Спосіб прогнозування ризику проведення повторних некректомій у хворих з пролежнями м’яких тканин

Реферат: Спосіб прогнозування ризику проведення повторних некректомій у хворих з пролежнями м'яких тканин, що включає виконання клініко-анамнестичних і лабораторних досліджень та аналіз отриманих даних. Під час некректомії обробляють пролежень 6 % розчином перекису водню та здійснюють фотофіксацію пролежня, встановлюють наявність загальних інфекційних ускладнень, наявність пролежнів, наявність більше двох хронічних захворювань внутрішніх органів, соматичних ускладнень, анамнестичну соматичну бальну оцінку, здійснюють класифікаційну бальну оцінку пролежнів та за сумою балів визначають імовірність К прогресування некрозу та інфекції в області пролежневого дефекту шкіри за формулою: UA 114267 U (12) UA 114267 U UA 114267 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до галузі медицини, а саме хірургічних хвороб та гнійної хірургії; може бути використана для оптимізації комплексного лікування пролежнів м'яких тканин з вираженим перифокальним запаленням та гнійними ускладненнями в контексті прогнозування ризику проведення повторних некректомій. Як відомо, головними причинами пролежневих трофічних виразок є ішемія та нейротрофічні зміни тканин, спричинені їх хронічною тривалою компресією, постійним патологічним зволоженням та зсувом тканин, що детермінує виникнення локальної ішемії [Билич В.П. Пролежни и бурситы у больных с поражением спинного мозга (клинико-морфологические особенности и хирургическое лечение): автореф. дисс. канд. мед. н. - Караганда, 1971. 30 с], нерідко у людей похилого віку на фоні атрофії підшкірної жирової клітковини та патології обміну речовин тощо [Cullen Gill. F. Moore Z. An exploration of fourth year under graduate nurses knowledge of andattitude towards pressure ulcer prevention.// J Wound Care. - 2013. № 22(11). P. 618 619.]. Незважаючи на проведення профілактичних заходів декомпресії проблемних ділянок, періодичної зміни просторового положення тіла в поєднанні з обробкою зони пролежня і проведенням медикаментозної терапії, частота виникнення колікваційних некрозів та гнійних ускладнень залишається високою та становить 20-63 % [Alderden J. Risk profile characteristics associated with outcomes of hospital-acquired pressure ulcers: a retrospective review/ J. Alderden, J.D. Whitney, S.M. Taylor et al.// Critical Care Nurse. - 2011. Vol. 31. № 4. P. 30-43]. Дані ускладнення вимагають комплексного підходу до хірургічного лікування та нерідко повторних некр- та секвестрнекректомій. Некректомія передбачає повноцінне видалення некрозів, чим зменшує кількість бактерій та інтенсивність їх росту, відповідно зменшує перифокальний запальний процес. Ятрогенно під час некректомії також видаляються клітини у стані некро- та парабіозу. Для ефективного лікування даної категорії хворих найдоцільнішим є поєднане лікування загальної антибіотикотерапії та місцевого застосування антисептиків. Місцева терапія детермінує створення у рані відповідного, оптимального щодо репаративних процесів та загоєння середовища, догляд та стимуляцію крайової епітелізації. Сучасну міжнародну класифікацію пролежнів було представлено у спільних настановах щодо профілактики та лікування пролежнів Європейської експертної комісії з пролежнів [Mc Innes Е. Support surfaces for pressure ulcer prevention/ E. Mc Innes, A. Jammali-Blasi, S.E. Bell-Syer [et al.]// Cochrane Database Syst Rev. - 2011. - Vol. 34, № 4. - D001735]. Стадії пролежнів визначаються, виходячи з уявлення, що прогресування відбувається в напрямку від стадії І до стадії III або IV, хоча на практиці так буває не завжди [Макагонов І.О. Особливості хірургічного лікування ускладнених пролежнів у відділенні паліативної допомоги/ I.O. Макагонов, А.Р. Вергун, І.В. Ометюх [та ін.]// Здоров'я людини у сучасному світі: питання медичної науки та практики: матеріали міжнародної науково-практичної конференції (м. Одеса, 20-21 травня 2016 року). - Одеса: ГО "Південна фундація медицини". 2016. С. 38-41]. При першій стадії пролежня цілісність шкіри не порушена, але на ній є обмежена юна стійкого почервоніння (еритеми), поява такої інфільтрації зазвичай вказує на високий ризик прогресування пролежнів. Друга стадія характеризується частковою втратою товщі шкіри, виглядає як плоска відкрита виразка, що покрита кіркою або виглядає як рана з вологим або сухим дном без ознак ураження більш глибоких тканин. Також може мати вигляд міхура, заповненого серозною або серознокров'янистою рідиною. Для третьої стадії пролежнів характерна повна втрата товщі шкіри ураження всієї шкіри (дерми та підшкірної жирової тканини). Для четвертої стадії характерна некротизація та абсцедування, можуть виникати гнійні затьоки та/або некротичні маси, але вони не дають можливості побачити і верифікувати глибину ушкодження. Можливе поширення процесу на прилеглі сполучнотканинні структури в т. ч. розвиток остеомієліту. Складність патогенезу та конфігурації гнійних вогнищ, наявність локального порушення мікроциркуляції детермінують актуальність прогнозування ризику необхідності проведення повторних хірургічних санацій (некректомій) та пошук нових, вдосконалених алгоритмів лікування та прогнозування ризику гнійних ускладнень пролежнів. Найближчим аналогом корисної моделі є спосіб прогнозування післяопераційних ускладнень, зокрема пролежнів, в постраждалих з переломами стегна в вертлюжній ділянці [Патент України № 69489. МПК G01N 33/48, А61В 10/00; опубл. 25.04.2012 р., Бюл. № 8]. Спосіб-прототип передбачає виконання клініко-анамнестичних і лабораторних досліджень та аналіз отриманих даних, додатково враховують вік потерпілого, його стать, давнину травми, наявність загальних інфекційних ускладнень, показники загального аналізу сечі, наявність пролежнів, наявність більш двох хронічних захворювань внутрішніх органів, після чого за математичними розрахунками прогнозують імовірність розвитку соматичних ускладнень, інфекції області хірургічного втручання та консолідації перелому. 1 UA 114267 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Недоліками цього відомого способу є неврахування нато- та морфогенезу, морфології пролежнів, необхідність застосування складних математичних розрахунків; неадекватність прогнозувального значення окремих лабораторних показників у геронтологічних хворих, які не завжди можливо та доцільно застосовувати в умовах відділення паліативної допомоги при пролежнях м'яких тканин. В основу корисної моделі поставлено задачу вдосконалити лікування пролежнів м'яких тканин з вираженим перифокальним запаленням та гнійними ускладненнями шляхом спрощення прогнозування ризику проведення повторних некректомій у хворих з пролежнями м'яких тканин на основі модифікації морфологічної (макроскопічної) класифікації та фотофіксації. Поставлене задача вирішується тим, що у способі прогнозування ризику проведення повторних некректомій у хворих з пролежнями м'яких тканин, що включає виконання клінікоанамнестичних і лабораторних досліджень та аналіз отриманих даних, згідно з корисною моделлю, обробляють пролежень 6 % розчином перекису водню та здійснюють фотофіксацію пролежня, встановлюють наявність загальних інфекційних ускладнень, наявність пролежнів, наявність більше двох хронічних захворювань внутрішніх органів, соматичних ускладнень, анамнестичну соматичну бальну оцінку, здійснюють класифікаційну бальну оцінку пролежнів та за сумою балів визначають імовірність К прогресування некрозу та інфекції в області пролежневого дефекту шкіри за формулою: К=А+М, де А - коефіцієнт ризику, встановлений шляхом сумації анамнестичних соматичних балів А, М – бал, встановлений на основі авторської модифікації морфологічної класифікації пролежнів, - та прогнозують ризик проведення повторних некректомій: при К, рівному 1-5 балів, низький ризик, при К, рівному 5,5-9 балів, середній; при К, рівному 9.5-11 балів, високий та понад 11 балів дуже високий ризик повторних некректомій. Згідно з корисною моделлю, здійснюють до-, інтра- та післяопераційні та інтраперев′язувальні серійні фотофіксації цифровою камерою ділянки пролежня з подальшою візуальною оцінкою динаміки локальних змін та встановленням балу М на основі авторської модифікації морфологічної класифікації пролежнів. Згідно з корисною моделлю, сумарний бал анамнестичних соматичних балів включає суму балів: наявність загальних інфекційних ускладнень - 3 бали, наявність більше двох хронічних захворювань внутрішніх органів 2 бали, наявність соматичних ускладнень (інфаркт міокарда, інсульт) у анамнезі 3 бали. Спільними рисами корисної моделі та найближчого аналога є врахування факторів ризику наявності загальних інфекційних ускладнень, наявності більш двох хронічних захворювань внутрішніх органів, соматичних ускладнень. Ознаками, що відрізняють запропоновану корисну модель від прототипу, є відсутність застосування складних математичних розрахунків, прогнозування ризику проведення повторних некректомій у хворих з пролежнями м'яких тканин здійснюється простою сумацією (ІА) анамнестичних соматичних балів ("А") та бала, встановленого на основі авторської модифікації морфологічної класифікації пролежнів ("М"), адаптованої для алгоритмів комплексної профілактики та лікування в умовах відділення паліативної допомоги. Причинно-наслідковий зв'язок між сукупністю ознак запропонованої корисної моделі та досягнутим результатом детермінується, насамперед, особливістю коефіцієнтного врахування фонової та супутньої патології та локальних змін пролежня з його оцінкою фотофіксацією та відсотковим прогнозувальним бальним співвідношенням компонентів формули - даних анамнезу, об'єктивних даних та локальних змін, а також особливістю авторської модифікації морфологічної класифікації пролежнів м'яких тканин. Пропонований спосіб пояснюється клінічними випадками: на Фіг. 1 - пролежень IV а стадії розкриття флегмон сідниць з множинними гнійними затьоками (інтраопераційна фотографія) у хворої P., 82 років, після перенесеного закритого неконсолідованого перелому шийки лівої стегнової кістки; комунальна 4 МКЛ м. Львова. 29 березня 2016 p.; на Фіг. 2 - пролежень IV b стадії - поширення процесу на прилеглі (сусідні) сполучнотканинні структури з формуванням узурування кістки, періоститу та остеомієліту; стан після некректомії колікваційного некрозу та розкриття флегмони; підготовка до планової повторної секвестрнекректомії (інтраперев'язувальна фотографія) у хворого М., 88 років, після перенесеного інсульту; коморбідна патологія ішемічна хвороба серця, стан після перенесених інтрамуральних інфарктів міокарда (1995 р. та 2010 p.); комунальна 4 МКЛ м. Львова. 2 червня 2016 р. Спосіб прогнозування ризику проведення повторних некректомій у хворих з пролежнями м'яких тканин здійснюють таким чином. Після збору анамнезу та оцінки даних об'єктивного обстеження та лабораторних показників встановлюють сумарний бал анамнестичних 2 UA 114267 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 соматичних балів ("А"), що включає суму балів за наявність загальних інфекційних ускладнень (3 бали), наявність більше двох хронічних захворювань внутрішніх органів (2 бали), соматичних ускладнень (інфаркт міокарда, інсульт) у анамнезі (3 бали). Під час первинної некректомії здійснюють до-, інтра та післяопераційну (інтраперевязочну) фотофіксацію цифровою камерою ділянки пролежня з подальшим збільшенням та візуальною оцінкою динаміки локальних змін. Збільшення розміру фотографії дозволяє покращити візуалізацію окремих макроскопічних змін ділянки пролежня для адекватного визначення бала М на основі авторської модифікації морфологічної класифікації пролежнів та динаміки перебігу процесу. Для встановлення коефіцієнта ризику шляхом сумації анамнестичних соматичних балів А та бала, встановленого на основі авторської модифікації морфологічної класифікації пролежнів М, пропонуємо кожну стадію пролежнів розділити на 2 варіанти - "а" та "b", який переважно є проміжним щодо поширення процесу у наступну стадію, що може мати місце при подальшій дії фонового та (або) екзогенного фактора. Визначають показник морфологічного бала М. Для визначення бала, встановленого на основі авторської модифікації морфологічної класифікації пролежнів М, класифікують: стадію І поверхневе (епідермальне) пошкодження на Іа - стійка гіперемія обмеженої ділянки шкіри (еритеми), яка найчастіше знаходиться над виступаючою кісткою (1 бал) та Іb - поверхнева десквамація епідермісу з утворенням міхурців, наповнених серозно-геморагічним вмістом, мацерацією, локальними вогнищами десквамації епідермісу (1,5 бала), стадію II втрата товщі шкіри з формуванням пролежневої виразки класифікують на IIа дно виразки з ознаками гранулювання і (або) кіркування (2 бали) та IIb - дно виразки з вираженими фібринозними нашаруваннями (2,5 бали), стадію III повна втрата товщі шкіри з формуванням некрозу м'яких тканин; в рані можна побачити некротизовану підшкірну жирову клітковину, некротичний детрит, але не видно і не відчуваються (при зондуванні чи пальцьовій ревізії) на дотик кістки, сухожилля чи м'язи класифікують на IIIa - формування обмеженого коагуляційного (сухого) некрозу (3 бали) та IIIb формування обмеженого колікваційного (вологого) некрозу без вираженого абсцедування (3,5 бали), стадію IV глибоке ураження тканин (візуально диференціюються елементи некротизованої клітковини та (або) м'язи та (або) сполучнотканинні структури) з нагноєнням, абсцедуванням; часто бувають "кармани" й "тунелі" заповнені гноєм, некрозами та некротичним детритом; ураження тканин глибоке, можна побачити (або відчути на дотик при зондуванні чи пальцьовій ревізії) м'язи та (або) сухожилля й кістки; характерна наявність фокальних "конгломератних" некрозів, обабіч або з-під яких виділяється гній класифікують на IVа формування абсцесу (флегмони) дна або (та) стінок пролежня без (або з формуванням) гнійних затьоків (4 бали) та IVb поширення процесу на прилеглі (сусідні) сполучнотканинні структури з формуванням узурувань, перихондриту, періоститу, остеомієліту тощо (5 балів). За сумою балів визначають імовірність прогресування некрозу та інфекції в області пролежневого дефекту шкіри, за формулою К=А+М здійснюють встановлення коефіцієнта ризику шляхом сумації анамнестичних соматичних балів А та бала, встановленого на основі авторської модифікації морфологічної класифікації пролежнів М. Відсутність додаткових анамнестичних соматичних балів (одна виражена фонова патологія) навіть при максимальних морфологічних змінах сумарно дає 5 балів, що є мінімальним ризиком повторних некректомій пролежень можна адекватно санувати одномоментно, процес не прогресує за умов адекватного догляду та застосування декомпресійних заходів. Мінімальний "А" згідно з даними анамнезу та оцінки даних об'єктивного обстеження та лабораторних показників може становити 2 бали, що при наявності пролежня Іа стадії (1 бал) становить 3 бали, що свідчить про низький ризик; проте при III стадії та вищій - 5-7 балів - середній ризик. Максимальний сумарний A згідно з даними анамнезу та оцінки даних об'єктивного обстеження та лабораторних показників може становити 8 балів, що навіть при наявності пролежня Іа стадії (1 бал) становить 9 балів, що свідчить про середній ризик прогресування пролежня та можливості виникнення ускладнень - необхідності проведення некректомій (повторних) під час лікування в умовах паліативного відділення, незважаючи на адекватний догляд та застосування декомпресійних заходів (розрахунок проводиться з урахуванням приблизного середнього терміну перебування в паліативному відділенні 1 місяць). Після визначення бального коефіцієнта ризику за формулою К=А+М встановлюють ризик прогресування пролежня щодо проведення повторних некректомій у хворих з пролежнями м'яких тканин при показниках: К=1-5 балів, як низький; К=5,5-9 балів, - як середній; К=9,5-11 балів, - як високий та понад 11 балів - як дуже високий, що враховується при призначенні комплексного лікування та оптимізації догляду за малорухомим пацієнтом в умовах спеціалізованого відділення або відділення паліативної допомоги. Результати апробації способу можна оцінити позитивно, враховуючи добру ефективність комплексного лікування. Загальну вибірку ретро- та проспективного аналізу становили 3 UA 114267 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 результати комплексного лікування 112 пацієнтів, віком 40-93 років: 74 чоловіків та 48 жінок, які лікувалися стаціонарно у відділенні паліативної допомоги комунальної 4 міської клінічної лікарні (4 МКЛ) м. Львова; перебіг захворювання у яких характеризувався формуванням пролежнів м'яких тканин. Проведено проспективний аналіз 35 клінічних спостережень (основна група) та ретроспективно проаналізовано медичні карти інших 77 стаціонарних хворих (групи контролю) з неускладненими та ускладненими пролежнями м'яких тканин, комплексно пролікованих консервативно та хірургічно. В структурі фонової патології переважали серцево-судинні захворювання (ішемічна хвороба серця, атеросклероз, порушення серцевого ритму, гіпертонічна хвороба) - 44 (39,29 %) випадки, неврологічна патологія (стан після порушення мозкового кровообігу, демієлінізуючі захворювання, неврити, нейропатії) - у 42 пацієнтів (37,5 %), ожиріння у 14 (12,5 %) випадків, хронічне обструктивне захворювання легень у 8 (7,14 %) хворих, хронічні захворювання печінки та нирок 5 (4,46 %), холелітіаз у 3 (2,68 %). цукровий діабет II типу у 3 (2,68 %) інших випадків, та інші захворювання (хвороба Крона, туберкульоз, рак) - у 7 (6,25 %) хворих. Відсутність грануляцій, ексудація з рани, почервоніння шкіри у ділянці рани, наявність нежиттєздатних локусів і неприємного запаху свідчили про критичну патогенну колонізацію рани і, ВОДНочас, про необхідність призначення поєднаного лікування загальної антибіотикотерапії та місцевого застосування антисептиків та антибіотиків. У всіх випадках наявності некрозів та нагноєння було проведено адекватну хірургічну санацію. Низький коефіцієнт ризику необхідності повторних некректомій при показниках: К=1-5 балів встановлено у 21 хворих (18,75 %); середній – К=5,5-9 балів, - у 64 (57,14 %); високий - К=9,5-11 балів, - констатовано у 15 (13,39 %) та дуже високий - понад 11 балів у 12 пацієнтів (10,72 % вибірки). Повторні вимушені некректомії здійснено у 58 хворих: у 7 хворих з низьким (при госпіталізації ризиком, у 30 - з середнім, у 10 - з високим та у 11 хворих - з дуже високим ризиком, причому в останніх кількість повторних некректомій становили 2-5. що статистично підтверджує ефективність формули К=А+М у клінічній практиці. Стверджено, що при переході пролежнів І та II стадії у III та IV стадії, що спостерігається, згідно з нашими дослідженнями, у третини хворих в некротичній та некротично-запальній стадії формується колікваційний некроз та нагноєння, гнійні затьоки, які заживають дуже довго при відсутності адекватної реалізації ефективних стратегій догляду та лікування пролежнів з колікваційним некрозом та гнійними затьоками (Фіг. 1); з ураженням прилеглих сполучнотканинних структур (перихондритом, узуруванням кісткових структур, остеомієлітом (Фіг. 2) тощо. Проведено корекцію коморбідної патології, системну антибіотикотерапію та санацію ділянки пролежня антисептиками. Проведено декомпресію ділянки пролежня застосуванням стандартних спеціальних засобів для догляду - декомпресійних ортопедичних матраців та кругів. Прецизійно хірургічно вилучено ділянку колікваційного (вологого) некрозу шляхом його висічення en block в межах здорових тканин з видаленням гною і некротичного детриту. Під візуальним та тактильним контролем поетапно інтраопераційно діагностовано, розкрито та сановано гнійні затьоки [Fife C.E., Carter M.J., Walker D., Thomson В. Wound care outcomes and associated costamong patients treated in US outpatient wound centers: data from the US Wound Regstry.// WOUNDS. - 2012. - № 24(1). - P. 10-17] з прецизійною поетапною некр-, а у 5 осіб секвестрнекректомією, утворену порожнину промито розчином перекису водню та водним розчином антисептика полівінілпіролідонйоду, чим також досягнуто повноцінну евакуацію гною та залишків некротичного детриту. Догляд та комплексне лікування проведено згідно із сучасними стратегіями лікування гнійних ран TIME і DOMINATE [Вергун А.Р. Аспекти лікування пролежнів у відділенні паліативної допомоги: авторські погляди/ А.Р. Вергун. Я.Б.Чуловський, І.В.Ометюх [та ін.]// Здоров'я людини у сучасному світі: питання медичної науки та практики: матеріали міжнародної науково-практичної конференції (м. Одеса, 20-21 травня 2016 року). Одеса: ГО "Південна фундація медицини", 2016. - С 47-52]. Запропонована нами клінічна класифікація пролежнів та як результат апробації, - спосіб прогнозування ризику проведення повторних некректомій у хворих з пролежнями м'яких тканин базуються на чітких критеріях, відрізняються простотою та доступністю застосування, урахуванням пато- та морфогенезу. Відсутність необхідності складних діагностичних заходів щодо реалізації корисної моделі, адаптованість і оптимізація до сучасних стратегій лікування становить комплекс критеріїв ефективності та економічної доцільності, що на нашу думку, детермінує можливість впровадження в клінічну практику відділень паліативної допомоги, інших стаціонарних та амбулаторних закладів охорони здоров'я. 4 UA 114267 U ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 5 10 15 20 1. Спосіб прогнозування ризику проведення повторних некректомій у хворих з пролежнями м'яких тканин, що включає виконання клініко-анамнестичних і лабораторних досліджень та аналіз отриманих даних, який відрізняється тим, що під час некректомії обробляють пролежень 6 % розчином перекису водню та здійснюють фотофіксацію пролежня, встановлюють наявність загальних інфекційних ускладнень, наявність пролежнів, наявність більше двох хронічних захворювань внутрішніх органів, соматичних ускладнень, анамнестичну соматичну бальну оцінку, здійснюють класифікаційну бальну оцінку пролежнів та за сумою балів визначають імовірність К прогресування некрозу та інфекції в області пролежневого дефекту шкіри за формулою: К=A+М, де А коефіцієнт ризику, встановлений шляхом сумації анамнестичних соматичних балів A, М бал, встановлений на основі авторської модифікації морфологічної класифікації пролежнів, - та прогнозують ризик проведення повторних некректомій: при К, рівному 1-5 балів, низький ризик, при К, рівному 5,5-9 балів, середній, при К, рівному 9,5-11 балів, високий та понад 11 балів дуже високий ризик повторних некректомій. 2. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що здійснюють до-, інтра- та післяопераційні та інтраперев′язувальні серійні фотофіксації цифровою камерою ділянки пролежня з подальшою візуальною оцінкою динаміки локальних змін та встановленням бала М на основі авторської модифікації морфологічної класифікації пролежнів. 3. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що сумарний бал анамнестичних соматичних балів включає суму балів: наявність загальних інфекційних ускладнень - 3 бали, наявність більше двох хронічних захворювань внутрішніх органів - 2 бали, наявність соматичних ускладнень (інфаркт міокарда, інсульт) у анамнезі - 3 бали. 5 UA 114267 U Комп’ютерна версткаЛ. Ціхановська Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 6