Спосіб подовження коронарної артерії при корекції аномального відходження лівої коронарної артерії від легеневого стовбура

Реферат: UA 82928 U UA 82928 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Корисна модель належить до медицини, зокрема до кардіохірургії, і може бути використана при проведенні анатомічної хірургічної корекції у дітей з вродженою вадою серця - аномальним відходженням лівої коронарної артерії від легеневого стовбура, що потребує транслокації вічка вінцевої артерії з легеневого стовбура в аорту. Відходження лівої коронарної артерії від легеневого стовбура є рідкісною патологією, яка призводить до ішемії міокарда та інфаркту. При цій ваді ліва коронарна артерія відходить не від синуса Вальсальви аорти, як має бути, а від легеневої артерії. Аномалія зустрічається в 0,250,5 % всіх вроджених вад серця [5]. Природний перебіг вади характеризується ранньою високою летальністю. Після народження в легеневій артерії циркулює десатурована кров, але, не дивлячись на це, в перші 2 місяці життя смертність від цієї аномалії значно нижча, ніж в проміжку з 2 до 12 місяців. Смертність при природному перебігу може сягати 80-90 % [4]. Це зумовлено фізіологічним станом серцево-судинної системи в перинатальному періоді. Високий діастолічний тиск в аорті і легеневій артерії забезпечує достатній перфузійний тиск в коронарних артеріях [6]. Крім того, наявність фетального гемоглобіну з характерною для нього кривою дисоціації сприяє захисту від ішемії. У міру природної регресії м'язового шару стінки легеневих судин і падіння тиску в легеневій артерії до нормального рівня лівий шлуночок кровопостачається десатурованою кров'ю при низькому тиску, до цього часу кровотік по колатералях ще незначний. як перша адаптивна реакція судини міокарда лівого шлуночка розширюються, щоб знизити їх опір і збільшити кровотік. Однак судинний резерв скоро виснажується і ішемія міокарда посилюється. Спочатку ішемія виникає тільки при навантаженні, пов'язаному з годуванням і плачем. Подальше збільшення потреби міокарда в кисні призводить до інфаркту передньобокової стінки лівого шлуночка, серцевої слабкості і мітральної недостатності внаслідок дилатації лівого шлуночка або інфаркту переднього папілярного м'яза. Кількість колатералей, з якими народжується дитина, зумовлена генетично. Права коронарна артерія і колатеральні судини, котрі пов'язують її з лівою коронарною артерією, розширюються за рахунок градієнта тиску між ними. Градієнт тиску і гіпоксія міокарда є стимулами для розвитку колатерального кровообігу. За допомогою коронарографії можна бачити, що кров в ліву коронарну артерію надходить не з легеневої артерії, а через міжкоронарні анастомози з правої коронарної артерії, що відходить від аорти. Відбувається ліво-правий скид через систему коронарних судин з аорти в легеневу артерію [7]. Вперше вада була описана Brook в 1886 р. і пізніше Abbott в 1908 р. У вітчизняній літературі вона вперше представлена Абрикосовим в 1911 р. Однак, до публікації Bland, Garland і White в 1933 p. ця проблема не викликала великого інтересу. Вони описали дитину з цією патологією і записали ЕКГ, яка зареєструвала передньобоковий інфаркт міокарда. Синдром стали називати іменами цих авторів [1, 2, 3]. У 1958 p. Edvards, Case та співавтори запропонували перев'язку лівої коронарної артерії, яка переслідувала мету ліквідувати синдром обкрадання і поліпшити коронарний кровообіг шляхом підвищення перфузійного тиску. Однак ця операція перетворює коронарну систему серця в систему єдиної коронарної артерії з хірургічної летальністю 30 % і збереженням ризику раптової смерті у віддаленому періоді в 14-25 % випадків. Історія формування двокоронарної системи проходила в два стани. Спочатку були запропоновані різні типи непрямих анастомозів між системними артеріями і лівою коронарною артерією з використанням лівої підключичної артерії, внутрішньої грудної артерії, судинних протезів або великої підшкірної вени. Фізіологічний характер цих операцій забезпечував хороший клінічний ефект. Однак, ці операції не відтворюють нормальних анатомічних і гемодинамічних умов та мають недоліки, характерні для всіх міжартеріальних анастомозів, тому подальше вдосконалення хірургічної техніки йшло в напрямку прямої реімплантації устя лівої коронарної артерії у висхідну аорту. Заслуги в розробці операцій прямої реімплантації лівої коронарної артерії в аорту належить Neches і співавторам [8]. Впровадження в середині 70х років операції Jatene з пересадкою коронарних судин при корекції ТМА послужило поштовхом для хірургічної реімплантації лівої коронарної артерії. При розміщенні устя лівої коронарної артерії далеко від аорти існує декілька методик, за допомогою яких кров в вінцеву артерію потрапляє з аорти, наприклад, за наявності несприятливих умов для реімплантації Takeuchi розробив альтернативний метод створення тунелю всередині легеневої артерії між аортою і устям коронарної артерії in situ [9]. В основу корисної моделі поставлена задача створення способу подовження лівої коронарної артерії при умові далекого розташування її устя від аорти для того, щоб створити хороші умови для прямої реімплантації коронарної артерії в аорту. 1 UA 82928 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Спосіб подовження коронарної артерії під час радикальної корекції з приводу аномального відходження лівої коронарної артерії від легеневого стовбура полягає в тому, що вінцеву артерію подовжують за допомогою тканин легеневої артерії для пересадки її в аорту без натягу та деформації та оцінюють ефективність транслокації за допомогою візуалізації наповнення вінцевої артерії після зняття затискача з аорти та інтраопераційно електрографічно за відсутністю ознак серцевої слабкості та ішемії міокарда. Метод передбачає спеціальну підготовку коронарної артерії, устя якої знаходиться на далекій відстані від аорти, для того, щоб здійснити пряму реімплантацію аномальної артерії в аорту. Методика дає можливість аномальну артерію зробити довшою та уникнути під час транслокації її в аорту значного натягу та деформації, які можуть призвести до ішемії міокарда, серцевої слабкості, кровотечі та, навіть, стати причиною летального випадку. Фіг. 1 - Варіант аномального відходження лівої коронарної артерії, при якому використовується спосіб. Фіг. 2 - Етап висікання вічка коронарної артерії зі смужкою легеневої артерії. Фіг. 3 - Методика формування подовжуючого конуса за рахунок смужки з легеневої артерії. Фіг. 4 - Вибір місця та імплантація в аорту лівої коронарної артерії. Фіг. 5 - Відновлення цілісності стовбура легеневої артерії. Методика використовується для лівої вінцевої артерії, у тих випадках, коли вона відходить від легеневого стовбура спереду чи зліва (фіг. 1). Використання подовження лівої коронарної артерії під час транслокації з легеневого стовбура в аорту має таки переваги: 1) з'являється можливість подовжену вінцеву артерію імплантувати в найкраще місце на аорті, а не туди, куди взагалі її можна дотягнути; 2) виключається натяг коронарної артерії, її звуження по довжині та напруження на швах анастомозу між стінкою аорти та устям коронарної артерії; 3) знижується ризик кровотечі; 4) є можливість уникнути деформації коронарної артерії, що попереджає ішемію міокарда та значну серцеву слабкість. Спосіб подовження коронарної артерії, як підготовка її до реімплантації під час радикальної операції, здійснюють наступним чином: проводять зовнішню ревізію місця відходження на легеневій артерії лівої коронарної артерії та оцінку відстані до аорти (фіг. 1). Після переднього часткового (½ діаметра) поперечного розрізу легеневої артерії безпосередньо над клапаном проводиться ревізія устя коронарної артерії. Наступним кроком є вирізання устя коронарної артерії з частиною тканин легеневого стовбура в вигляді смужки, яка продовжується від устя вверх, перекидається через біфуркацію та продовжується вниз до розрізу на стовбурі (фіг. 2). Смужка має бути шириною не менше 5 мм та максимальної довжини. Наступний етап безпосередньо подовження коронарної артерії за рахунок формування конуса зі смужки, яку загортають та пришивають навколо устя по спіралі на всю довжину смужки, поступово збільшуючи діаметр (фіг. 3). Далі на висхідній аорті вибирають найкраще місце для імплантації лівої коронарної артерії за будь-якою методикою (наприклад, методикою trap-door) (фіг. 4). Наступним кроком потрібно виконати пластику легеневої артерії. Якщо стовбур легеневої артерії внаслідок вади був значно розширений, то дві частини легеневого стовбура зшивають між собою. Якщо легенева артерія була належного діаметра, для того, щоб її не звузити, діастаз від вирізаної смужки закривають такою ж самою смужкою нативного аутоперакарда (фіг. 5). Приклади Згідно із зaпропонованим способом прооперовано 3 хворих із аномальним відходження лівої коронарної артерії. Ранній післяопераційний період та відстрочені результати вказували на ефективність запропонованої методики подовження коронарної артерії. Запропонований спосіб є ефективним та перспективним кардіохірургічним методом, доступним та економічно-вигідним, й може бути широко впроваджений її профільну практичну медицину. Джерела інформації: 1. Зиньковский М.Ф. Врожденные пороки сердца. Киев. 2010 год. 2. Abbott M. Congenital cardiac disease. In: Osier W, ed. Modem Medicine: its Theories and Practices. Philadelphia: Lea and Febiger, 1908; 4: 323-425. 3. Bland EF, White PD, Garland I. Congenital anomalies of the coronary arteries. Am Heart J 1933; 8: 787-93. th 4. Perloff JK. The Clinical Recognition of Congenital Heart Disease, 5 edn. Philadelphia: WB Saunders, 2003; 430-42. 2 UA 82928 U 5 10 5. Angelini P. Normal and anomalous coronary arteries: definitions and classification. Am Heart J 1989; 117: 418-34. 6. Wesselhoeft H, Fawcett IS, Johnson AL. Anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary trunk. Its clinical spectrum, pathology, and pathophysiology, based on a review of 140 cases with seven further cases. Circulation 1968; 38: 403-25. 7. Rudolph AM, Gootman NL, Kaplan N, Rohman M. Anomalous left coronary artery arising from the pulmonary artery with large left-to-right shunt in infancy. J Pediatr 1963; 63: 543-549. 8. Neehes WII, Mathews RA, Park SC et al. Anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery. A new method of surgical repair. Circulation 1974; 50: 582-7. 9. Takeuehi S, Imamura H, Katsumoto К et al. New surgical method for repair of anomalous left coronary artery from pulmonary artery. J Thorac Cardiovasc Surg 1979; 78: 7-11. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 15 20 Спосіб подовження коронарної артерії при корекції аномального відходження лівої коронарної артерії від легеневого стовбура, який полягає в тому, що устя вінцевої артерії вирізають з легеневого стовбура зі смужкою легеневої артерії шириною близько 5 мм, пришивають навколо устя по спіралі, подовжену артерію пересаджують в аорту без натягу та деформації та оцінюють ефективність транслокації за допомогою візуалізації наповнення вінцевої артерії після зняття затискача з аорти та інтраопераційно електрографічно за відсутністю ознак серцевої слабкості та ішемії міокарда. 3 UA 82928 U 4 UA 82928 U 5 UA 82928 U Комп’ютерна верстка С. Чулій Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 6