Спосіб реконструкції устя аорти та висхідної аорти при протезуванні аортального клапана

Спосіб реконструкції устя аорти та висхідної аорти при протезуванні аортального клапана, що включає етап накладання окремих П-подібних швів, фіксацію штучної судинної латки та безпосереднього контролю за якістю фіксації протеза, який відрізняється тим, що використовують розширення фіброзного кільця устя аорти розрізом 3 сацію заплати та аортального протеза після висічення аортального клапана проводять водночас окремими П-подібними швами (в кількості 6-8), які проводять з боку аорти через зріз фіброзного кільця аортального клапана і завершують вколом в манжетку протеза. Головним недоліком прототипу є можливість обмеженого розширення фіброзного кільця, хоч і дозволяє імплантувати розмір аортального протеза на 2-3 мм більше від попереднього. При меншій кількості накладання швів на протез [2,5] може виникати параклапанна недостатність - варіант дисфункції аортального протеза, тому кількість накладених швів має бути в середньому біля 18, але не менше 16 швів. При цих обставинах запроваджений спосіб фіксації протеза адекватно консолідує в собі позитивні можливості прототипу та аналогу. В тій же мірі спосіб, що заявляється, надає можливість уникнути розриву задньої стінки аорти та утворення параклапанної недостатності, дисфункції протеза аортального клапана за рахунок імплантації адекватного його розміру. Вибір методики розширення устя аорти при протезуванні аортального клапана впливає істотним чином на техніку виконання операції, на безпосередній та віддалений результати оперативного втручання. Задача, що вирішується способом, який заявляється полягає у забезпечені імплантату адекватного розміру аортального протеза, профілактики розриву задньої стінки аорти, уникнення дисфункції протеза та відновлення адекватної функції протеза шляхом зміни методики фіксації штучного протеза. Технічний результат: збільшення арсеналу хірургічних можливостей при корекції аортальних та мітрально-аортальних набутих вад серця методом протезування клапанів серця при значному поліпшенні безпосередніх і віддалених результатів операцій. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі фіксації протезів у аортальну позицію, який включає етап накладання окремих Пподібних швів, фіксації штучної судинної латки та безпосереднього контролю за якістю фіксації протеза, згідно з корисною моделлю, використовують розширення фіброзного кільця устя аорти розрізом висхідної аорти з продовженням його на середину некоронарної стулки, далі на середину фіброзного тіла правого фіброзного трикутника на глибину до 9 мм, виконують фіксацію аортального протеза окремими П-подібними швами в кількості 18-19, з яких 7-9 окремих П-подібних швів фіксують, проводячи їх з зовнішнього боку аорти через тефлонову смужку та нижній край штучної латки розміром 4×6 см в проекції сформованого (розширеного) фіброзного кільця некоронарної стулки, решту 9-10 П-подібних швів відповідно фіксують в проекції лівої та правої вінцевих стулок аортального клапана. Відмінною особливістю способу, що заявляється, є оптимальна фіксація адекватного розміру аортального протеза таким чином, що збільшується поверхня для фіксації протеза в проекції неко 62813 4 ронарної стулки, уникається розрив задньої стінки аорти та його дисфункція за рахунок іншого порядку накладання швів на протез та їх кількості. Спосіб здійснюють наступним чином: Оперативне лікування по корекції набутих аортальної та мітрально-аортальної клапанної вади серця виконують в умовах помірного системного гіпотермічного захисту. З початком затискання висхідної аорти та зупинки роботи серця починають ретроградний шлях подачі кардіоплегічного розчину через систему вінцевого синусу. Відкривають висхідну аорту косим розрізом, висікають кальцифікований аортальний клапан, звертаючи особливо увагу на радикальність видалення кальцію. Розріз проводять на середину некоронарної стулки, використовують розширення фіброзного кільця устя аорти, далі на середину фіброзного тіла правого фіброзного трикутника на глибину до 9 мм, виконують фіксацію аортального протеза окремими П-подібними швами в кількості 18-19, з яких 7-9 окремих П-подібних швів фіксують, проводячи їх з зовнішнього боку аорти через тефлонову смужку та нижній край штучної латки розміром 4×6 см в проекції сформованого розширеного фіброзного кільця некоронарної стулки, решту 910 П-подібних швів відповідно фіксують в проекції лівої та правої вінцевих стулок аортального клапана. Спочатку проводять 6-7 П-подібних швів, проведених через зовнішню тефлонову моносмужку в проекції висіченої невінцевої стулки аортального клапана та відповідно на манжетку штучного протеза. Проведення інших внутрішніх швів починають біля комісури на стику невінцевої та лівої вінцевих стулок. Далі останні окремі П-подібні шви (в кількості 9-10) накладають в аортальну позицію послідовно в проекції лівої та правої вінцевих стулок аортального клапана та відповідно на манжетку. Зашивають аорту. Виконують по ситуації корекцію інших клапанів, після чого відновляють серцеву діяльність. При зупинці апарата штучного кровообігу перевіряють показники тиску в лівому передсерді. Якщо вони знаходяться в межах 120150 мм. водн. ст. при артеріальному тиску не менше 100-110 мм. рт. ст. та відсутності значної інотропної підтримки серцевої діяльності (допмін не більше 4 мкрг/мін/кг), то це свідчить про адекватність функції монодискового протеза. Спосіб ілюструється конкретним прикладом. Приклад 1. Хворий Л. 59 років, історія хвороби № 2913, був прийнятий в Національний інститут серцево-судинної хірургії Академії медичних наук України 21.07.2010 р. зі скаргами на задихання і серцебиття при невеликих фізичних навантаженнях, а також болі в серці, деколи виникаючі набряки на нижніх кінцівках. Вважає себе хворим більше 7 років. Протягом всього цього періоду відмічалися періодично виникаюче, поступово наростаюче задихання, періодично приступи серцебиття. Виражене погіршення стану відмічає з 2008 року. У той же час при проведенні ехокардіографічного дослідження у хворого виявлена ревматична аортальна вада серця із устям аорти в 20 мм при вазі тіла в 91 кг. На оперативне лікування був прийнятий в 2010 році. 5 При обстеженні відзначена аускультативна картина, що імітувала комбіновану мітральну ваду з перевагою стенозу, миготлива аритмія, а також комбіновану аортальну ваду з перевагою стенозу кальцинозом клапана +3 з переходом на фіброзне кільце. Проведення черезстравохідної ехокардіографії підтвердило наявність значної вади з кальцинозом обох клапанів серця, а при зондуванні серця була доведена відсутність ураження вінцевих артерій. Проведене оперативне лікування по корекції обох клапанів (їх заміна). Операція виконана під поглибленим гіпотермічним захистом (Т=32 °C), перетиснення аорти становило 133 хвилин. Враховуючи значні розміри серця, особливо лівого шлуночка, його гіпертрофію стінки, особливу увагу звернули на захист міокарда, який виконувався як анти-, так і ретроградним методом подачі кардіоплегічного розчину. Поперечним доступом відкрита аорта, ліве передсердя після зупинки серця. Після цього була проведена заміна аортального клапана серця. Аортальний протез був фіксований за способом, що заявляється. Після герметизації порожнин серця була відновлена серцева діяльність без ознак серцевої недостатності. Післяопераційний період протікав гладко. Крововтрата була в межах 350 мл. Через 3 місяці після операції при контрольному обстежені функція аортального протеза адекватна. Усього в Національному інституті серцевосудинної хірургії АМН України виконано 7 операцій у пацієнтів з подібним способом фіксації двостулкового протеза в аортальну позицію при аортальних та сполучених мітрально-аортальних вадах серця із застосуванням даного способу. У всіх випадках не було розриву задньої стінки аорти, а також ознак високого транспротезного градієнта, Комп’ютерна верстка І. Скворцова 62813 6 що свідчить про адекватність методики фіксації аортального протеза та проведену профілактику імовірних ускладнень. Інших ускладнень при проведенні подібних операцій не було. Хворі виписані з клініки з гарними результатами операції. Таким чином, спосіб, що заявляється, дозволяє збільшити арсенал хірургічних можливостей при значному поліпшенні безпосередніх та віддалених результатів операцій. Джерела інформації:: 1.David Т. Е., Uden D.T. Aortic valve replacement in adult patients with small aortic annuli //Ann Thorac Surg.-1983. - V.36. - P.577-583. 2.Kinsley R.H. The narrow aortic annulus.A technigue for inserting a larger prosthesis //Am Heart J.-1977. - V.93. - P.759-761. 3.Konno S., Imai Y., Iida Y., Nakajima M.A new method for prostetic valve replacement in congenital aortic stenosis associated with hypoplasia of the aortic valve ring //J Thorac Cardiovasc Surg.-1975. V.75. - P.909-917. 4.Manougian S., Seybold-Empting W.Patch enlargement of the aortic valve ring by extending the aortic incision into the anterior mitral leaflet //J Thorac Cardiovasc Surg.-1979. - V.78. - P.402-412. 5.Mori Т., Kawashima Y., Kitamura S., Nakano S., Nakata T.Results of aortic valve replacement in patients with a narrow aortic annulus.Effect of enlagement of aortic annulus// Ann Thorac Surg.1981. - V.31. - P.I11-116. 6.Nicks R., Cartmill Т., Bernstein L.Hypoplasia of the aortic root //Thorax.-1970. - V.25. - P.339-346. 7.Edmunds L., Clark R., Cohn L.et al "Guidelines for reporting morbidity and mortality after cardiac valve operations" Annals of Thoracic Surgery-1996vol.62-P. Підписне Тираж 23 прим. Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601