Спосіб деривації сечі після цистектомії

/ МІШ6: А 61 В 17/00 Спосіб дерівацп сечі після цистектомії. Передбачуваний винахід відноситься до області медицини, а саме урології і може бути застосований для хірургічного лікування захворювань сечового міхура, що потребують цистектомії. Радикальне вилучення сечового міхура вимагає застосування відведення (дерівації) сечі із сечоводів зовні. Відомий спосіб зовнішнього відведення сечі шляхом виведення сечоводів на шкіру передньої стінки живота уретерокутанеостомія (Шипилов В.И. Рак мочевого пузыря. Мм Медицина. - 1983. - С.106-107). Суттєвими вадами цього способу є досить швидке розвинення висхідного пієлонефриту, який виникає через безпосередній контакт просвіту сечоводу з поверхнею шкіри, рубцевий стеноз стоми, необхідність постійного користування сечопрнємником, підтікання сечі з мацерацією шкіри, неприємний запах, тощо. Відомий також спосіб дерівацн сечі шляхом формування артифіціального сечівника з відтиненої, мобілізованої і розвернутої навколо власних судин сліпої кишки (Лопаткин Н.А., Шевцов И.П. Оперативная урология. Л. - Медицина. - 1986. - С.253-255.) В цьому випадку сліпа кишка лінією розтину аностомозується з залишками шийки сечового міхура, а сечоводи вшиваються в культу підвздошної кишки і баугінієва заслінка виконує роль антирефлюксного клапана. Але в ряді випадків цистектомія проводиться без збереження шийки вилученого сечового міхура, що відповідає онкологічним канонам, і відведення сечі через уретру не можливе. Для таких випадків відомий спосіб, описаний Коск (1982) і Reddy (1987) (Поляничко М.Ф. Очерки оперативной и клинической онкоурологии. Ростов-на-Дону, издательство Ростовского университета. - 1991. - СЛОЗ-104), при якому артифіціальний міхур із сліпої кишки не аностомозується з уретрою, а виводиться на шкіру передньої черевної стінки у вигляді сечостоми. Утворення таким чином проміжного резервуара сечі між сечоводами і шкірою суттєво знижує ризик виникнення післяопераційного пієлонефриту. Вадою цього способу є постійне неконтрольоване витікання сечі на шкіру, що обумовлює розвинення контактних дерматитів, а також соціальні незручності, пов'язані з необхідністю носіння сечоприємників, які невзмозі надійно утримати сечу в своїх резервуарах достатній час. Із-за цього хворі вимушені часто міняти сечоприємник, що потребує значних фінансових затрат. Найбільш близькім з відомих до заявленого є спосіб вшивання сечоводів в сигмовидну кишку — уретеросигмостомія по Тіхову. Згідно цього способу після нижньо-серединної лапаротомії розтинають парієтальний листок очеревини, виділяють сечоводи, відтинають їх між двома лігатурами якомога ближче до сечового міхура, підводять їх до бокової поверхні сигмовидної кишки, лінії відтину сечоводів фіксують до передньо-бокової стінки сигмовидної кишки. Поблизу нижнього фіксуючого шва розтинають кишку довжиною 1 см. Через створений отвір проводять кінець сечоводу в просвіт кишки і кишечну рану зашивають вузловими швами, захоплюючи в перший шов адвентицію сечоводів, а в другий — серозно-м'язовий його шар. Рану черевного листка вшивають вузловими швами. (Лопаткин KLA. Урология. М. — Медицина. - 1995. - С.395398). Вказаній спосіб є найбільш близьким по технічній суті і результату, який може бути досягнутий, тому його обрано за прототип. Не дивлячись на антирефлюксну методику анастомозування сечоводу з сигмою, кількість виникнення післяопераційного прогресуючого висхідного пієлонефриту досить велика і, по даним різних авторів, становить від 40 до 70% (Шипилов В.И. Рак мочевого пузыря. М. — Медицина. - 1983. - С.115). В основу даного винаходу покладено задач у підвищення ефективності операції шляхом профілактики висхідного пієлонефриту. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі дерівацп сечі після цистектомії, який включає відведення сечі із сечоводів у сигмовидну кишку, згідно з винаходом, попередньо мобілізують і відтинають ілеоцекальний сегмент кишечника, розвертають його навколо власних судин і лінією відтинення від висхідної кишки анастомозують з сигмовидною кишкою по антирефлюксній методиці, а сечоводи анастомозують з кульшею ілеоцекального сегменту підвздошної кишки. Така методика, з одного боку, дозволяє запобігти розвиненню висхідного пієлонефриту з просвіту сигми за рахунок наявності проміжного резервуару з ілеоцекального сегменту, а, з другого боку, проводиться внутрішнє відведення сечі, що не пов"язане із створенням сечостоми і не потребує носіння сечоприємників. Як показали проведені патентні дослідження (як по патентній, так і по науково-медичній літературі), не відомі способи дерівації сечі після цистєктомії, в яких сечоводи вшиваються в артифіціальний сечовий міхур, створений з ізольованого ілеоцекального сегменту, а останній анастомозується з сигмовидною кишкою, що дозволяє стверджувати про відповідність запропонованого критерію "новизна". Анастомозування сформованого із сліпої кишки артифіціального сечового міхура з сигмовидною кишкою ізоперістальтично по антирефлюксній методиці відповідає критерію "суттєві ознаки". Підвищення ефективності операції досягається за рахунок формування проміжного резервуара сечі (артифдціального сечового міхура) між сечоводами і сигмовидною кишкою, а також відсутності зовнішньої сечостоми. Спосіб здійснюють таким чином: після цистектомп з серединного лапаротомного доступу мобілізують сліпу кишку до межі переходу її в висхідний відділ товстої кишки і перетинають на цій межі, а також перетинають підвздошну кишку на 5-7 см проксимальніше ілеоцекального кута. Кульшу висхідної кишки вшивають 3 рядами швів, безперервність шлунковокишкового тракту відновлюють шляхом ілеотрансверзостомГЇ. Мобілізований ілеоцекальний сегмент розвертають навколо осі а. Пеосоііса. Кульшу підвздошної кишки сегменту перітонізують 2-х рядним швом і вшивають в неї сечоводи по антнрефлюксній методиці. Розвернутий ілеоцекальний сегмент анастомозують "кінець в бік" з сигмовидною кишкою в області ректосиі моїдного кута по антирефлюксній методиці з поперечним розтином сигмовидної кишки і створенням погружної стоми по типу "чорнильниці-невиливайки". Щоб запобігти неспроможності створених аностомозів сечоводи попередньо інтубують» а інтубаційні трубки виводять зовні крізь ілеоцекальний сегмент та сигмовидну кишку через задній прохід. Ці трубки вилучаються на 6-8 день після операції. Ефективність заявляемого способу підтверджується слідуючими конкретними прикладами. Приклад 1. Хворий, історія хвороби №33836, госпіталізований в клініку 9.04.98 з приводу гематурії, частого сечовипускання, підвищення температури тіла, ознобів. При обстеженні виявлена пухлина сечового міхура з проростанням в устя сечоводів, виповнююча майже весь просвіт міхура, двосторонній уретерогідронефроз. Після передопераційної підготовки виконана операція цистектомія, при якій виявлено, що пухлина проростає у шийку сечового міхура і початковий відділ уретри, і після вилучення міхура з пухлиною відведення сечі через уретру неможливе. Операція продовжена згідно запропонованого способу. Післяопераційний перебіг без ускладнень. Інтубаційні трубки вилучені із сечоводів на 8 день. Функція шлунково-кишкового тракту відновлена. Хворий утримує сечу сфінктером прямої кишки. Диференцюс відходження сечі і калу. Сечовипускання 4-5 разів на день. Ознак пієлонефриту немає. Виписаний у задовільному стані на 15 день після операції. Обстежений через 6 місяців після операції — скарг немає, ознак пієлонефриту не виявлено. Приклад 2. Хворий, історія хвороби №33637, госпіталізований в клініку 19.08.98 із скаргами на часте сечовипускання дрібними порціями до 15-20 разів на день. Хворіє на туберкульоз сечового міхура близько 11 років. Неодноразово проводив курс специфічного лікування. На нинішній час обєм сечового міхура становить 20 мл. Після передопераційної підготовки прооперований - цистектомія, при якій виявлене тотальне враження сечового міхура з переходом на задню уретру. Виконана операція згідно заявленій методиці. Післяопераційний перебіг гладкий. Ускладнень не було. Виписаний на 13 день після операції у задовільному стані. Оглянутий через 1 місяць. Ознак висхідного пієлонефриту немає. Удержує сечу в кишечнику самостійно. Сечовипускання 5-6 разів на день. Нами проведено аналіз двох груп хворих на рак сечового міхура, оперованих в Харьківському нефроурологічному центрі з застосуванням цистектомії по способу-прототипу і способу, що заявлено (табл). Табл. Частота виявлення висхідного пієлонефриту після радікальної цистектомії. Споіб операції Спосіб-прототип п=20 Заявляємий спосіб п—8 Кількість хворих після операції з висхідним пієлонефритом 16 (76,2%) 2 (25,0%) Приведені дані підтверджують ефективність запропонованою способу в порівнянні зі способомпрототипом, після якого частота виявлення пієлонефриту бv^ia в 5 раіів більша, Таким чином, "-аявіяємий спосіб дозволяє ефективно відводиш сеч} в ciiiMOBiMHj кишку після радикальної ЇНІСТЄКТОМН при неможливості відновлення сечовипускання через уретру, заііобіїаючн розвиненню післяопераційного висхідною пієлонефрит}*.