Спосіб профілактики гострого післяопераційного панкреатиту при проведенні ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії

Реферат: Спосіб профілактики гострого післяопераційного панкреатиту при проведенні рентгенендоскопічної операції включає ретроградне контрастування проток панкреатобіліарної зони, селективну провідникову канюлізацію з постійним інтраопераційним рентгеноскопічним контролем за провідником з урахуванням його напрямку, положення і кута відхилення при введенні через вставлений в вічко p. Vateri катетер (папілосфінктеротом). UA 85819 U (12) UA 85819 U UA 85819 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, зокрема хірургії, ендоскопії, радіології, і може бути використана для профілактики розвитку гострого реактивного панкреатиту при виконанні ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (ЕРХПГ) з різними видами хірургічних транспапілярних втручань. При проведенні рентгенендоскопічних транспапілярних операцій на етапі сучасної медицини стала звичною методика канюлізації і папілосфінктеротомії великого дуоденального сосочка (p. Vateri) за допомогою катетера (папілосфінктеротома), зокрема, в основному, при різних варіантах холедохолітіазу [1]. За допомогою цієї методики проводиться вклинення кінця катетера (папілосфінктеротома) у вічко p. Vateri з наступним одномоментним транспапілярним контрастуванням жовчних і вірсунгової проток, коли кінець катетера розміщений в ампулі p. Vateri. Інший різновид проведення канюлізаційного селективного транспапілярного контрастування при можливості просування катетера глибше ампули p.Vateri в одну з проток панкреатобіліарної зони, практично "навмання", що часто призводить до хибного контрастування вірсунгової, а не загальножовчної протоки як основної зони інтересу. Уникнути цього можна шляхом транспапілярного введення провідника з гнучкім рухомим кінцем [1]. Запобігти хибному контрастуванню вірсунгової протоки також допомагає проведення, перед транспапілярним ретроградним контрастуванням, проби на наявність відповідно забарвленого аспірованого вмісту жовчі, чи панкреатичного соку в катетері (папілосфінктеротомі), або приєднаному шприці - "аспіраційна проба". Проте "аспіраційна проба" не завжди дає результати, зокрема при наявності ахолії, холангіту, гематобілії, низьких блоків гепатикохоледоха, стенозуючому папіліті. Створення надлишкового внутрішньопротокового гідростатичного тиску при контрастуванні вірсунгової протоки призводить до запуску специфічних хімічних реакцій і ацинаризації підшлункової залози, що розцінюється як один з чільних факторів у розвитку гострого реактивного післяопераційного панкреатиту (пост-ЕРХПГ панкреатиту) [2]. При використанні звичних методів канюлізації p.Vateri гострий післяопераційний панкреатит виникає з частотою 6,7 % [3]. Критеріями запалення підшлункової залози вважаються збільшення показників сироваткової амілази і ліпази принаймні в чотири рази вище верхньої межі норми через 18 годин після втручання, що пов'язані із наявністю та збільшенням больового синдрому в епігастральній ділянці, який зберігається щонайменше 24 годин після ЕРХПГ і вимагає призначення додаткових анальгетиків [4]. Відомий спосіб профілактики гострого панкреатиту, після виконання ендоскопічної ретроградної панкреатохолангіографії зменшує ризик появи ознак одного з найчастіших і найнебезпечніших ускладнень при проведенні рентгенендоскопічних транспапілярних операцій і був обраний найближчим аналогом. Спосіб включає використання не звичайної канюлізаційної папілосфінктеротомії, а атипової супрапапілярної (за допомогою голкового папілосфінктеротома з наступною катетеризацією і ретроградним контрастуванням загальної жовчної протоки через створений штучно отвір в супрапапілярній ділянці) тільки у випадках, коли у пацієнтів перед втручанням визначений рівень панкреатичної амілази в крові становив більше 50 Од/л [5]. Атипова супрапапілярна папілосфінктеротомія, на противагу класичній канюлізаційній папілосфінктеротомії, сама по собі є самостійним фактором ризику розвитку пост-ЕРХПГ панкреатиту і потребує високої кваліфікації спеціаліста, який її проводить. Часто поверхнева супрапапілярна папілосфінктеротомія не дає потрібного результату (неможливість проведення канюлізаціїї і ретроградного контрастування жовчних проток), а глибока - супроводжується постійним ризиком появи кровотечі з ділянки великого дуоденального сосочка, яка не дозволяє вдало провести наступні етапи операції, а також ризиком розвитку, такого небезпечного для життя ускладнення, як - перфорація стінки дванадцятипалої кишки. В основу корисної моделі поставлено задачу шляхом раннього інтраопераційного рентгенологічного контролю за напрямком, положенням і кутом відхилення провідника під час проведення транспапілярної канюлізації протокових систем панкреатобіліарної зони запобігти проведенню хибної панкреатографії і суттєво зменшити ризик розвитку гострого реактивного панкреатиту у пацієнтів. Поставлена задача вирішується тим, що у способі профілактики гострого післяопераційного панкреатиту при проведенні рентгенендоскопічної операції, що включає ретроградне контрастування проток панкреатобіліарної зони, згідно з корисною моделлю, здійснюють селективну провідникову канюлізацію з постійним інтраопераційним рентгеноскопічним контролем за провідником з урахуванням його напрямку, положення і кута відхилення при введенні через вставлений в вічко p. Vateri катетер (папілосфінктеротом). 1 UA 85819 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Поставлена задача вирішується також тим, що при рентгеноскопічному визначенні положення провідника та його кута відхилення враховують, що для середнього типу розташування вірсунгової протоки є характерною мала дуга відхилення провідника, а для висхідного типу - велика дуга відхилення провідника. Запропонований спосіб рентгеноскопічного контролю за провідником дозволяє практично оцінити розташування провідника у вірсунговій чи загальножовчній протоці та повністю уникнути, таким чином, хибного ретроградного контрастування протоки підшлункової залози (при умові що вона є неосновною зоною інтересу), що являється запорукою зниження ризику розвитку гострого панкреатиту у ранньому післяопераційному періоді. Використання цього способу, з урахуванням специфічного дугоподібного відхилення провідника, у пацієнтів при проведенні селективної провідникової транспапілярної канюлізації також дозволяє профілактувати виникнення післяопераційного панкреатиту за допомогою зменшення кількості непотрібних панкреатографій, що вважаються травмуючими чинниками і призводять до розвитку ускладнень у ранньому післяопераційному періоді. Спосіб ілюструється кресленнями. На Фіг. 1 зображена схема різних типів розташування і положення провідника при проведенні ендоскопічної транспапілярної канюлізації протокових систем панкреатобіліарної зони: 1 - напрямок правильного "короткого" положення відеодуоденоскопа під час проведення ЕРХПГ, А - типове положення провідника при канюлізації гепатикохоледоха, А1 - зміна типового положення провідника при черезбіфуркаційному проведенні його в ліву магістральну внутрішньопечінкову протоку, А2 зміна типового положення провідника при черезбіфуркаційному проведенні його в праву магістральну внутрішньопечінкову протоку, В - напрямок провідника (загальний) при канюлізації вірсунгової протоки, В1 - низхідний тип розташування вірсунгової протоки при її селективній провідниковій канюлізації, В2 - середній тип розташування вірсунгової протоки при її селективній провідниковій канюлізації з утворенням помірно вираженого висхідного дугоподібного відхилення провідника ( ) - так звана "мала дуга відхилення", В3 - висхідний тип розташування вірсунгової протоки при її провідниковій канюлізації з утворенням вираженого висхідного дугоподібного відхилення провідника ( ) - так звана "велика дуга відхилення", А/В проекція "невизначеного" положення провідника при проведенні транспапілярної провідникової канюлізації протокових систем (в таких випадках необхідне глибше введення провідника "довведення", з переходом в положення А, чи В3 і В2, зупинка його у "великій дузі відхилення" при В3, у "малій дузі відхилення" - при В2). На поданій схемі (Фіг. 1) зображено можливість переходу провідника з "невизначеного" положення провідника А/В в положення А або В3, при умові його глибшого введення, де ( ) утворення "малої дуги відхилення" або "великої дуги відхилення". На екрані рентгенівського монітора - це є практично безперечною ознакою розташування провідника (катетера, папілосфінктеротома, через які за допомогою приєднаного шприца під тиском ретроградно подається контрастна речовина) у вірсунговій протоці. Під час виконання селективної провідникової транспапілярної канюлізації при проведенні інтраопераційного рентгенологічного дослідження необхідно враховувати положення провідника, а також його кут відхилення, оскільки для середнього типу розташування вірсунгової протоки є характерним утворення спецефічного помірно вираженого висхідного дугоподібного відхилення провідника наекрані рентгенмонітора, яку ми назвали малою дугою відхилення провідника, а для висхідного типу - утворення вираженого висхідного дугоподібного відхилення провідника, яку назвали великою дугою відхилення провідника. Запропонований спосіб раннього рентгеноскопічного контролю за провідником враховує усі можливі варіанти напрямків і положення провідника (враховуючи різні типи рентгенанатомічного розташування і конфігурації вірсунгової протоки) при проведенні рентгенендоскопічних транспапілярних операцій з ретроградним контрастуванням жовчних і панкреатичної проток. На Фіг. 2 подана прицільна інтраопераційна рентгенограма хворої С: тип В2 положення провідника; на Фіг. 3 - прицільна рентгенограма, виконана в тієї ж пацієнтки, класичне положення провідника з орієнтацією вверх і вліво - тип А, з переходом в А2. На Фіг. 4 зображена холангіопанкреатограма хворого Л., введений провідник приймає класичну правосторонню орієнтацією без утворення "дуги відхилення" - тип В1. Спосіб здійснюють таким чином. Після премедикації і обробки ротової порожнини пацієнта розчином місцевого анестетика хірург-ендоскопіст per os вводить відеодуоденоскоп через стравохід і шлунок в дванадцятипалу кишку, проходить до її низхідної частини (класичне місце анатомічного розташування великого дуоденального сосочка (p. Vateri)). За допомогою спеціальних анатомічних орієнтирів знаходить місце розташування великого дуоденального сосочка і розташовує кінець відеодуоденоскопа 2 UA 85819 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 навпроти нього, а також за допомогою спеціального маневру виставляє дуоденоскоп у правильне "коротке" положення (Фіг. 1-4). В правильному положенні дуоденоскопа можна переконатись рентгеноскопічно, якщо є така необхідність. Наступним етапом через робочий канал ендоскопа проводять введення спеціального інструмента (катетера чи папілосфінктеротома), через канал якого за допомогою приєднаного шприца під тиском здійснюється зрошення p. Vateri і парапапілярної зони розчином анестетика. Після цього здійснюють вклинення загостреного кінця катетера (папілосфінктеротома) у вічко великого дуоденального сосочка. Наступним етапом здійснюють провідникову транспапілярну канюлізацію. Через спеціальний канал папілотома вводять провідник з гнучкім рухомим кінцем (на відміну від класичної катетерезаційної канюлізації, коли через канал вклиненого в вічко p. Vateri катетера (папілосфінктеротома) на відстань 0,5-1,5 см., відразу подається контрастна суміш, з одномоментним контрастуванням як загальної жовчної протоки, так і вірсунгової протоки). Одночасно при транспапілярному введенні рентгенконтрастного провідника з гнучкім кінцем лікар-рентгенолог в режимі рентгеноскопії відслідковує напрямок, положення, специфічні кути відхилення і, керуючись новоствореною схемою (Фіг. 1), може безпомилково визначити місце розташування провідника (жовчеві протоки, як основна зона інтересу, чи протока підшлункової залози, враховуючи усі рентгенанатомічні варіанти її розташування). У разі потрапляння провідника в вірсунгову протоку (при умові, що вона є неосновною зоною інтересу), здійснюють повторні спроби його встановлення в загальножовчну протоку з одночасним рентгеноскопічним контролем. Коли досягається потрібний результат, здійснюють просування робочого інструмента (катетера, папілосфінктеротома) по провіднику глибше ампули p. Vateri і введення контрастної суміші за допомогою приєднаного шприца. При виконанні вищеописаних інструментальних маніпуляцій вдається провести селективне контрастування печінкових і позапечінкових жовчних проток і запобігти одночасному контрастуванню (із створенням надмірного внутрішньопротокового гідростатичного тиску) вірсунгової протоки і її відгалужень (панкреатографії), що є одним з основних факторів ризику розвитку гострого післяопераційного панкреатиту. Наступним етапом, залежно від виду патології, проводяться різні типи лікувальних маніпуляцій: папілосфінктеротомія, папілосфінктеропластика, літоекстракція, літотрипсія, ендобіліарне дренування). Вищеописана корисна модель введена і апробована на базах кафедри хірургії ФПДО і кафедри променевої діагностики ФПДО Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, відділення ендоскопічної хірургії, відділення інтервенційної радіології в лікарні швидкої медичної допомоги м. Львова. За період 2007-2012 pp. проведено 1805 рентгенендоскопічних транспапілярних операцій 1565 хворим. Досягнуто суттєвих результатів у зниженні кількості випадків розвитку гострого післяопераційного панкреатиту в пацієнтів з різними видами патології панкреатобіліарної зони, яким виконувалась ЕРХПГ, які на кінець 2012 р. становили 0,66 %. Клінічний приклад 1. Хвора С., 64 p., що госпіталізована в стаціонар зі скаргами на жовтяницю. При первинному контрольованому введенні провідник займає типове положення з орієнтацією вправо і утворює "малу дугу відхилення" - тип В2 положення провідника в вірсунговій протоці (Фіг. 2). Первинне контрольоване введення провідника з класичним положенням з орієнтацією вверх і вліво - тип А, з переходом в А2, що безперечно свідчить про вдалу провідникову канюлізацію гепатикохоледоха (Фіг. 3). Клінічний приклад 2. Хворий Л., 30 p., госпіталізований в стаціонар із загостренням хронічного панкреатиту. Холанпограма хворого (Фіг. 4): гепатикохоледох не розширений, типове розташування - тип А. Провідник введений у вірсунгову протоку з класичною правосторонньою орієнтацією без утворення "дуги відхилення" - тип В1. Джерела інформації: 1. Donnellan F. Prevention of Post-ERCP Pancreatitis/ F. Donnellan, M. F. Byrne// Gastroenterology Research and Practice.-2012. - Vol. 1. - P. 1-12. 2. Mechanisms Involved in the Onset of Post-ERCP Pancreatitis/ R. Pezzilli, E. Romboli, D. Сатрапа et al.// JOP. J Pancreas.-2002. - Vol. 3(6). - P. 162-168. 3. Risk factors for post-ERCP pancreatitis: a prospective, multicenter study/ M.L. Freeman, J.A. DiSario, D.B. Nelson et al.// Gastrointestinal Endoscopy.-2001. - Vol.57. - P. 425-434. 4. Endoscopic sphincterotomy complications and their management: an attempt at consensus/ P.B. Cotton. G. Lehman. J. Vennes et al.// Gastrointest. Endosc.-1991. - Vol. May-Jun 37(3) - P. 38393. 3 UA 85819 U 5. Патент Російської Федерації на винахід № 2475191 С1, МПК А61В 17/00, опубл. 20.02.2013 р. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 5 10 15 1. Спосіб профілактики гострого післяопераційного панкреатиту при проведенні рентгенендоскопічної операції, що включає ретроградне контрастування проток панкреатобіліарної зони, який відрізняється тим, що здійснюють селективну провідникову канюлізацію з постійним інтраопераційним рентгеноскопічним контролем за провідником з урахуванням його напрямку, положення і кута відхилення при введенні через вставлений в вічко p. Vateri катетер (папілосфінктеротом). 2. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що при рентгеноскопічному визначенні положення провідника та його кута відхилення враховують, що для середнього типу розташування вірсунгової протоки є характерною мала дуга відхилення провідника, а для висхідного типу велика дуга відхилення провідника. 4 UA 85819 U 5 UA 85819 U Комп’ютерна верстка Л. Литвиненко Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 6