Спосіб лікування рецидивів туберкульозу легень з наявністю деструкції легеневої тканини

Спосіб лікування рецидивів туберкульозу легень з деструкцією, за яким проводять стандартизовану п'ятикомпонентну схему антимікобактеріа 3 взаємодоповнення їх лікувальної дії з метою оптимізації тонких метаболічних процесів в організмі хворого, відновлення структури легеневої тканини, запобігання розвитку великих фіброзних залишкових змін. Поставлена задача вирішується так: спосіб лікування рецидивів туберкульозу легень з деструкцією відрізняється від існуючого тим, що він складається з антимікобактеріальної терапії інтенсивної фази лікування (п'ять хіміопрепаратів), на фоні якої здійснюється внутрішньовенне введення фізіологічного розчину натрію хлориду, насиченого озоново-кисневою сумішшю. Для отримання озонованого розчину використовують аппарат "Озон УМ - 80" (може бути використаний будь-який аппарат для озонування розчинів і крові, 2 тобто медичного призначення), тиск О в системі 0,2 атм, швидкість потоку 1 л/хв., час барботажу 10 хв., концентрація озону від 2 мг/л до 10 мг/л (крок - 2 мг/л, до 5 процедури) в об'ємі 200,0 мл з подальшим введенням озонованого фізрозчину з такою концентрацією до 30 процедур. Швидкість внутрішньовенного введення озонованого розчину складає 100-120 крапель на хвилину. Перші 5 інфузій проводяться щоденно, далі - через день. Після десятої процедури в схему лікування включається ВЛОК. Методи застосовуються почергово. ВЛОК проводять за допомогою променів гелійнеонового лазера з  - 0,63 мкм, потужність на кінці світловоду - 4,5-5 мВт, частотні модуляції 2000-5000 Гц. Тривалість процедури - 30 хвилин, кількість сеансів - 10, періодичність - два сеанси на тиждень. Опромінення крові здійснюють через одну з периферичних вен методом її пункції голкою, через просвіт якої проводиться одноразовий світловод 600 мм. Світловод перед використанням замочують в 6 % розчині перекису водню, потім протирають його тампоном, змоченим в 70 % етиловому спирті. З метою збереження ємності антиоксидантної системи у хворих на рецидив деструктивного туберкульозу легень рекомендовано після 10 процедури призначати 200 мг -токоферолу ацетату один раз на день до кінця комбінованої терапії. Долучення до стандартизованої п'ятикомпонентної схеми хіміотерапії рецидиву туберкульозу легень з деструкцією комплексу еферентних методів обумовлене глибокими порушеннями імунологічної реактивності та метаболічного гомеостазу, причому у більшості хворих прийом антимікобактеральних препаратів сприяє поглибленню цих порушень, значні зміни обумовлені попереднім специфічним патологічним процесом в легеневій тканині, суттєво погіршують результати антимікобактеріальної терапії. Тому з метою корекції цих змін доцільним є використання властивостей, які притаманні озону, а саме: бактерицидна, вірусота фунгіцидна дія, потужний вплив на метаболічні процеси в хворому організмі, активація про- та 65291 4 антиоксидантних систем, протизапальний, знеболюючий, дезінтоксикаційний та імуномодулюючий ефекти, вплив озону на протеолітичну систему організму. Озонований фізіологічний розчин при попаданні в потік крові утворює відповідні активні сполуки - озоніди, які і реалізують практично всі вищенаведені ефекти, що здійснюються через зміну структури ліпідного біошару мембрани бактеріальної клітини з наступним включенням системи вторинних внутрішньоклітинних месенджерів. Оптимізація про- і антиоксидантих систем відбувається в першу чергу за рахунок підвищення активності антиоксидантних ферментів; протизапальний ефект озону проявляється його спроможністю окислювати арахідонову кислоту та простагландини. Імуномоделюючий вплив озону супроводжується активізацією фагоцитозу, індукцією синтезу цитокінів та імуноглобулінів за рахунок стимуляції Всистеми імунітету. Введення в комплексну терапію ВЛОК обумовлене його різноспрямованою дією практично на всі системи організму. Виражений анальгезуючий, антиоксидантний, десенсибілізуючий, біостимулюючий, потужний репаративний та імуностимулюючий, імунокорегуючий ефекти, судинорозширюючий, дезінтоксикаційний, антигіпоксичний, протинабряковий і протизапальний впливи, притаманні цьому методу, дозволяють розраховувати на високий рівень ефективності ВЛОК в поєднанні з введенням озонованих розчинів на фоні хіміотерапії. Особливо важливим фактором в застосуванні ВЛОК є притаманна йому унікальна властивість відновляти анатомічну структуру і фізіологічну повноцінність органа. Цей фактор є особливо важливим в лікуванні хворих на рецидив туберкульозу легень з деструкцією. Синергізм цих методів повинен забезпечити високий рівень ефективності хіміотерапії хворих на рецидиви туберкульозу легень з деструкцією. Одним з основних критеріїв ефективності терапії туберкульозного процесу є показник частоти припинення бактеріовиділення. В табл. 1 представлені частота бактеріовиділення в робочих і в референтних групах, проаналізована частота припинення бактеріовиділення в цих групах в залежності від застосованого методу лікування. При інфільтративному і дисемінованому деструктивному туберкульозі легень в групах, де проводилась комбінована терапія частота бактеріовиділення до лікування дорівнював 71,4 % і 92,0 % відповідно. В референтних групах він дорівнював 100 %. Застосування комбінованого методу терапії при інфільтративному деструктивному туберкульозі легень дозволило досягти припинення бактеріовиділення в 80,0 % випадків, при дисемінованому деструктивному туберкульозі - 65,2 %. 5 65291 6 Таблиця 1 Частота припинення бактеріовиділення при різних клінічних формах рецидиву деструктивного туберкульозу легень Клінічні форми рецидиву туберкульозу Всього Інфільтративна форма (ХТ+О3+ВЛОК) Інфільтративна форма (XT) Дисемінована форма (ХТ+О3+ВЛОК) Дисемінована форма (XT) 14 34 25 121 Ефективність лікування за частотою припинення бактеріовиділення Частота припинення Частота бактеріовиділення бактеріовиділення абс. ч % абс. ч % 10 71,4 8 80,0 34 100 22 64,7 23 92,0 15 65,2 121 100 63 52,1 В референтній групі при інфільтративному деструктивному туберкульозі частота припинення бактеріовиділення під впливом лише хіміотерапії дорівнювала 64,7 %, у хворих з дисемінованою формою деструктивного туберкульозу під впливом хіміотерапії бактеріовиділення припинялось в 52,1 % випадків. Отримані результати свідчать про високу ефективність комбінованої терапії, яка включала п'ятикомпонентну антимікобактеріальну терапію, внутрішньовенне введення озонованого фізіологічного розчину та ВЛОК з ЧМ у хворих на рецидиви туберкульозу легень з деструкцією в порівнянні з референтними групами, де застосовувалась тільки хіміотерапія. Наступним важливим критерієм виліковування хворого від рецидиву туберкульозу легень з деструкцією є закриття порожнин розпаду. Результати дослідження наведені в табл. 2. Частота закриття порожнин розпаду представлена в залежності від фази хіміотерапії, форми процесу та методів застосованого лікування. Так, в інтенсивній фазі у хворих на інфільтративний деструктивний туберкульоз при застосуванні комбінованої терапії закриття порожнин розпаду досягнуто у 35,7 % випадків, у фазі подовженої терапії - 42,9 % (загалом у 78,6 % хворих). В групі дисемінованого деструктивного туберкульозу легень при проведенні комбінованої терапії закриття порожнин роз паду не було досягнуто, в фазі продовженої терапії закриття каверн досягало 32,0 %. Зовсім інша картина спостерігається при використанні стандартизованих схем лікування. Так при інфільтративному деструктивному туберкульозі в інтенсивній фазі закриття порожнини спостерігалось у 6,4 % хворих, в продовженій - у 14,1 % випадків (разом у 20,3 % випадків). При дисемінованому деструктивному туберкульозі легень в інтенсивній фазі припинили віалізувались порожнини розпаду у 7,8 % хворих, а в продовженій фазі хіміотерапії у 13,8 % (всього у 20,4 % осіб). Таким чином, перевага застосування комбінованої терапії (хіміотерапія плюс комплекс еферентних методів) перед традиційною хіміотерапією незаперечна. Слід відзначити, що особливо висока ефективність комбінованої терапії притаманна хворим з рецидивами інфільтративного туберкульозу легень з деструкцією, імовірно за рахунок потужного впливу комбінації еферентних методів на інфільтрацію легеневої тканини і, не виключено, менш виражених пневмосклеротичних змін після попереднього специфічного процесу. Отримані результати застосування розробленого комбінованого методу хіміотерапія + внутрішньовенне введення озонованого фізіологічного розчину + ВЛОК з ЧМ безумовно свідчать про доцільність використання його на стаціонарному етапі лікування. Таблиця 2 Частота закриття порожнин розпаду в легеневій тканині у хворих на рецидиви деструктивного туберкульозу легень при застосуванні комбінованого методу лікування Клінічна форма реФази хіміотерапії цидиву туберкульозу Інфільтративна ХТ+О3+ВЛОК Інфільтративна XT Дисемінована ХТ+О3+ВЛОК Інтенсивна Продовження Разом Інтенсивна Продовження Разом Інтенсивна Продовження Разом Всього 8 6 14 28 36 64 25 25 Порожнин розпаду в легеневій тканині: Каверни закрилися Порожнини залишилися абс. ч % абс. ч % 5 35,7 3 21,4 6 42,9 11 78,6 3 21,4 4 6,4 24 37,4 9 14,1 27 42,2 13 20,3 51 79,7 8 32,0 17 68,0 8 32,0 17 68,0 7 65291 8 Продовження таблиці 2 Дисемінована XT Інтенсивна Продовження Разом 54 113 167 Однак, результативність та безпечність його застосування слід підтвердити вивченням імунологічних та метаболічних процесів, які відбуваються в організмі хворої людини, що вже один раз перенесла специфічний запальний процес, і негативний вплив хіміотерапевтичних препаратів, тобто початково мала скомпрометовані системи захисту та адаптації макроорганізму до інфекційного агента. Порівняльний аналіз результатів імунологічних досліджень, одержаних у хворих на рецидив деструктивного туберкульозу легень до та після завершення інтенсивної фази стандартизованого лікування, показав, що в середньому у 45 % осіб на фоні АМБТ відзначалася тенденція до відновлення показників клітинного та гуморального імунітету. У другої половини хворих порушення в системі захисту утримувалися на рівні вихідних величин чи посилювалися, що вказувало на малу ефективність специфічної хіміотерапії. Крім того, тривала, п'ятикомпонентна АМБТ також негативно впливає на імунітет хворих. Доведено, що при імунній недостатності вдвоє збільшується тривалість лікування туберкульозу. Якщо при незначній реакції ексудативного типу активується імунітет, то при розвитку деструктивного процесу і тканинної гіпоксії формується виражений вторинний клітинний імунодефіцит, який поглиблюється з розвитком дихальної недостатності. Комплексну терапію проводили особам (робоча група) з вираженими порушеннями в системі імунітету, які супроводжувалися різким зменшенням загальної кількості Т-лімфоцитів та пригніченням їх функціональної активності (більше ніж на 30 % від величин норми), наявністю повної або слабовираженої туберкулінової анергії специфічних Т-клітин. В робочу групу увійшло 19 осіб на рецидив туберкульозу легень з деструкцією, яким на початку (2-3 тиждень) інтенсивної фази стандартизованої антимікобактеріальної терапії призначали курс внутрішньовенного введення озонованого фізіологічного розчину натрію хлориду (0,9 % NaCl) та внутрішньосудинного лазерного опромінення крові (ВЛОК з ЧМ). Імунологічні дослідження у хворих проводили до та після завершення курсу еферентних методів терапії. 11 23 34 7,8 13,8 20,4 43 90 133 53,9 79,0 79,6 У референтну групу увійшло 32 хворих на рецидив туберкульозу легень з деструкцією, яким призначалася тільки стандартизована антимікобактеріальна терапія інтенсивної фази лікування. Імунологічні дослідження у хворих контрольної групи проводилися на 2 та 6-7 тижні специфічної XT. Аналіз засвідчив, що відновлення та нормалізація показників імунологічної реактивності, протягом аналогічного проміжку часу, протікає значно швидше у хворих, яким стандартизовану XT доповнювали еферентними методами лікування (табл. 3). Застосування озонованих розчинів і ВЛОК у лікуванні хворих на рецидив туберкульозу легень сприяло збільшенню загального числа Тлімфоцитів (Е-РУК з 29,5±1,1 % до 34,8±1,7 %, Р0,05). Еферентні методи стимулювали активування Т-ланки імунітету, посилюючи функціональну активність Т-лімфоцитів (РБТЛ з ФГА - 33,4±1,2 % у дослідній групі проти 28,0±1,9 %, Р