Спосіб оцінки функції ковтання при нейрогенній дисфагії в гострий період мозкового інсульту

Реферат: UA 74050 U UA 74050 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Корисна модель, що заявляється, належить до медицини, а саме до неврології, і може бути використана для виявлення ранніх проявів порушення ковтання і визначення ступеня дисфагії у хворих в гострий період мозкового інсульту. За даними літератури, від порушення ковтання у такому разі страждає від 22 до 65 % хворих, яких приймають на стаціонарне лікування [1-6]. Дисфагія очікувано проявляється у понад 50 % пацієнтів, що перебувають на етапі реабілітації після інсульту, причому приблизно 11 % з них потребують призначення зондового харчування [7]. Тому очевидним є той факт, що дисфагія негативно впливає на якість життя пацієнта після інсульту і призводить до ускладнень з боку респіраторної системи (аспіраційна пневмонія), зумовлює зневоднення, порушення енергетичного обміну, патологічне схуднення, поглиблення ступеня інвалідизації [3, 8, 9, 10]. Рівень смертності пацієнтів з дисфагією після перенесеного інсульту варіює в межах від 20 до 24 % для осіб зі стабільним зондовим харчуванням. Існують різні методи діагностики нейрогенної дисфагії, проте суттєві обмеження та недостатня інформативність більшості застосованих методик діагностики диктують необхідність розробки й впровадження об'єктивних і простих у використанні методів оцінки порушень ковтальної функції безпосередньо біля ліжка хворого з нейрогенною дисфагією в гострий період мозкового інсульту. Відомий спосіб діагностики дисфагії та оцінки ступеня її вираженості з використанням відеофлюороскопії, яка вважається "золотим стандартом" і надає можливість спостерігати за здійсненням ротової підготовчої фази акту ковтання, ініціацією рефлексу ковтання та за глотковим транзитом болюсу [4, 11]. Але використання відеофлюороскопії в клінічній практиці має суттєві обмеження: дослідження хворих і оцінка ковтання проводиться не в ідеальних умовах, які можуть впливати на ковтання і знецінювати загальну значимість результатів; неможливість використання її у хворих з гострим мозковим інсультом безпосередньо біля ліжка пацієнта, особливо у випадках, коли необхідний постійний моніторинг функції ковтання; обмежене використання відеофлюороскопії через небажання пацієнтів піддаватися дії іонізуючого випромінювання і витрат на процедуру; використання радіоконтрасту може викликати ураження легень у разі легеневої аспірації; проведення відеофлюороскопії в клініці та оцінка отриманих результатів потребує спеціального обладнання та підготовки відповідного персоналу [4, 12, 13]. Найближчим аналогом, який вибрано за прототип, є використання шкали оцінки функції ковтання (ШОФК) [14] для діагностики дисфагічних розладів за допомогою виявлення та аналізу семи основних клінічних симптомів, пов'язаних із нейрогенною дисфагією. До них відносять тяжкість ініціації акту ковтання, затримку їжі різної консистенції в ротовій порожнині та проходження їжі в глотці, назальну регургітацію, кашель та ознаки аспірації їжі при харчуванні, зниження здатності керування слиновиділенням та порушення мови (невиразна, "булькаюча" мова). Ступінь розладів функції харчування та ковтання у пацієнта оцінюється в балах, що дозволяє об'єктивно визначити вираженість і фазу порушення ковтального процесу, а відтак своєчасно провести його корекцію, попередити легеневу аспірацію, зневоднення, дегідратацію та інші ускладнення. Відповідно до ступеня тяжкості патологічної ознаки кожний клінічний прояв оцінюється в балах від 1 до 5. Максимальна вираженість патологічної ознаки відповідає оцінці в 1 бал, а мінімальні прояви або повна відсутність досліджуваного елемента дисфагії відзначається оцінкою в 5 балів. Враховуючи виділення 7 основних клінічних проявів дисфагії, максимальна сума балів за даною шкалою становить 35. Використання цієї шкали дозволяє провести високоточний скринінг наявності порушення ковтання, отримати об'єктивну інформацію про характер і ступінь дисфагічних розладів, що дає можливість своєчасно виявити порушення ковтання, попередити розвиток респіраторних ускладнень та індивідуалізувати стратегію корекції нейрогенної дисфагії. Даний спосіб можна вільно використовувати біля ліжка хворого, крім того, він не потребує використання інструментальних засобів. Недоліком даної методики є використання 5-бальної градації оцінки без залучення значення "0 балів", що ускладнює структуру шкали і подовжує перевірку функції ковтання. Задачею корисної моделі, що заявляється, є оптимізація способу оцінки функції ковтання з використанням клінічних критеріїв у хворих з нейрогенною дисфагією в гострий період мозкового інсульту. Технічний результат: запобігання легеневої аспірації, дегідратації та зневоднення, зменшення частоти аспіраційної пневмонії, покращення якості часового менеджменту медичного персоналу, підвищення ефективності діагностики та лікування хворих на мозковий інсульт з нейрогенною дисфагією. 1 UA 74050 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі визначення ступеня нейрогенної дисфагії, що включає використання шкали визначення ступеня дисфагічних розладів, згідно з корисною моделлю, для пацієнтів з порушеним ковтання в гострий період мозкового інсульту індивідуально за тризначною градацією в балах оцінюють сім клінічних ознак, пов'язаних з ковтальним актом, а саме: тяжкість ініціації акту ковтання; затримка їжі різної консистенції в ротовій порожнині; затримка проходження їжі в глотці; назальна регургітація; кашель та ознаки аспірації їжі при харчуванні; зниження здатності керування слиновиділенням; порушення мови (невиразна, "булькаюча" мова), при цьому позначають найвищу функціональність ознаки як 0 балів, а найнижчу або повну відсутність - 3 балами, визначають загальну суму балів, по якій оцінюють функцію ковтання при нейрогенній дисфагії. Відмінними особливостями способу, що заявляється, є виділення семи основних клінічних симптомів, пов'язаних із нейрогенною дисфагією, які оцінюються за 3-бальною шкалою. Суть оптимізації шкали оцінки функції ковтання полягає у виключенні з процесу оцінки ковтального статусу градації "афагія" та введення нульової градації для незміненої функції ковтання. В результаті проведених змін модифікована шкала оцінки функції ковтання (мШОФК) містить максимальну кількість балів 21. Отже, загальна сума балів зменшена на 14 балів. Така модифікація збільшує ступінь надійності та достовірності шкали, дозволяє полегшити і зменшити час на проведення оцінки функції ковтання, об'єктивно визначити вираженість і фазу порушення ковтального процесу, а відтак своєчасно провести його корекцію, попередити легеневу аспірацію, зневоднення, дегідратацію та інші ускладнення. Спосіб оцінки функції ковтання при нейрогенній дисфагії здійснюється наступним чином: у гострому періоді мозкового інсульту оцінюють у балах такі клінічні дисфагічні прояви: - тяжкість ініціації акту ковтання; - затримка їжі різної консистенції в ротовій порожнині; - затримка проходження їжі в глотці; - назальна регургітація; - кашель та ознаки аспірації їжі при харчуванні; - зниження здатності управління слиновиділенням; - порушення мови (невиразна, "булькаюча" мова). Відповідно до ступеня тяжкості патологічної ознаки кожний клінічний прояв оцінюється в балах від 0 до 3. Максимальна вираженість патологічної ознаки відповідає оцінці в 3 бали, а повна відсутність досліджуваного елементу дисфагії відзначається оцінкою в 0 балів. Враховуючи виділення 7 основних клінічних проявів дисфагії, максимальна сума балів за даною шкалою становить 21. Під час дослідження тяжкості ініціації акту ковтання звертають увагу на загальний психологічний стан хворого, проводять опитування пацієнта з приводу особливостей його харчування, виявляють можливі ознаки гіпотрофії, як можливих наслідків тривалого обмеження стандартної дієти або повної відмови від прийняття їжі. Бальна оцінка даного патологічного прояву проводиться за таким стандартом. 0 балів - хворий ковтає без ускладнень, легко проводить довільне ковтання; 1 бал - наявні незначні ускладнення при ініціації акту ковтання, але в цілому ковтання не порушене; 2 бали - хворому складно змусити себе ковтати, акт довільного ковтання супроводжується певними труднощами, з'являється відчуття страху (побоювання аспірації); 3 бали - хворий не може навіть розпочати акт ковтання, спостерігається значна гіпотрофія. Для оцінки затримки їжі різної консистенції в ротовій порожнині з'ясовують у хворого про можливі незручності в разі вживання їжі різної консистенції (виливання рідин з ротової порожнини, застрягання залишків твердої їжі у щічних кишенях тощо), уважно оглядають ротову порожнину на предмет наявності решток їжі, звертають увагу на прояви щічно-язикової апраксії. 0 балів - хворий вільно вживає їжу будь-якої консистенції, їжа не затримується в ротовій порожнині; 1 бал - у хворого наявна незначна затримка транзиту їжі (переважно твердої консистенції) через ротову порожнину; 2 бали - у хворого наявні ознаки затримки рідкої та напіврідкої їжі в ротовій порожнині, транзит їжі рідкої консистенції порушений; 3 бали - повністю порушений транзит рідкої їжі та рідини через ротову порожнину, при вживанні води остання виливається прямо з рота. Оцінку вираженості затримки проходження їжі в глотці проводять після ретельно зібраного харчового анамнезу: досліджують глотковий рефлекс та визначають консистенцію їжі, глотковий транзит якої порушено. Для оцінки цього клінічного прояву використовують тест вимірювання 2 UA 74050 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 швидкості ковтання. Тест виконується за наступною методикою: хворому в положенні сидячи пропонують проковтнути 150 мл прохолодної води (використовують спеціальну відкалібровану посуду). У разі неможливості прийняття рідини безпосередньо з посуду пацієнту пропонується аспірувати її крізь пластикову трубочку. Після цього проводять спостереження за характером акту ковтання та вимірюють часовий проміжок, за який пацієнт повністю проковтне вказані 150 мл води. Під час ковтання виявляють можливі наявні прояви дисфагії (подовжені часові проміжки між ковтками, вологий кашель, виливання води з ротової порожнини). Коли пацієнт завершив пиття, фіксують час його закінчення та роблять відповідні висновки про ступінь порушення ковтання. Після цього проводять оцінку вираженості даного патологічного прояву в балах. 0 балів - їжа будь-якої консистенції вільно проходить через глотку в стравохід; 1 бал - спостерігається незначна затримка при проходженні їжі через глотку в стравохід; 2 бали - час проходження їжі через глотку подовжений, спостерігаються додаткові допоміжні ковтальні рухи (швидкість ковтання менше 30 мл/с); 3 бали - транзит їжі через глотку значно порушений (швидкість ковтання менша за 10 мл/с), проходження їжі неможливе. Оцінка назальної регургітації передбачає детальне розпитування хворого про наявні випадки попадання їжі в носову порожнину, дослідження екскурсії та тонусу м'якого піднебіння та ідентифікація можливої носової регургітації при виконанні спеціалізованого "ковтального" тесту. Оцінюють цей клінічний прояв дисфагії таким чином: 0 балів - назальна регургітація відсутня, їжа не потрапляє в носоглотку; 1 бал - наявне незначне потрапляння води в носову порожнину при вживанні; 2 бали - спостерігається потрапляння елементів рідкої їжі та води в носову порожнину; 3 бали - постійне потрапляння елементів їжі будь-якої консистенції в носову порожнину внаслідок значного порушення транзиту харчового болюсу. Кашель та ознаки аспірації є вкрай важливими ознаками порушення ковтання і потребують адекватної та своєчасної оцінки. Тому звертають увагу на кашель та вологі "булькаючі" хрипи, що можуть спостерігатись у хворого при проведенні "ковтального" тесту. Для виявлення легеневої аспірації чи розвитку аспіраційної пневмонії проводять аускультацію грудної порожнини [9]. Бальна оцінка аспіраційних проявів проводиться таким чином. 0 балів - відсутність кашлю, поперхування та інших ознак аспірації під час прийняття їжі; 1 бал - спостерігається незначне відкашлювання в процесі харчування; 2 бали - наявні помірний кашель та аспірація внаслідок порушення процесу закриття повітроносних шляхів при ковтанні; 3 бали - прояви аспірації близькі до асфіксії, неможливість проведення повноцінного акту ковтання. Оцінка порушень керування слиновиділенням передбачає дослідження ротової порожнини на наявність гіпер- або гіпосалівації, спостереження за непрямими ознаками цих проявів (витікання слини з рота, патологічна сухість слизової ротової порожнини тощо). 0 балів - контроль слиновиділення не порушений, слина вільно ковтається; 1 бал - спостерігаються незначні складності при відсмоктуванні та ковтанні слини; 2 бали - наявні помірні порушення при відсмоктуванні та ковтанні слини, з'являється відчуття "комка у горлі"; 3 бали - неможливість відсмоктування та ковтання слини, остання накопичується в ротовій порожнині і періодично стікає з кутів рота. Порушення артикуляції мови (дизартрія) часто поєднується з дисфагією [15]. Для адекватної оцінки ступеня вираженості цієї ознаки хворому задають ряд питань і оцінюють артикуляцію мови. 0 балів - порушення мови відсутні; 1 бал - спостерігаються незначні відхилення мовлення, мова пацієнта зрозуміла; 2 бали - помірні розлади мови, з'являються елементи "булькаючої" мови; 3 бали - мова пацієнта цілком не зрозуміла. Після завершення клінічного огляду та проведення бальної оцінки кожної патологічної ознаки отримані бали додають, загальна сума виражає загальний ковтальний статус хворого та ступінь порушення ковтання в разі нейрогенної дисфагії. Згідно із заявленою шкалою, нульова сума балів вказує на те, що функція ковтання не порушена, сумарний бал клінічних проявів від 1 до 7 балів свідчить про незначні порушення функції ковтання; від 8 до 14 балів - про помірні порушення ковтання; від 15 до 18 балів - про значні порушення; сума балів від 19 до 21 вказує на повну втрату функції ковтання. 3 UA 74050 U 5 10 15 20 25 Така модифікація бальної системи оцінювання збільшує ступінь надійності та достовірності шкали, дозволяє полегшити і зменшити час на проведення оцінки функції ковтання і дає змогу адекватніше оцінити дисфагічні розлади та їх динаміку в процесі відновного лікування хворих на мозковий інсульт. Приклади хворих: Приклад 1: хвора Б., 74 роки, була госпіталізована до нейрореанімаційного відділення у тяжкому стані, з порушенням ковтання та мови. Захворіла гостро, була госпіталізована в клініку через 3 години після церебральної події. На тлі додаткового підвищеного артеріального тиску до 200/110 мм рт. ст. виникли значні порушення мови та ковтання. З анамнезу відомо, що хвора двічі перенесла ішемічний інсульт в басейні лівої, а потім правої середньої мозкової артерії; хворіє на гіпертонічну хворобу, цукровий діабет II типу, постійну форму миготливої аритмії. Об'єктивно: пульс 63-68, аритмічний, АТ=150/90 мм рт. ст., температура тіла 36,8 °C. Наявна емоційна лабільність. Анартрія, менінгеальні симптоми відсутні. Синдром Бернара-Горнера зліва, рух очних яблук в повному обсязі, ністагму та диплопії не виявлено. Грубий центральний парез мімічних м'язів справа. Язик знаходиться в ротовій порожнині без можливості висунути, наявна девіація вправо, атрофії м'язів язика немає, анартрія, афагія, глотковий рефлекс збережений. Сухожилкові рефлекси на руках D>S, колінні та ахіллові рефлекси не викликаються. Наявний помірно виражений тетрапарез, більше справа. Двобічний рефлекс Бабінського, прямий і контрлатеральний симптом Оппенгейма, Гордона. Емоційно лабільна, насильницький плач. Сечовипускання не контролює. На МРТ головного мозку у лівій лобній та скроневих частках візуалізується неправильної форми гіперінтенсивний осередок інфаркту однорідної структури; у правій півкулі виявляються післяішемічні кісти. Діагноз: Повторне гостре порушення мозкового кровообігу за типом ішемії в басейні лівої внутрішньої сонної артерії з псевдобульбарним синдромом на тлі дисциркуляторної гіпертонічної та атеросклеротичної енцефалопатії III ст., цукрового діабету, ІХС, миготливої аритмії; діабетична полінейропатія. Бальна оцінка функції ковтання пацієнтки Б.: Параметри шкали 1. Важкість ініціації акту ковтання 2. Затримка їжі різної консистенції в ротовій порожнині 3. Затримка проходження їжі в глотці 4. Назальна регургітація 5. Кашель та ознаки аспірації їжі при харчуванні 6. Зниження здатності управління слиновиділенням 7. Порушення мови (невиразна, "булькаюча" мова) Сумарний бал клінічних проявів: 30 35 40 45 Бали після до лікування лікування 3 1 3 2 3 2 3 1 3 2 3 1 3 2 21 11 Отже, порушення ковтання (афагія) у хворої була зумовлена двобічним ураженням кірковоядерних шляхів, що йдуть до ядер нервів бульбарної групи. Тому в гострому періоді захворювання у пацієнтки функція ковтання була втрачена (21 бал), було призначено зондове харчування. На тлі проведеної терапії стан хворої дещо покращився, частково відновились ковтальна функція та пероральне харчування. Повторна оцінка функції ковтання показала, що афагія перейшла у помірні дисфагічні розлади (11 балів). Приклад 2: хворий Я., 70 років, був госпіталізований до нейрореанімаційного відділення у тяжкому стані зі скаргами на запаморочення, порушення ковтання, утруднення мови та слабкість у лівих кінцівках. З анамнезу відомо, що в 1998 р. переніс ішемічний інсульт у судинах вертебрально-базилярного басейну. Об'єктивно: пульс 76, ритмічний, АТ=140/80 мм рт. ст., температура тіла 36,4 °C. Свідомість збережена, контакт доступний. Менінгеальні симптоми відсутні. Синдром Бернара-Горнера справа, рух очних яблук у повному обсязі, ністагму та диплопії не виявлено. Згладжена ліва носогубна складка, язик по середній лінії. Порушення артикуляції мови (дизартрія), голос хрипкий, з гугнявим відтінком (дисфонія), порушення ковтання (дисфагія). Глотковий рефлекс не викликається. Позитивний ротовий рефлекс Бехтерева. Сухожилкові рефлекси на руках і ногах S>D. Наявний виражений лівобічний геміпарез з підвищенням м'язового тонусу, рефлекс Бабінського зліва, лівобічна гемігіпестезія. Мозочкова атаксія справа. Сечовипускання через катетер. На МРТ головного мозку осередки інфаркту в ділянці нижньої поверхні мосту і мозочка. 4 UA 74050 U Діагноз: Повторне гостре порушення мозкового кровообігу за типом ішемії у вертебральнобазилярному басейні на тлі дисциркуляторної гіпертонічної та атеросклеротичної енцефалопатії III ст. з бульбарним синдромом. Бальна оцінка функції ковтання пацієнта Я.: 5 Бали Параметри шкали до лікування 1. Важкість ініціації акту ковтання 2. Затримка їжі різної консистенції в ротовій порожнині 3. Затримка проходження їжі в глотці 4. Назальна регургітація 5. Кашель та ознаки аспірації їжі при харчуванні 6. Зниження здатності управління слиновиділенням 7. Порушення мови (невиразна, "булькаюча" мова) Сумарний бал клінічних проявів 10 15 20 25 30 35 40 45 2 3 3 1 3 3 3 18 після лікування 0 1 1 0 1 1 1 5 Отже, на початку захворювання у хворого спостерігались значні порушення ковтання (18 балів). Вони були зумовлені бульбарним синдромом, що виник внаслідок порушення мозкового кровообігу у вертебрально-базилярному басейні. На тлі проведеної терапії стан хворого поліпшився, значно зменшились прояви нейрогенної дисфагії. Проведена повторна оцінка функції ковтання показала, що клінічні прояви значно регресували: 18 балів (значні порушення ковтання) до лікування і 5 балів (незначні порушення функції ковтання) - після лікування. За способом, що пропонується, було обстежено 150 хворих у гострому періоді мозкового інсульту до і після лікування на базі неврологічного центру Олександрівської міської клінічної лікарні м. Києва. Результати дослідження пацієнтів після гострих півкульних та стовбурових інсультів виявили різний ступінь дисфагічних проявів: повну втрату функції ковтання з необхідністю зондового харчування - у 8,0 % випадків, значні порушення ковтання - у 26, 7 %, помірну дисфагію - у 41,3 % і незначні дисфагічні розлади - у 24,0 % випадків. Спосіб, що заявляється, дозволяє ефективно і безпечно визначати ступінь вираженості нейрогенної дисфагії в гострий період мозкового інсульту і здійснювати постійний моніторинг функції ковтання безпосередньо біля ліжка хворого. Проведена модифікація шкали збільшує ступінь надійності та достовірності шкали та дозволяє покращити часовий менеджмент проведення оцінки функції ковтання. Джерела інформації: 1. Віничук С.М. Гострий ішемічний інсульт / Віничук С.М., Прокопів М.М. - К.: Наукова думка, 2006. - 280 с. 2. Gordon С. Dysphagia in acute stroke / Gordon C, Langton H.R., Wage D.T. / B.M.J., 1987; 295: 411-414. 3. Barer D.H. The natural history and functional consequences of dysphagia after hemispheric stroke. J. Neurol., Neurosurg. and Psychiatry, 1989; 52: 236-246. 4. Kidd D. Aspiration in acute stroke: a clinical study with videofluoroscopy / Kidd D., Lawson J., Nesbitt R., MacMahon J / Quart. J. Med., 1993; 86:825-829 5. Devenport R.J. Improving of recording of the clinical assessment of stroke patients using a clercing profarma / Devenport R.J., Dennis M.S., Warlow C.P. / Age Ageing, 1995; 24: 43-48. 6. Daniels S.K. Lesion localization in acute stroke patients with risk of aspiration / Daniels S.K., Foundas A.L. / J. Neuroimag. 1999; 9: 91-98. 7. Ickenstein G.W., Stein J., Ambrosi D., Golstein R. Predictors of survival after severe dysphagic strode. J. Neurol., 2005; 252: 1510-1516. 8. Buchholz D.W. Clinically probable brain stem stroke presenting as dysphagia and nonvisualised by MRI. Dysphagia; 1993; 8:235-238. 9. Holas M.A., DePippo K.L., Reding M.J. Aspiration and relative risk of medical complications following stroke. Arch. Neurol., 1994; 34: 1252-1257. 10. Ramsey D.J.C., Smithard D.G., Kalra L. Early Assessments of Dysphagia and Aspiration Risk in Acute Stroke Patients. Stroke, 2003; 34:1252-1257. 11. Gates J., Hartnell G.G., Gramigna G.D. Videofluoroscopy and Swallowing Studies for 1 Neurologic Disease: A Primer . RadioGraphics 2006; 26:e22 12. DePippo KL, Holas MA, Reding MJ. Validation of the 3-oz water swallow test for aspiration following stroke. Arch Neurol. 1992; 49: 1259-1261. 5 UA 74050 U 5 13. Stanners AJ, Chapman AN, Bamford JM. Clinical predictors of aspiration soon after stroke. Age Ageing. 1993; 2 (suppl 2): A47. 14. Патент на корисну модель 32466 Україна. МПК А61В 10/00. Спосіб оцінки функції ковтання при нейрогенній дисфагії в гострому періоді мозкового інсульту / Віничук С.М., Волосовець А.О.; заявник і патентовласник Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця. - № u200802164; заявл. 20.02.2008; опубл. 12.05.2008, бюл. № 9. 15. Bakheit А.М.О. Management of neurogenic dysphagia. Postgrad. Med. J., 2001; 77:694-699. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 10 15 20 Спосіб оцінки функції ковтання при нейрогенній дисфагії в гострий період мозкового інсульту, що включає використання шкали визначення ступеня дисфагічних розладів, який відрізняється тим, що для пацієнтів з порушеним ковтанням в гострий період мозкового інсульту індивідуально за тризначною градацією в балах оцінюють сім клінічних ознак, пов'язаних з ковтальним актом, а саме: тяжкість ініціації акту ковтання, затримка їжі різної консистенції в ротовій порожнині, затримка проходження їжі в глотці, назальна регургітація, кашель та ознаки аспірації їжі при харчуванні, зниження здатності керування слиновиділенням, порушення мови (невиразна, "булькаюча" мова), при цьому позначають найвищу функціональність ознаки як 0 балів, а найнижчу або повну відсутність - 3 балами, визначають загальну суму балів, по якій оцінюють функцію ковтання при нейрогенній дисфагії. Комп’ютерна верстка Д. Шеверун Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 6