Спосіб ілеотрансверзоанастомозу

МЖ/6/ A6I В 17/00 СПОСІБ ІЛЕОТРАНСВЕРЗОАНАСТОМОЗІ'. Винахід що заявляється, відноситься до медицини, зокрема, до хірургії товстої кишки і може бути використаний при відновних етапах операцій, що виконуються при гранулематозному коліті, пухлинах правої половини товстої кишки. Найближчим аналогом (прототипом) способу ілеотрансверзоанастомозу, що пропонується, є спосіб формування тонко — товстокишкового анастомозу (1) при виповненні відновного етапу після правобічної геміколектомії, який виконується слідуючим способом: після правобічної геміколектомії ушивають куксу товстої кишки по загальновідомій методиці. На відстані 8-10см. від неї в протилежну від брижжі сторону і строго в поперековому направлені розсікають ії стінку до розміру, рівному просвіту тонко.ї кишки. Зіставляють відрізок тонкої кишки з поперековим отвіром в боковій стінці товстої кишки таким чином щоб її брижжевий край з виділеною краевою судиною розташувався з боку брижжі попереко - ободової кишки. Після цього окремими серозно - м"язевими швами формують кінцебоковий тонко - товсто кишковий анастомоз з утворенням термінальної частини губок клапана. При цьому, відступивши на 0,5 0,6 см. від краю тонкої кишки, прошивають серозно - м"язевий шар, викол здійснюють на відстані 0,4 см. від краю, далі, тією ж голкою, прошивають серозну і м"язеву оболонки з захопленням підслизової оболонки товстої кишки відступивши від краю на 0,2 см. після цього минають підслизову, м"язеву і серозну оболонки на відстані 0,2 см. від краю тонкої кишки, після цього тією ж голкою прошивають серозно м"язевий шар товстої кишки, роблячі вкіл, відступивши на 0,4 см., а викол на 0,6 см..Після цього тією ж ниткою з голкою прошивають ще раз серозно - м"язевий шар товстої кишки, відступивши від останнього викола на відстань, рівну просвіту тонкої кишки з дистальної сторони, а з проксимальної - половині просвіту. Серозні оболонки заздалегідь обробляють 0,5 % йодним настоєм. При цьому накладають перший шов і беруть лігатуру на зажім, після цього - другий, далі - третій і зав"язують другий шов, накладають четвертий і завізують третій і т.д.. В кінці накладають передостанній і останній шви, після чого зав"язують їх поочергово і закінчують формування анастомозу і термінальної частини губок клапану, зав"язуючи перший шов. Можна застосувати і звичайний двоповерховий шов. Першим поверхом формують співустя, а другим поверхом - не тільки зміцнюють зону швів з боку серозної оболонки, але і прикривають цю зону додадковою стінкою товстої кишки, утворюючи при цьому термінальну частину губок і дві поперекові складки з обох боків від співустя. Ці поперекові складки, виповнені стінкою товстої кишки і звернуті гребінцем в її просвіт, - формуються окремими 2 - 3 серозно - м"язевими швами. Розміщені вони біля вузлів клапанного анастомозу. При цьому в просвіт товстої кишки будуть виступати термінальні частини губок клапана, виповнені дублікатурою її стінки і вислані ЇЇ слизовою оболонкою. Зона швів, що з"єднає слизові оболонки тонкої та товстої кишок, буде розташовуватися в глибині між губками. Далі формують другу частину губок клапана стінками тонкої в товстій кишці окремими серозно - м"язевими швами відступивши від першого ряду на відстань, рівну 1/2 - 1/3 ширини просвіту тонкої кишки. Завдяки цьому інвагінується кінцева частина тонкої кишки разом з співустям в просвіт товстої кишки і поглиблюються поперекові товстокишкові складки 2-3 серозно - м"язевими швами. Відступивши від останнього ряду швів клапанного анастомозу на відстань, рівну довжені кола тонкої кишки, з Протилежної від брижжі сторони в дистальному її відділі видаляють серозно - м"язевий лоскут веретенообразно"! форми і розмірами, рівними 1,0 - 1,5 довжини кола тонкої кишки. Після цього зшивають края рани окремими серозно - м"язевими швами. Завдяки цьому створюється ампула в термінальній частині тонкої кишки з предампулярним звуженням, наявним в дійсному кінцевому відділі здухвинної кишки. Зашивають вікно в брижжі. Пошарові шви на брюшну стінку. Однак данний спосіб має наступні недоліки: 1. Поперекове вскриття просвіту товстої кишки для анастомозу проводиться перетинаючи тенію, що порушує пропульсрівні рухи товстої кишки. 2. Формується двухрядовий кишковий шов в зоні анастомозу, що може сприяти утворенню стріктури. 3. Губки утворені слизовою оболонкою товстої кишки, що не є апатомо гістологічним у будові здорової баугінієвої заслонки. 4. Утворюючи ампулу тонкої кишки видаляють серозно - м"язевий лоскут веретенообразно!" форми після чого сшівають края дефекту, утворюючи звуження на протязі. 5. Створений по означеному способу в кінцевому підсумку анастомоз ускладнюється рубцуванням з порушенням його прохідності в від даленому періоді у 80% хворих. 6. Практично всі хворі , оперовані за цим способом мають рефлюкс з товстої кишки в тонку. Винахід, що заявляється, вирішує задачу попередження післяопераційних ускладнень та покращення функціональних результатїв операцій під час яких створюється ілеотрансверзоанастомоз. Досягнутий технічний результат полягає у зниженні частоти ранніх та пізніх післяопераційних ускладнень у хворих гранулематозним колітом та пухлинами правої половини товстої кишки. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі тонко - товстокишкового анастомозу, що включає: геміколектомію, ушівання кукси ободової кишки, формування терміно-латерального ілеотрансверзоанастомозу та передампулярного звуження, згідно з винаходом, - кукса поперекової кишки перетонізується одним рядом кисетних швів, який при зав"язуванні з"єдпує тенії між собою; поперековий розтин кукси ободової кишки робиться між геніями (без їх пошкодження) на-відстані 6,0 см. від її краю; інвагінується перший ряд крізних швів- другим рядом серозно - м"язевих швів; взпродовж підшиваємо здухвинну кишку до кукси ободової; формується передампулярне звуження здухвинної кишки шляхом накладання серозно - м"язевих швів циркулярно по окрузі тонкої кишки. Відмінними ознаками способу, що пропонується є те, що досягається покращення функціональних результатів та зменшення післяопераційних ускладнень після операцій, під час яких створюється ілеотрансверзоанастомоз за допомогою використання хірургічних засобів, таких як: перетонізація кукси поперекової кишки одним рядом кисетних швів, який при зав"язуванні з"єднує тенії між собою; поперекове розсічення кукси ободової кишки між теніями (без їх поскодження) на відступі 6,0 см. від ЇЇ краю;інвагінація першого ряду крізних швів - другим рядом серозно - м"язевих швів; взпродовжне, підшівання здухвинної кишки до кукси ободової кишки; формування передампулярного звуження здухвинної кишки шляхом накладання серозно - м"язевих швів церкулярно по окрузі тонкої кишки, - що сприяє скорішій і повній реабілітації прооперованих хворих. Це м дозволяє зменшити частоту виникнення, або зовсім уникнути, ранніх і пізніх ускладнень хірургічного лікування прооперованих хворих Спосіб здійснюють таким чином: під ендотрахеальним наркозом виконують, наприклад, правобічну геміколектомію з приводу раку висхідної ободової кишки. Після пошарового вскриття брюшної порожнини - мобілізують термінальний відділ здухвинної кишки, сліпої, висхідної та проксимальної третини поперекоободової кишки з легуванням та пересіченням в місці відходження від a.mesenterica superior, a.ileocolica u a.colica dexra. Правобічна геміколектомія. Безперервність кишкового каналу виконують шляхом створенням термінолатерального ілеотрансверзоанастомозу слідуючим чином: - відступив від краю ободової кишки 6 - 7см. розтинають її стінку поперек між теніями (без їх пошкодження); - підводять тонку кишку до місця розтину ободової кишки, накладають вузловий ряд швів співустя крізь всі шари стінок з"єднуємих кишок з мінімальним захватом у шов слизових оболонок; - відступив від накладеного першого ряду швів - накладають циркулярно другий ряд серозно - м"язевих швів, при цьому стінку товстої кишки беруть у шов в 0.5см. від лінії першого ряду, а тонкої - в 1.5см.таким чином при затягуванні швів другого ряду края сшитих кишок інвагінуються у просвіт ободової кишки на 0.8 1.0см.; - далі вручну чи апаратом УО ушівають куксу ободової кишки і другим рядом кисетних швів перетонізують її з обов'язковим захватом теній в стежку нитки. При затягуванні такого кисетного шва - тенії зблщують одна до одної, утворюючи анаіомо функціональну конструкцію близьку до будови здорової сліпої кишки; - фіксують тонку кишку до культі ободової на пріотязі приблизно 5.0см. окремими серозно - м"язевими швами; - відступив від анастомозу приблизно 10 - 12см. формують "передампулярне" звуження здухвинної кишки шляхом накладання серозно - м"язевих стежків (з "шагом" приблизно 1.0см.) циркулярно по окрузі тонкої кишки, при затягуванні котрих утворюється "валик" із стінок тонкої кишки, звужуючий її просвіт; - ушивають вікно в брюшині; - пошарові шви на брюшну стінку. Спосіб пояснюється графічно: на фігурі 1. - першій єтап формування ілеотрансверзоанастомозу: поперековий розтин між продольними теніями кукси ободової кишки в 5 - 6 см від рівня її пересічення; зшивання краю тонкої та товстої кишки; накладання кисетного шву з об'язковим захватом у шов теній; на фігурі 2. - накладання серозно - м"язевих швів для інвагінації тонкої кишки в товсту; на фігурі 3. - фіксація тонкої кишки до культі ободової кишки та накладання серозно - м"язевих швів на здухвинну кишку для утворення її передампурного звуження; на фігурі 4. - загальний вигляд утворенної функціональної конструкції. Фронтальний розтин. анатомо Приклад кліничного виконання способу. Хворій К., 54 років, історія хвороби № 70. Поступив в Проктологичний центр України зі скаргами на наявність нориці у правій здухвинній області з якої виделяється кишковий вміст, частий стілець до 5 - 6 разів на добу зі слизом та кров'ю у незначній кількості на протязі 9 років. У 1986р.оперований в іншій клініці з приводу раку сліпої кишки. У 1988р. також з приводу нориці виповнена резекція відділу товстої кишки несучої норицю. Обстеженний в ПЦУ повністью: prolongatio morbi с - г в зоні ілеотрансверзоанастомозу не підтвердився. Оперований 30.01.1996р.. Виповнено: висічення нориці, резекція 60 см тонкої кишки та ілеотрансверзоанастомоз кінець в бік. Безперервність кишковника відновлена шляхом створення термінолатерального ілеотрасверзоанастомозу по запропонованому способу . Післяопераційний період - без ускладнень. Хворий виписався з клініки на 28 добу у задовільному стані, Стілець 2 рази на добу оформлений. Патологогістологічне дослідження № 1217-28 від 30.01.1996р.: в стінці тонкої кишки відмічаєтся розростання гранулематозної тканини, такі ж зміни виявляются в області анастомозу. Таким чином хворому в ПЦУ поставлен діагноз: хвороба Крона товстої та тонкої кишки. Зразу ж після операції пройшов повний курс базисної терапії основної хвороби. Контрольний огляд через 2 місяці: скарг немає. Стілець 2 рази на добу без вмісту слизу крові. Ірігоскопія: ілеотрансверзоанастомоз звичайної конфігурації, рефлуксу немає, опорожнения повне. Пасаж барію по шлунково кишковому тракту: має місце деяка затримка барію у сформованій ампулі тонкої кишки; поступлення контрасту через анастомоз - порційне; випорожнення кишковника - повне, вчасне. Хвора Д., 54 років поступила в ПЦУ 13. 03. 1995р. з діагнозом с — г восхідної частини поперекоободової кишки ст.ІІІ, кл. гр. II; ожиріння IV ст.; цукровий діабет легкої форми, тип II, стадія компенсації; гіпертонічна хвороба ІІ-б стадії. 23.03.1995р. операція: правобічна геміколектомія, терміно латеральний ілеотрансверзоанастомоз за вищевказаним способом. Післяопераційний період без ускладнень. Виписана на 22 добу в задовільному стані. До моменту виписки у хворої самостійний стілець 1 - 2 рази на добу, оформлений. Контрольний огляд хворої у травні 1996р.: скарг немає. Стілець 1 раз на добу оформлений, без вмісту слизу, крові, Ірігоскопія: зона анастомозу має звичайний вигляд; рефлюксу немає випорожнення повне, самостійне. С по сіб і леот ра нс ве рз оа нас то мозу ФІГ. І Ф І Г. З А вт ор: М . В . Ко вто нюк ФІГ, Ф І Г. 4 Таким чином, запропонований спосіб в порівнянні з прототипом має наступні переваги: 1) отвір у товстій кишці для лослідуючого створення анастомозу виконується у поперековому напрямі між теніями, що у подальшому не порушує пропульсійні рухи товстої кишки; 2) у зоні анастомозу формується однорядовий кишковий шов, що попереджає утворенню стріктури у зоні совустя; 3) "губки" утворені дублікатурою стінок тонкої га товстої кишок; 4) звуження термінальної частини тонкої кишки формується без пошкодження стінок останньої; 5) фіксуючи тонку кишку ёздовж культі товстої - не тількі затримуємо рух кишкового вмісту, а й створюємо анатомо фізіологічне взаєморосположеппя слагаючих ілеоцекального відділу здорового кишновника. По запропонованому способу оперовано 28 хворих, Післяопераційних ускладнень пов"язаних з формуванням анастомозу по запропонованому способу — немає. Ближні га віддалені функціональні результати роботи кишковників у всіх прооперованих хворих задовільні. Все це дає підставу рекомендувати спосіб для практичного застосування. Література: 1. СП. Жученко, Б. Б. Нестеренко. Математичне моделювання та розробка кишкового замикаючого апарату. Київ, 1986. - 64 с - (Пре принт / АНУ ССР.Гн - т математики; 86. 77).