Спосіб гастрокардіопексії

Л61 В17/00 СПОСОБ ГАСТРОКАРДИОПЕКСИИ Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гастроэнтерологии, и может быть использовано при лечении больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы путем га строкар диопексии. Грыжи пищеводного отверстия даафрагмы (ПОД) распространены довольно широко. Они обнаруживаются у 2-16' страдающих желудочно-кишечными растройствами, и у '6-15% больных, подвергшихся рентгенологическому обследованию по поводу заболеваний пищеварительного тракта (1,2). Проблема хирургического лечения грыж ПОД не может считаться решенной в силу того, что рецидивы заболевания составляют 37-18% (ЗД). Одной из основных причин рецидивов является неэффективная фиксация кардии ниже диафрагмы. Поэтому в хирургическом лечении грыж ПОД важное место отводится гастрокардиопсксии (5,6). Гастрокардаопексия заключается в фиксации желудка и пищевода к различным образованиям поддпафрагмального пространства и восстановлении клапанной функции кардии. Описано ряд способов передней тастрокардиопексии. Boerema (1953) предложил фиксировать малую кривизну желудка как можи же к передней брюшной стенке, восстанавливая затем угол Гиса, Nissen (1959) подшивал не только малую кривизну, но и дно желудка. Однако, эти методики имеют один недостаток: развитию рецидива грыж ПОД способствует тот факт, что фиксация желудка в данном случае производится к передней брюшной сте нкє, при прогрессировании патологического процесса задние фиксирующие желудок связки теряют эластичность и раотживаются. Именно это способствует в последующем выхождению желудка в грудную полость. В связи с этим в настоящее время используется задняя гастрокардиопекешг по НШ (I987)(7t85- Суть операции заключается в следующем. Осуществляют верхнесрединную лапаротомшо. Мобилизуют левую долю печени и рассекают левую половину малого сальника, гапцеводно-диафрагмальяую связку. Пищевод низводят в брюшную полость. Выделяют пищеводное отверстие диафрагмы, предаортальную фасцию и дугообразную евтзку. желудок поворачивают кпереди. Накладывают Z-образные швы, захватывающие оба листка малого сальника, пищеводао-диафрагмальную связку, серозно-мышеппый слой желудка и затем предаортальную фасцию. Еїакладьшают и завязывают Z-образные швы на ножки диафрагмы. После завязывания этих швов накладывают два узловых шва между дном желудка и пищеводом для воссоздания угла Гиса. Ота методика является единственной из известных гастрокардиопексий, в которой желудок фиксируется с учетом его анатомического связочного аппарата. Этот способ и принят в качестве прототипа. Однако, данная методика имеет ряд недостатков. Рецидивы грыж ПОД связаны с использованием в пластике слабо развитой предаортальной фасции. В данном случае возможно повреждение грудного лимфатического протока, а также сужение входа в желудок. Не решает проблему и захватывание в шов части правой ножки диафрагмы, так как задняя стенка сшиваемого участка отграничеиа мышечной тканью, а именно эта ткань является тем ела з бым местом, где возникают рецидивы грыж ПОД. В основе заявленного изобретения лежит задача создания нормальных синтогшческих взаимоотношений между желудком и органами брюшной полости за счет восстановления функции растянутой желудочно-поджелудочной связки (ЖПС), которая относится к глубоким связкам желудка. Достигаемый технический результат заключается в снижении количества рецидивов грыж ПОД. Поставленная задача достигается тем, что в известном способе гастрокардцопексии, включающем мобилизацию левой доли печени, рассечение левой половины малого сальника, пищеводнодиафрагмальной связки, низведение пищевода в брюпшую по лость, выделение пищеводного отверстия диафрагмы, предаорталыгай фасции и дугообразной связки, согласно изобретению, дополнительно выделяют желудочно-поджслудочную связку, отсекают ос у желудка и подшивают к области кардаалыгаго отдела последнего. Отличительный признак заявленного изобретения - ш л вание в виде основной фиксирующей структуры ЖПС , идущей от париетальной брюшины с переднего края поджелудочной же лезы до задней стенки тела желудка. В этом прог новый подход к решению проблемы гастрокардиопексии в хи рургическом лечении гр; \я по литературным данпъ' * ЖПС ранее никогда не использовалась для этой цели. Заявлен ный способ позволяет иг гровать желудок в брюшной полости с помощью естественного анатомического образования (собственного связочного ап;.,-!.- . клунка), ігри зт^ пода ются нормальные синтогогческие взаимоотношения между орта 4 нами брюшной полости. В то время как в прототипе использова ние с целью пексии слабо развитой предаортальной фасщіи чревато прорезыванием швов и развитием рецидива заболева ния. Машптуляции на данном анатомическом образовании также чреваты ранением грудного протока, а также сужением входа в. желудок. По литературным данным при использовании задней гастропексии по Хпллу, даже в комплексе с другими оператртными пособиями, рецидив грыж ПОД выявляется в 5-18% слу чаев (3), De Meester T.R et аЦ1974) укгл.........->т, что среда наи более распространенных оперативных вмешательств при гры жах ПОД операция Хилла является наименее эффект Сущность изобретения поясняг ........... -шками, на ко;,.г „... представлено: Фиг.1 Этап выделения гопцевода. Фиг.2 Этап отсечения желудочно-поджелудочной связки у желудка. Фиг.З. Фиксация желудочно-поджелудочной связки к кардаальному отделу желудка. Фиг.4. Накладывали' го ряда швов. Способ осуществляется следующим образом. Осуществляют верхпесредииную лапаротомию, производят ревизию органов брюшной полости. Мобилизуют левую долю печени , рассекают левую половину малого сальника, ШШІ,ЄБОДНО-диафрагма лъную связку. Низводят пищевод и желудок в брюшную полость. Выделяют пищеводное отверстие диафрагмы, преаортальную фасцию и дугообразную связку. Рассекают желудочно-ободочную связку, желудок отводят вверх, обнажая его заднюю стенку. Выделяют ЯШС, после чего последнюю отсекают у желудка. 5 Еіакладьгвают первый ряд пгвовт подшивая ЖПС к кардиальвому отделу желудка.Заканчивают пексию на, ряда швов, укрывая дссеро J , брюшины. Операцию при ш , .г.ашієм в t часток париетальной -ти дополняют сужением ПОД, восстановлением угла Гиса и фундопликапией " ливают целостность жег. " " брюшную полость перчаток через контрапертуру в правом >п паї. Дрсптгруют гым дренажем, вьщеннт^шг ,,, к ы\ Пример конкретного осущгстплсшт. Больной Ч., история болезни J4blO23. Диагноз: грыжа пищеводаото отверстия диафрагмы (скользящая кардаальная). Поступил в клинику 20.02.96 і ом порядке. Предъявлял жалобы на боли в эпигастральноп области, тошноту, возникающие после приема пищи. Считает себя больным в течение 6 месяцев. Обследован: рентгенографии тппцев; .д^^ги Тренделенбурга. почти 1/2 часть желудка определяется над левым куполом диафрг ............ "тальш* « ,«. ±ь пищевода умеренно расширена. SaKv" кользящая грьг ного отверстия диафрагмы. 23,02.96 г, произведены крурорафия, фундопликаіщя по Ниссену, гастрокардиог расширенное пищеводное отг. ' врелхя oneparrtui: имеется лфрагмы, угол Гиса ту пой, при выделении ЖПС, ш, ... ^,ія около 2 см длиной (при норме до 0т 5 см). Произведена пластика ПОД с помощью левой треугольной связки, гастрокардиопексия с помощью ЖПС путем подшивания последней к кардиаьному отделу желудка с последующим укрытием дефекта брюшины и накладыванием второго б ряда швов между желудком и ЖПС, Угол Гпса восстановлен с помощью фундопликации по Ниссеву. Послеоперационное течение гладкое: диспептических растройств не было. В удовлетворительном состоянии 7,03.96 г. вьніисан для амбулаторного наблюдения у хирурга. Контроль спустя 2 мес. - здоров. Способ апробиі ' м и 2-м хирургических отделениях ЦРКБ Зализпычгшго района г.Киева. По данной методике опери ровано 10 больных. Полученные данные сопоставлялись с резу льтатами лечения больных грыжами ПОД с помощью операции Хилла. По литера ту рным дагпшім ITJ>I; кование задней гастропсксии по Хиллу, даже в комплексе с другими от, ными пособиями» рецидив грыж ПОД выявляется в 5-13% случаев (3). У больных, которым применялась разработанная методика, рецидивов не было. Как показала статистик —.' -я' іГч отка с использованием та блицы Стыодента, выполнение данного способа обеспечивает статистически достоверное сішзкешіс рецидивов грыж ПОД (Р