Спосіб оперативного лікування розгинальних контрактур колінного суглоба

Реферат: UA 115828 C2 (12) UA 115828 C2 Винахід належить до медицини, зокрема до ортопедії, травматології, і може використовуватись для хірургічного лікування розгинальних контрактур колінного суглоба, проводять оперативне лікування розгинальних контрактур колінного суглоба, при якому здійснюють розтин шкіри та підшкірної клітковини, після чого парапателярно виконують артротомію та відсікають сухожилки внутрішнього та зовнішнього широких м′язів стегна від надколінника, видаляють проміжний м’яз та усувають перешкоди згинання, згинають колінний суглоб, досягаючи зміщення відсічених сухожилків широких м′язів стегна проксимально, з’єднують відсічені сухожилки широких м′язів стегна з сухожилком прямого м′яза стегна, зшивають розсічені під час операції тканини, де з′єднання відсічених сухожилків широких м′язів стегна з сухожилком прямого м′яза стегна здійснюють по бокових поверхнях, у фронтальній площині в товщі сухожилка виконують прорізи, довжина яких відповідає ширині відсічених сухожилків широких м′язів стегна, за допомогою адаптаційних швів кінці сухожилків широких м′язів стегна заводять в прорізи в сухожилку прямого м′яза стегна та попередньо фіксують ними, після чого сухожилки з′єднують між собою за допомогою безперервно вузлового шва. UA 115828 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Винахід належить до медицини зокрема до ортопедії, травматології, і може використовуватись для хірургічного лікування розгинальних контрактур колінного суглоба. Анатомічна будова колінного суглоба складна, це багатокомпонентний орган, який зазнає значних фізичних навантажень, які визначають різноманіття патологічних станів цього суглоба (травм і захворювань). Пошкодження колінного суглоба як причина виходу на інвалідність є соціально-економічною проблемою. За даними спеціальної літератури у 24 % випадків у постраждалих з травмами в області колінного суглоба розвивається виражена і стійка обмежена рухливість, що надає проблемі важливу медичну, соціальну та економічну значимість. Контрактури колінного суглоба є одним з найбільш частих ускладнень травм опорно-рухової системи, що призводять до порушення функцій кінцівки і втрати працездатності потерпілих. Патоморфологічною основою формування таких контрактур є рубцеве переродження і зрощення між собою м'якотканинних утворень та кісткою, що призводить до втрати ковзаючих властивостей чотириголового м'яза стегна. Існує ряд традиційних методик оперативного лікування контрактур колінного суглоба. Відомий спосіб корекції розгинальних контрактур колінного суглоба по Пайру [1], згідно з яким виконують дугоподібний поздовжньо проведений розріз по латеральній стороні прямого м'яза стегна на відстані 10 мм від надколінника і по зовнішній стороні його зв'язки, що закінчується на рівні горбистості великогомілкової кістки. Шкіру і підшкірну клітковину від'єднують над фасцією, яка не повинна бути пошкоджена. Краї шкірного розрізу розтягують до вільного оголення розгинального апарата колінного суглоба. Фасцію коліна поздовжньо розрізають по обох краях сухожилок прямого м'яза. Розрізи ці проводять на 5 мм відступивши від країв надколінка. До нижнього полюса чашечки обидві широкі м'язи гостро відокремлюють від сухожилка прямого м'яза в напрямку розрізу. Потім фронтально подовжують сухожилок прямого м'яза Z-подібно на довжині 100 мм. Дистальний кінець сухожилка з прикріпленим до нього надколінником зміщують каудально, при цьому усувають зрощення по задній поверхні чашечки. Потім колінний суглоб повільно згинають і поступово ножем розділяють зрощення між суглобовими кінцями при ретельному щадінні суглобового хряща. У міру можливості оберігають бічні і хрестоподібні зв'язки. Якщо вони укладені в щільну рубцеву тканину, то здійснюють їх резекцію. Звільнення суглобових поверхонь триває до доведення згинання колінного суглоба під гострим кутом. Якщо відбувається відшарування хряща, останній укладають на колишнє місце і фіксують кістковими штифтиками. При руйнуванні хрящової поверхні надколінка осцилятивною пилкою видаляють задню половину надколінника, а на кісткову поверхню 0 накладають клапоть, утворений з фасції. Потім коліно згинають під кутом 130 і зшивають листоподібні кінці сухожилля прямого м'яза одиничними вузловими швами. Обидва широкі м'язи фіксуються тільки одним або двома швами до сухожилля в тому випадку, якщо суглоб в цьому шарі не може бути закритий. Операція закінчується накладанням шкірного шва. Недоліком операції Пайра є висока травматичність через необхідність широкого від'єднання шкірного клаптя по всій передній поверхні колінного суглоба з відсіканням сухожиль широких м'язів від сухожилля прямого м'яза без урахування їх фіброзного ураження, а також довжиною (100 мм) Z-подібної тенотомії сухожилля прямого м'яза, що призводить до додаткового рубцевого процесу в розгинальному комплексі колінного суглоба. Крім того, сухожилки широких м'язів практично не фіксуються, а подовжений сухожилок прямого м'яза не може надати змогу ранніх активних рухів в колінному суглобі. Відомий спосіб оперативного лікування розгинальних контрактур колінного суглоба [2, 3], згідно з яким здійснюють серединний розріз по передній поверхні колінного суглоба і нижній третині стегна, звільняють прямий м'яз і надколінник від зовнішнього і внутрішнього широких м'язів стегна, пересікають змінений рубцями проміжний широкий м'яз, з дистальних відділів зовнішнього та внутрішнього широких м'язів стегна викроюють сухожилково-м'язові язикоподібні клапті і фіксують їх до надколінника та сухожилка прямого м'яза із зміщенням у проксимальному напрямку за допомогою вузлових швів. Основним недоліком відомого способу є підвищена травматичність при мобілізації широких м'язів стегна, ненадійна та недостатня фіксація сухожилків широких м'язів з сухожилком прямого м'яза стегна, що не дозволяє включити їх в ранню активну розробку рухів. Найбільш близьким за своєю суттю є вибраний за прототип спосіб пластики чотириглавого м'яза за Томпсоном (Thompson's Quadriceps plasty) [4, 5] згідно з яким здійснюють розтин шкіри та підшкірної клітковини, після чого відсікають сухожилки медіального та латерального широких м′язів стегна від надколінника, видаляють проміжний м'яз та усувають перешкоди згинання, згинають колінний суглоб, досягаючи зміщення відсічених сухожилків широких м′язів стегна 1 UA 115828 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 проксимально, з'єднують вузловими швами відсічені сухожилки широких м′язів стегна з сухожилком прямого м′яза стегна, зшивають розсічені під час операції тканини. Недоліками відомого способу є ненадійне та з недостатнім контактом між собою з'єднання відсічених сухожилків широких м'язів стегна з сухожилком прямого м'яза, що не дозволяє включати в ранню активну роботу відсічені широкі м'язи стегна. В основу винаходу поставлена задача створення способу оперативного лікування розгинальних контрактур колінного суглоба, що дозволить більш ефективно та швидко відновити активну функцію м′язів-розгиначів гомілки та розпочати ранню активну розробку рухів у колінному суглобі. Поставлена задача вирішується тим, що спосіб оперативного лікування розгинальних контрактур колінного суглоба, що включає розтин шкіри та підшкірної клітковини, після чого парапателярно виконують артротомію та відсікають сухожилки внутрішнього та зовнішнього широких м′язів стегна від надколінника, видаляють проміжний м'яз та усувають перешкоди згинання, згинають колінний суглоб, досягаючи зміщення відсічених сухожилків широких м′язів стегна проксимально, з'єднують відсічені сухожилки широких м′язів стегна з сухожилком прямого м′яза стегна, зшивають розсічені під час операції тканини, причому згідно з винаходом, з′єднання відсічених сухожилків широких м′язів стегна з сухожилком прямого м′яза стегна здійснюють по бокових поверхнях, у фронтальній площині в товщі сухожилка виконують прорізи, довжина яких відповідає ширині відсічених сухожилків широких м′язів стегна, за допомогою адаптаційних швів кінці сухожилків широких м′язів стегна заводять в прорізи в сухожилку прямого м′яза стегна та попередньо фіксують ними, після чого сухожилки з′єднують між собою за допомогою безперервно вузлового шва. Завдяки тому, що більш щільно та на найбільшій площі контакту з′єднують переміщені сухожилки медіального та латерального широких м′язів стегна з сухожилком прямого м′яза стегна, швидше відбувається відновлення роботи м′язів і раніше можна здійснювати активну розробку рухів у колінному суглобі, швидше і надійніше відбувається зрощення сухожилків. Суть запропонованого винаходу пояснюється кресленнями, де на Фіг. 1 зображено 1 відсічений сухожилок зовнішнього широкого м′яза стегна; 2 - відсічений сухожилок внутрішнього широкого м′яза стегна; 3 - прорізи з боків сухожилка прямого м′яза стегна у фронтальній площині. На Фіг. 2 зображено сухожилки широких м′язів стегна за допомогою адаптуючих швів заведені в бокові прорізи в сухожилку прямого м′яза стегна, та попередньо фіксовані. На Фіг. 3 сухожилки широких м′язів стегна заведені та з′єднані з сухожилком прямого м′яза стегна за допомогою неперервно-вузлового шва. На Фіг. 4 - вигляд з′єднання сухожилків неперервновузловим швом на розтині в сагітальній площині (1 - сухожилок прямого м′яза стегна, 2 сухожилок широкого м′яза стегна, 3 - неперервно-вузловй шов. На Фіг. 5. - вигляд з′єднання сухожилків на розтині в горизонтальній площині, заведених в прорізи, жирним 1 та 2 - виділено збільшену площу контакту сухожилків між собою. Спосіб здійснюють таким чином. Здійснюють S-подібний розтин шкіри та підшкірної клітковини, починаючи медіально від наколінника та переходячи над наколінником на передньолатеральну поверхню стегна і продовжуючи до середньої третини стегна, після чого виконують парапателярно артротомію та відсікають сухожилки внутрішнього та зовнішнього широких м′язів стегна від надколінника, видаляють проміжний м'яз та усувають перешкоди згинання, згинають колінний суглоб до гострого кута, при цьому зміщуються відсічені сухожилки широких м′язів стегна проксимально. Потім колінний суглоб встановлюють в положенні згинання в ньому до 90°. Для з′днання сухожилків широких м′язів стегна із сухожилком прямого м′яза стегна при їх переміщені після усунення розгинальної контрактури колінного суглобу в сухожилку прямого м′яза стегна по бокових поверхнях у фронтальній площині виконують прорізи в товщі сухожилка, довжиною відповідно ширині сухожилків широких м′зів стегна, за допомогою адаптаційних швів кінці сухожилків широких м′язів стегна заводять в прорізи в сухожилку прямого м′яза стегна та попередньо фіксують ними, після чого сухожилки з′єднують між собою за допомогою безперервно-вузлового шва. У такий спосіб переміщені сухожилки з′єднуються між собою щільно та з більшою площею контакту ніж при простому з′єднанні "кінець в бік" вузловими швами. Інші, розсічені під час операції тканини, зшивають. Наводимо декілька клінічних прикладів застосування презентованого способу оперативного лікування розгинальних контрактур колінного суглоба. Приклад 1. Хворий Ч., 44 роки, госпіталізований в ортопедо-травматологічне відділення з діагнозом: стійка післятравматична розгинальна контрактура колінного суглоба після уламкового перелому діафізу лівої стегнової кістки та інтрамедулярного остеосинтезу; уламкового перелому верхньої 2 UA 115828 C2 5 10 15 20 25 третини лівої великогомілкової кістки та ЧКДО. До госпіталізації неодноразово проходив реабілітаційне лікування в умовах поліклініки та стаціонару протягом 6-ти місяців – без ефекту. Проведена операція по описаній методиці. Функція колінного суглоба відновлена, причому активні рухи в суглобі розпочав через 3 дні після операції. А при відомих способах активні рухи розпочинають лише через 2-3 тижні. Функція колінного суглоба відновлена через 1,5 місяця. Віддалений результат через 1 рік після операції. Скарг немає, функція колінного суглоба відновлена. Приклад 2. Хвора Д., 37 років, госпіталізована в ортопедо-травматологічне відділення з діагнозом: стійка післятравматична розгинальна контрактура колінного суглоба після перелому діафізу стегнової кістки, надколінника та верхньої третини великогомілкової кістки. До госпіталізації у відділення оперована - інтрамедулярний остеосинтез стегнової кістки, МОС надколінника та ЧКДО гомілки. Під час реабілітації та відновлення рухів в колінному суглобі наступила рефрактура стегнової кістки та інтрамедулярного стержня. Після видалення металевих уламків перелом стегна лікували за допомогою ЧКДО. Під час та після зрощення перелому і видалення металоконструкцій протягом 6 місяців проходила реабілітаційне відновне лікування амбулаторно та в стаціонарі - без ефекту. В відділенні виконано операцію по описаній методиці. Активне розгинання в колінному суглобі розпочала на 3 день після операції. Через 2 місяці функція відновилась: розгинання 180°, згинання - 80°.Оглянута через 1.5 року. Об'єм рухів в колінному суглобі попередній, скарг немає. Запропонований спосіб дозволяє надійно з'єднати сухожилки відсічених медіального та латерального широких м'язів стегна з сухожилком прямого м'яза стегна, та без остраху розпочати максимально раннє відновлення активного розгинання в колінному суглобі. Крім цього, функція чотириголового м'яза збільшується за рахунок надійного з'єднання сухожилків. Все це сприятливо впливає на післяопераційне ведення хворих та дозволяє з перших днів включати м'язи в роботу, проводити заняття ЛФК і тим самим запобігти утворенню спайок та рубцювання. Запропонована оперативна методика дозволяє відновити функцію колінного суглоба при контрактурі, максимально рано відновити функцію м'язів – розгиначів гомілки, що дозволяє пацієнту якнайкраще відновити свою професійну придатність. 30 35 40 Джерела інформації: 1. Теноліз і пластика сухожилля чотириголового м'яза для збільшення кута згинання в колінному суглобі / Оперативна хірургія під загальною редакцією проф. І. Літтманн / Будапешт, вид-во Академії Наук Угорщини. - 1982. C. 924-925, 935-936. 2. Авт. свід. SU 635974 A1; МПК 5 A61B 17/00; Способ оперативного лечения разгибательных контрактур коленного сустава / А.Н.Шимбарецкий. – Заявка № 2496190; заявл. 13.06.1977; опубл. 05.12.1978; бюл. № 45. 3. Шимбарецкий А.Н. Оперативное лечение посттравматических разгибательных контрактур коленного сустава // Ортопедия травматология и протезирование. – 1986, № 3. - С.79-81. 4. Thompson T.C. Quadricepsplasty to improve knee function // J Bone Joint Surg Am. – 1944, Apr; 26 (2). – Р. 366-379. 1. Shivaprasad M.S., Yashavantha K.C., Ravikumar T.V. Surgical Management of Quadriceps Contracture // Іnternational Journal of Science and Research (IJSR). - Volume 4, Issue 11, November 2015. - Р.1919-1922. 45 ФОРМУЛА ВИНАХОДУ 50 55 60 Спосіб оперативного лікування розгинальних контрактур колінного суглоба, при якому здійснюють розтин шкіри та підшкірної клітковини, після чого парапателярно виконують артротомію та відсікають сухожилки внутрішнього та зовнішнього широких м′язів стегна від надколінника, видаляють проміжний м’яз та усувають перешкоди згинання, згинають колінний суглоб, досягаючи зміщення відсічених сухожилків широких м′язів стегна проксимально, з’єднують відсічені сухожилки широких м′язів стегна з сухожилком прямого м′яза стегна, зшивають розсічені під час операції тканини, який відрізняється тим, що з′єднання відсічених сухожилків широких м′язів стегна з сухожилком прямого м′яза стегна здійснюють по бокових поверхнях, у фронтальній площині в товщі сухожилка виконують прорізи, довжина яких відповідає ширині відсічених сухожилків широких м′язів стегна, за допомогою адаптаційних швів кінці сухожилків широких м′язів стегна заводять в прорізи в сухожилку прямого м′яза стегна та попередньо фіксують ними, після чого сухожилки з′єднують між собою за допомогою безперервно вузлового шва. 3 UA 115828 C2 4 UA 115828 C2 5 UA 115828 C2 Комп’ютерна верстка М. Мацело Міністерство економічного розвитку і торгівлі України, вул. М. Грушевського, 12/2, м. Київ, 01008, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 6