Спосіб корекції постстенотичної аневризми висхідної аорти при протезуванні аортального клапана

Реферат: Спосіб корекції постстенотичної аневризми висхідної аорти при протезуванні аортального клапана включає поперечний розріз аневризматично зміненої висхідної аорти, висічення стулок аортального клапану, накладання швів на фіброзне кільце в проекції висічених вінцевих стулок, резекцію аневризми висхідної аорти по лінії розрізу, ушивання розрізу висхідної аорти, огортання висхідної аорти 9-14 турами тасьми із фіксацією турів між собою та до стінки висхідної аорти, та контролю за зменшенням діаметра висхідної аорти. Крім цього, здійснюють зменшення розміру синуса Вальсальви невінцевої стулки шляхом виконання 5-6 Π-подібних швів, які проводять через тефлонову смужку, через фіброзне кільце невінцевої стулки на манжету протеза, після посадки протеза та зав'язування цих швів, їх через верхній край синуса Вальсальви невінцевої стулки знов проводять на тефлонову смужку на зовнішню стінку висхідної аорти, до них фіксують проксимальний кінець огортаючої тасьми, де шви зав'язують, після цього огортаючу тасьму проводять під висхідною аортою, під натягом фіксують швом із прокладкою до висхідної аорти в проекції стику лівої та правої вінцевих стулок на рівні верхнього краю синусів Вальсальви, перший тур огортання проводять під лінією розрізу висхідної аорти, подальші - вище лінії розрізу до перехідної складки перикарда. UA 95189 U (54) СПОСІБ КОРЕКЦІЇ ПОСТСТЕНОТИЧНОЇ АНЕВРИЗМИ ВИСХІДНОЇ АОРТИ ПРИ ПРОТЕЗУВАННІ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА UA 95189 U UA 95189 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Корисна модель, що заявляється належить до медицини, зокрема до серцево-судинної хірургії, і може бути використана при хірургічному лікуванні набутих аортальних вад серця та аневризмі висхідної аорти. Одна з причин незадовільного результату операцій протезування аортального клапана з аневризматичним розширенням висхідної аорти штучним протезом в певній кількості випадків пов'язана з розривом стінки аорти при її кальцифікації, значними атеросклеротичними змінами та збільшенням аорти у розмірах у віддаленому періоді, що призводило до розшарування, розривів, фатальної кровотечі, тампонади серця, яка в значній кількості випадків закінчувалась летальним наслідком [1]. При ослабленій стінці висхідної аорти, яка знаходиться під значним гемодинамічним тиском такі зміни в аорті мають місце протягом 2-3 років після виконання протезування аортального клапана при розширеній висхідної аорти в межах діаметра 4,5-5,5 см [1,2]. За цими обставинами принциповим елементом на сучасному етапі хірургії набутих вад серця - протезування аортального клапана штучним протезом в поєднанні з аневризматичним розширенням висхідної аорти на ниві гіпертонії, атеросклерозу, двостулкового клапана, уродженого аортального стенозу - є проведення адекватного протезування аортального клапана, а також профілактика розриву висхідної аорти за рахунок укріплення стінки аорти з зовнішньої сторони, при якій була би відсутня ймовірність розриву стінки висхідної аорти при помірній кальцифікації, атероматозі аорти [1, 3]. А також за рахунок зменшення та укріплення синуса Вальсальви невінцевої стулки, який отримує найбільший гемодинамічний удар при стенозі клапана аорти [1, 2, 3]. Відомий спосіб бандажу на висхідній аорті для профілактики кровотечі при протезуванні аортального клапана [UA 64497 U МПК А61В 17/00 дата публікації 10.11.2011, Бюл. № 21, 2011 p.], що включає етап ушивання висхідної аорти тефлоновими смужками, обертання висхідної аорти, при цьому обертання висхідної аорти проводять нейлоновою тасьмою шириною 1 см від 5 до 7 обертів, проксимальний кінець якої фіксують позаду лінії розрізу аорти, а дистальний, послідовно фіксують оберт за обертом між собою, до місця канюляції аорти. Недоліком способу є те, що при його виконанні не здійснюється зменшення розміру синуса Вальсальви невінцевої стулки, що в подальшому може призводити до аневризмоутворення, також не проводять огортання висхідної аорти нижче лінії розрізу. Відомий спосіб резекції аневризми висхідної аорти та профілактики аневризмоутворення при протезуванні аортального клапана [UA 47988 U, МПК А61В 17/00, дата публікації 25.02.2010, бюл. № 4/2010], що включає етап лінійної резекції аневризми висхідної аорти, обертання висхідної аорти єдиним блоком при цьому обертання висхідної аорти проводять нейлоновою тасьмою шириною 1 см, від 7 до 11 обертів, проксимальний кінець якої фіксують за допомогою тефлонових смужок позаду та з зовнішньої сторони фіброзного кільця гирла аорти, а дистальний кінець послідовно фіксують оберт за обертом між собою, включаючи лінію розрізу висхідної аорти. Недоліком способу є те, що при його виконанні не здійснюється зменшення розміру синуса Вальсальви невінцевої стулки, що в подальшому може призводити до аневризмо утворення. Відомий спосіб екзопротезування висхідної аорти при корекції аортальних вад у пацієнтів з хворобою двостулкового аортального клапана в поєднанні з аневризмою аорти [UA 105332, МПК: А61В 17/00, А61В 17/04, дата публікації 25.04.2014, Бюл.№ 8], включає розріз аорти, заміну аортального клапана, виведення назовні аорти швів з протезу аортального клапана, ушивання аорти, екзопротезування висхідної аорти із використанням еластичного синтетичного матеріалу, при цьому виконують поперечний розріз аорти на рівні 4-5 мм вище синотубулярного сполучення для заміни аортального клапана, для фіксації зовнішнього судинного протезу виводять 2-3-4 пар ниток з некоронарної стулки і одну пару ниток з комісури між лівою і правою коронарними стулками, надлишкові тканини аневризми гофрують безпосередньо в шов поперечного розрізу аорти Недоліком способу є те, що при його здійсненні використовується коштовний синтетичний судинний протез. Найближчим до запропонованого є спосіб резекції аневризми висхідної аорти та профілактики аневризмоутворення при протезуванні аортального клапана [UA 15209, МПК А61В 17/00 дата публікації 15.06.2006, бюл. № 6] що включає поперечний розріз аневризматично зміненої висхідної аорти, висічення стулок аортального клапана, накладання П-подібних швів на фіброзне кільце в проекції висічених правої та лівої вінцевих стулок етап лінійної резекції аневризми висхідної аорти, обгортання висхідної аорти, при цьому проводять обгортання висхідної аорти лавсановою тасьмою шириною 1 см, від 7 до 9 витків, проксимальний кінець 1 UA 95189 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 якої фіксують позаду та з зовнішньої сторони фіброзного кільця устя аорти, а дистальний послідовно фіксують виток за витком між собою, до перехідної складки перикарда. Недоліком такого способу є те, що при його виконанні не здійснюється зменшення розміру синуса Вальсальви невінцевої стулки, що в подальшому може призводити до аневризмоутворення, також не проводять огортання висхідної аорти нижче лінії розрізу. Задачею розробки є створення способу корекції постстенотичної аневризми висхідної аорти при протезуванні аортального клапана в якому за рахунок застосування нового порядку виконання дій та нового напрямку та умов проведення швів забезпечується адекватна корекція аневризми висхідної аорти та профілактика її аневризмоутворення та відновлення адекватної морфометрії висхідної аорти, також при цьому зменшується розмір невінцевого синуса Вальсальви, забезпечується надійна фіксація огортаючої тасьм, щоб запобігти її дислокації та впливу на ліву вінцеву артерію. Для вирішення цієї задачі спосіб корекції постстенотичної аневризми висхідної аорти при протезуванні аортального клапана включає поперечний розріз аневризматично зміненої висхідної аорти, висічення стулок аортального клапана, накладання П-подібних швів на фіброзне кільце в проекції висічених правої та лівої вінцевих стулок, резекцію аневризми висхідної аорти по лінії розрізу, ушивання розрізу висхідної аорти, огортання висхідної аорти 914 турами тасьми із фіксацією турів між собою та до стінки висхідної аорти, та безпосереднього контролю за зменшенням діаметра висхідної аорти. Новим у способі є те, що здійснюють зменшення розміру синуса Вальсальви невінцевої стулки шляхом виконання 5-6 Π-подібних швів, які проводять через тефлонову смужку, яку розміщують з зовнішньої стінки висхідної аорти в проекції невінцевої стулки, через фіброзне кільце невінцевої стулки на манжету протеза, після посадки протеза та зав'язування цих швів, їх через верхній край синуса Вальсальви невінцевої стулки знов проводять на тефлонову смужку на зовнішню стінку висхідної аорти, до них фіксують проксимальний кінець огортаючої тасьми, де шви зав'язують, після цього огортаючу тасьму проводять під висхідною аортою, під натягом фіксують Π-подібним швом із прокладкою до висхідної аорти в проекції стику лівої та правої вінцевих стулок на рівні верхнього краю синусів Вальсальви, перший тур огортання проводять під лінією розрізу висхідної аорти, подальші - вище лінії розрізу до перехідної складки перикарда. В окремих варіантах реалізації способу оберти виконують з помірною компресією, дозовано підтискаючи висхідну аорту і зменшуючи розмір її діаметра до оптимального розміру діаметра аорти, тури тасьми, для уникнення її дислокації, фіксують швами між собою та до стінки висхідної аорти. Технічний результат: запропонований спосіб дозволяє здійснювати зменшення розміру синуса Вальсальви невінцевої стулки, а також огортання висхідної аорти від кореня до перехідної складки перикарда з надійною фіксацією тасьми, що дозволяє зменшувати діаметр висхідної аорти до нормального розміру та зменшує ймовірність аневризмо утворення у віддаленому періоді, збільшення арсеналу хірургічних можливостей при корекції аортального стенозу з аневризмою висхідної аорти до 5,5 см методом зменшення та укріплення невінцевого синуса Вальсальви, резекції аневризми висхідної аорти та її огортання нейлоновою тасьмою при значному поліпшенні безпосередніх і віддалених результатів операцій. Перелік графічних зображень: Фіг 1. Накладання швів на штучний протез в проекції невінцевої стулки. Фіг 2. Схема зменшення розміру невінцевого синуса Вальсальви. Фіг 3. Схема фіксації першого тура огортання висхідної аорти тасьмою. 1 - Тефлонова смужка, 2 - Устя лівої вінцевої артерії, 3 - Фіброзне кільце висіченої невінцевої стулки, 4 - Устя правої вінцевої артерії, 5 - Штучний протез, 6 - Стінка висхідної аорти, 7 - Манжета штучного протеза, 8 - Огортаюча тасьма, 9 - Шов, який фіксує тасьму в проекції етика лівої та правої вінцевих стулок. Спосіб здійснюють наступним чином. Серединний доступ. Підключення апарату штучного кровообігу та помірне системне охолодження пацієнта до 32 С. З початком затискання висхідної аорти та зупинки роботи серця виконують захист міокарда. Відкривають поперечно висхідну аневризматично змінену аорту, висікають змінений аортальний клапан. Фіксацію аортального протеза в проекції лівої та правої вінцевих стулок проводять окремими П-подібними швами з прокладками в шлуночковоаортальну позицію, зменшення розміру синуса Вальсальви невінцевої стулки проводять за рахунок 5-6 П-подібних швів, що проводяться з тефлонової смужки, що знаходиться з зовнішньої стінки висхідної аорти в проекції невінцевої стулки, через фіброзне кільце невінцевої стулки на манжету протеза. Потім, після посадки протеза та зав'язування цих швів, вони через 2 UA 95189 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 верхній край синуса Вальсальви невінцевої стулки знов проводяться на тефлонову смужку на зовнішню стінку висхідної аорти, до них фіксується проксимальний кінець огортаючої тасьми, де вони і зав'язуються. Після цього огортаючу тасьму проводять під висхідною аортою, під натягом фіксують П-подібним швом із прокладкою до висхідної аорти в проекції стику лівої та правої вінцевих стулок на рівні верхнього краю синусів Вальсальви, щоб запобігти дислокації тасьми та її вплив на ліву вінцеву артерію. Перший тур огортання проводять під лінією розрізу висхідної аорти. Виконують лінійну резекцію висхідної аорти по лінії розрізу. Зашивають аорту. На етапі зігрівання проводять подальше огортання висхідної аорти до рівня перехідної складки перикарда. Оберти виконують з помірною компресією, дозовано підтискаючи висхідну аорту і зменшуючи розмір її діаметра до оптимального розміру діаметра аорти. Між проведеними турами огортаючої тасьми залишають проміжки біля 2-3 мм. Тури тасьми фіксують окремими швами між собою та до стінки висхідної аорти. При зупинці апарата штучного кровообігу перевіряють показники тиску в камерах серця. Спосіб ілюструється конкретними прикладами його здійснення. Приклад 1 Хворий Г. 64 роки, історія хвороби № 3198, був прийнятий в Інститут серцево-судинної хірургії академії медичних наук України 28.05.2008 р. зі скаргами на задишку та приступи запаморочення. Вважає себе хворим більше 10 років. Виражене погіршення стану відмічає з 2007 року. У той же час при проведенні ехокардіографічного дослідження у хворого виявлено аортальний стеноз з кальцинозом клапана, постстенотичну аневризму висхідної аорти до 5,4 см. При обстеженні відзначена аускультативна картина, що імітувала комбіновану аортальну ваду з перевагою стенозу та кальцинозом клапана +3 з переходом на фіброзне кільце. Проведення ехокардіографії підтвердило наявність значної аортальної вади з кальцинозом, постстенотичною аневризмою висхідної аорти, а при зондуванні серця була доведена відсутність ураження вінцевих артерій. Проведено оперативне лікування по протезуванню аортального клапана та корекції аневризми висхідної аорти. Операція виконана під помірним гіпотермічним захистом (Т = 32 °C), перетискання аорти становило 95 хвилин. Враховуючи значні розміри серця, особливо лівого шлуночка, гіпертрофію його стінки, особисту увагу звернули на захист міокарда, який виконувався ретроградним методом подачі кардіоплегічного розчину. Візуально висхідна аорта розширена до 5,2-5,3 см. Поперечним розрізом відкрита аневризматично змінена висхідна аорта після зупинки серця. Аортальна вада серця з перевагою стенозу зі значним кальцинозом стулок. Були висічені стулки аортального клапана. Фіксацію аортального протеза в проекції лівої та правої вінцевих стулок проводили окремими П-подібними швами з прокладками через фіброзне кільце в шлуночково-аортальну позицію. Зменшення розміру синуса Вальсальви невінцевої стулки проводили за рахунок 6 Π-подібних швів, які проводились з тефлонової смужки, що знаходилась з зовнішньої стінки висхідної аорти в проекції невінцевої стулки, через фіброзне кільце невінцевої стулки на манжету протеза (Фіг. 1). Потім, після посадки протеза та зав'язування цих швів, вони через верхній край синуса Вальсальви невінцевої стулки знов були проведені на тефлонову смужку на зовнішню стінку висхідної аорти (Фіг. 2), до них був фіксований проксимальний кінець огортаючої тасьми, де шви і були зав'язані. Після цього огортаючу тасьму провели під висхідною аортою, під натягом фіксували П-подібним швом із прокладкою до висхідної аорти в проекції стику лівої та правої вінцевих стулок на рівні верхнього краю синусів Вальсальви, щоб запобігти дислокації тасьми та її вплив на ліву вінцеву артерію (Фіг. 3). Перший тур огортання проводили під лінією розрізу висхідної аорти. Виконали лінійну резекцію висхідної аорти 1,5×5,0 см по лінії розрізу. Зашили розріз висхідної аорти. На етапі зігрівання провели подальше огортання висхідної аорти вище лінії розрізу до рівня перехідної складки перикарда 11 турами тасьми із фіксацією турів між собою та до стінки висхідної аорти. Оберти виконували з безпосереднім контролем за зменшенням діаметра висхідної аорти, з помірною компресією, дозовано піджимаючи висхідну аорту, і зменшуючи розмір її діаметра до оптимального розміру діаметра аорти. Між проведеними турами огортаючої тасьми залишили проміжки біля 2-3 мм. Тури тасьми були фіксовані між собою та до стінки висхідної аорти окремими швами, для уникнення дислокації тасьми. Після герметизації порожнин серця була відновлена серцева діяльність без ознак серцевої недостатності (тиск в лівому передсерді був в межах 130-140 мм водн. ст.). Крововтрата була в межах 250 мл без використання донорської крові. Післяопераційний період перебігав без особливостей. При обстеженні на виписку розмір висхідної аорти був в межах 3,6-3,7 см. Приклад 2 3 UA 95189 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Хворий А. 62 роки, історія хвороби № 844, був прийнятий в Інститут серцево-судинної хірургії академії медичних наук України 16.02.2009 р. зі скаргами на задишку та приступи стенокардії. Вважає себе хворим більше 8 років. Виражене погіршення стану відмічає з 2008 року. У той же час при проведенні ехокардіографічного дослідження у хворого виявлено аортальний стеноз з кальцинозом клапана, постстенотичну аневризму висхідної аорти до 5,2 см. При обстеженні відзначена аускультативна картина, що імітувала аортальний стеноз. Проведення ехокардіографії підтвердило наявність значної аортальної вади з кальцинозом, постстенотичною аневризмою висхідної аорти, а при зондуванні серця була доведена відсутність ураження вінцевих артерій. Проведено оперативне лікування по протезуванню аортального клапана та корекції аневризми висхідної аорти. Операція виконана під помірним гіпотермічним захистом (Т = 32 °C), перетискання аорти становило 89 хвилин. Захист міокарда виконувався комбінованим ретроантеградним методом подання кардіоплегічного розчину. Візуально висхідна аорта розширена до 5,1-5,2 см. Поперечним розрізом відкрита висхідна аорта після зупинки серця. Аортальна вада серця з перевагою стенозу зі значним кальцинозом стулок. Були висічені стулки аортального клапана. Фіксацію аортального протеза в проекції лівої та правої вінцевих стулок проводили окремими П-подібними швами з прокладками через фіброзне кільце в шлуночковоаортальну позицію. Зменшення розміру синуса Вальсальви невінцевої стулки проводили за рахунок 5 швів, які проводились з тефлонової смужки, що знаходилась з зовнішньої стінки висхідної аорти в проекції невінцевої стулки, через фіброзне кільце невінцевої стулки на манжету протеза (Фіг. 1). Потім, після посадки протеза та зав'язування цих швів, вони через верхній край синуса Вальсальви невінцевої стулки знов були проведені на тефлонову смужку на зовнішню стінку висхідної аорти (Фіг. 2), до них був фіксований проксимальний кінець огортаючої тасьми, де вони і були зав'язані. Після цього огортаючу тасьму провели під висхідною аортою, під натягом фіксували П-подібним швом із прокладкою до висхідної аорти в проекції стику лівої та правої вінцевих стулок на рівні верхнього краю синусів Вальсальви, щоб запобігти дислокації тасьми та її вплив на ліву вінцеву артерію (Фіг. 3). Перший тур огортання проводили під лінією розрізу висхідної аорти. Виконали лінійну резекцію висхідної аорти 1,5×5,0 см по лінії розрізу. Зашили розріз висхідної аорти. На етапі зігрівання провели подальше огортання висхідної аорти до рівня перехідної складки перикарда 12 турами тасьми із фіксацією турів між собою та до стінки висхідної аорти. Оберти виконували з безпосереднім контролем за зменшенням діаметра висхідної аорти, з помірною компресією, дозовано піджимаючи висхідну аорту, і зменшуючи розмір її діаметра до оптимального розміру діаметра аорти. Між проведеними турами огортаючої тасьми залишили проміжки біля 2-3 мм. Тури тасьми були фіксовані між собою та до стінки висхідної аорти окремими швами для уникнення дислокації тасьми. Після герметизації порожнин серця була відновлена серцева діяльність без ознак серцевої недостатності (тиск в лівому передсерді був в межах 140-150 мм водн. ст.). Крововтрата була в межах 300 мл без використання донорської крові. Післяопераційний період перебігав без особливостей. При обстеженні на виписку розмір висхідної аорти був в межах 3,53,6 см. Джерела інформації: 1. Robicsek F., Thubrikar M. " Hemodynamic considerations regarding the mechanism and prevention of aortic dissection " Annals of Thoracic Surgery-1994-vol. 58-P. 1247 2. Скопин И.И., Мироненко В.А, . Какулия П.В. "Непосредственные результаты применения окутывания аорты в лечении постстенотического расширения корня аорты" Середечнососудистые заболевания (Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН) - 2004 - Т. 5 - № 5 - С. 43. 3. Шнейдер Ю.А., Кузнецов К.В., Горбунов Г.Н., Ужанов И.Р. Лечение аневризм восходящей аорты методом пластики и бандажирования. Середечно-сосудистые заболевания (Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН) - 2004 - Т. 5 - № 5 - С. 46. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 55 60 1. Спосіб корекції постстенотичної аневризми висхідної аорти при протезуванні аортального клапана, що включає поперечний розріз аневризматично зміненої висхідної аорти, висічення стулок аортального клапана, накладання П-подібних швів на фіброзне кільце в проекції висічених правої та лівої вінцевих стулок, резекцію аневризми висхідної аорти по лінії розрізу, ушивання розрізу висхідної аорти, огортання висхідної аорти 9-14 турами тасьми із фіксацією турів між собою та до стінки висхідної аорти, та безпосереднього контролю за зменшенням 4 UA 95189 U 5 10 15 діаметра висхідної аорти, який відрізняється тим, що здійснюють зменшення розміру синуса Вальсальви невінцевої стулки шляхом виконання 5-6 Π-подібних швів, які проводять через тефлонову смужку, яку розміщують з зовнішньої стінки висхідної аорти в проекції невінцевої стулки, через фіброзне кільце невінцевої стулки на манжету протеза, після посадки протеза та зав'язування цих швів, їх через верхній край синуса Вальсальви невінцевої стулки знов проводять на тефлонову смужку на зовнішню стінку висхідної аорти, до них фіксують проксимальний кінець огортаючої тасьми, де шви зав'язують, після цього огортаючу тасьму проводять під висхідною аортою, під натягом фіксують Π-подібним швом із прокладкою до висхідної аорти в проекції стику лівої та правої вінцевих стулок на рівні верхнього краю синусів Вальсальви, перший тур огортання проводять під лінією розрізу висхідної аорти, подальші вище лінії розрізу до перехідної складки перикарда. 2. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що оберти виконують з помірною компресією, дозовано підтискаючи висхідну аорту і зменшуючи розмір її діаметра до оптимального розміру діаметра аорти, тури тасьми, для уникнення її дислокації, фіксують швами між собою та до стінки висхідної аорти. 5 UA 95189 U Комп’ютерна верстка Г. Паяльніков Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 6