Спосіб лікування хворих з ексудативним плевритом туберкульозного генезу

Реферат: Спосіб лікування хворих з ексудативним плевритом туберкульозного ґенезу включає передопераційне накладання діагностичного пневмотораксу з наступним виконанням спіральної комп'ютерної томографії, під час операції виконання розтину м'яких тканин довжиною до 2 см на глибину до парієтальної плеври та проведення пальцевого проникнення в вільній зоні в плевральну порожнину з частковим виконанням розділення плевральних злук, введення першого торакопорту з відеокамерою та постійною відеофіксацією зображення, визначення місця вводу другого і третього торакопортів під пальпаторним та візуальним контролем, аспірацію ексудату з плевральної порожнини, проведення діафрагмолізу, виконання лінійної парієтальної плевректомії нижче апікальної зони, очищення медіастинодіафрагмальної поверхні плеври від фібринозних нашарувань та поетапне виконання біопсії змінених ділянок плеври з подальшим цитогістологічним та мікробіологічним дослідженням матеріалу, проведення санації плевральної порожнини розчином антисептиків та дренування плевральної порожнини під візуальним контролем дренажем "Блейк", а міждольових проміжків мікроіригатором та підключення їх до активної аспірації, в кінці операції і щодня внутрішньоплевральне введення 10 мл 0,2 % розчину ропівакаїну та 10 мл комбінованого антибактеріального препарату хіксозид, причому за 1 годину до операції внутрішньовенно крапельно вводять 400 мг моксифлоксацину, інтраопераційно проводять поверхневу декортикацію легені, максимально очищуючи її від фіброзних нашарувань та внутрішньовенно крапельно вводять 500000 КІО апротиніну, в кінці оперативного втручання виконують санаційну фібробронхоскопію з промиванням трахеобронхіального дерева розчином моксифлоксацину, а в післяопераційному періоді до основного курсу протитуберкульозної терапії призначають 400 мг моксифлоксацину перорально протягом інтенсивної фази лікування. UA 102295 U (12) UA 102295 U UA 102295 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме до торакальної хірургії та фтизіатрії, і може бути використана в клінічній практиці при лікуванні хворих з ексудативним плевритом туберкульозного генезу. Скрутна економічна ситуація призводить до збільшення захворюваності на туберкульоз, зокрема і на ексудативні плеврити туберкульозної етіології. Невчасна діагностика та невдалі попередні спроби лікування створюють передумови для хронізації та рецидиву специфічного процесу, підвищуючи рівень інвалідизації та летальності. Відомий спосіб лікування хворих з ексудативним плевритом туберкульозного генезу. який передбачає проведення закритої трансторакальної біопсії парієтальної плеври для діагностики ексудативного плевриту туберкульозного генезу, плевроцентез з аспірацією ексудату і введення в плевральну порожнину стрептоміцину 0,5-1,0 гр (в залежності від маси тіла), пеніциліну 1,0 млн ОД, гідрокортизону ацетату 2,5 % 2 мл, розчинених в 20 мл 0,25 % розчину новокаїну (див. 8 Пат. 15579 Україна, МПК А 61 К 31/00. Спосіб лікування хворих з туберкульозним ексудативним плевритом [Текст] /Осійський І.Ю.; заявник та власник патенту Вінницький Національний медичний університет ім. М.І. Пирогова. - № u 2005012008; заявл. 14.12.05; опубл. 17.07.06, Бюл. № 7. 1 а). Основними недоліками даного способу є: - використання даної методики досить обмежене, оскільки туберкульозний ексудативний плеврит супроводжується поширеним спайковим процесом в порожнині, що призводить до її фрагментації і робить цей метод малоефективним; - використання закритої трансторакальної біопсії плеври є менш інформативним у порівнянні з відеоторакоскопією; - в значному проценті випадків стійкість збудника до стрептоміцину, який вводять інтраплеврально, може призводити до збільшення строків лікування та навіть до прогресування процесу; - застосування гідрокортизону ацетату може призвести до ослаблення місцевого імунітету, опосередковуючи хронізацію процесу. Крім того, існують думки про формування стійкості збудника туберкульозу в результаті застосування кортикостероїдів. Найбільш близьким по технологічній суті до способу, що заявляється, є спосіб лікування плеврального випоту туберкульозного генезу, згідно якого застосовують передопераційне накладання діагностичного пневмотораксу з наступним виконанням спіральної комп'ютерної томографії (КТ), під час операції виконують розтин м'яких тканин довжиною до 2 см на глибину до парієтальної плеври та проводять пальцеве проникнення в вільній зоні в плевральну порожнину з частковим виконанням розділення плевральних злук, вводять перший торакопорт з відеокамерою та постійною відеофіксацією зображення, визначають місця вводу другого і третього торакопортів під пальпаторним та візуальним контролем, аспірують ексудат з плевральної порожнини, проводять діафрагмоліз, виконують лінійну парієтальну плевректомію нижче апікальної зони, очищують медіастинодіафрагмальну поверхню плеври від фібринозних нашарувань та поетапно виконують біопсію змінених ділянок плеври з подальшим цитогістологічним та мікробіологічним дослідженням матеріалу, а далі проводять санацію плевральної порожнини розчином антисептиків та дренують плевральну порожнину під візуальним контролем дренажем "Блейк", а міждольові проміжки мікроіригатором та підключають їх до активної аспірації, в кінці операції і щодня внутрішньоплеврально вводять 10 мл 0,2 % розчину місцевого анестетика ропівакаїну та 10 мл комбінованого антибактеріального 9 препарату хіксозид (див. Пат. 77631 Україна, МПК А61В 17/00, 2013.). Проте даний спосіб має такі недоліки: - не приділено уваги на передопераційному етапі антимікробній профілактиці інфекційних ускладнень, як найчастішому виду ускладнень в післяопераційному періоді навіть після малоінвазивних оперативних втручань, адже на сучасному етапі ера нозокоміальних інфекцій потребує не тільки технічного, але й системного підходу до профілактики даного виду ускладнень; очищення від фібринозних нашарувань лише парієтальної плеври не завжди ефективне, так як залишки на вісцеральній плеврі, в більшості випадків, являються причиною осумкувань і хронізації процесу; механічне видалення фібринових нашарувань супроводжується кровоточивістю і хірургічного впливу на гемостаз часто недостатньо, внаслідок чого утворюються мікрогематоми, які стають причиною багатьох післяопераційних ускладнень; - існує підвищений ризик недорозправлення легені навіть при ефективному дренуванні, оскільки застій харкотиння в трахеобронхіальному дереві легені, яка тривалий час була здавлена ексудатом, гальмує цей процес. 1 UA 102295 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 В основу корисної моделі поставлена задача удосконалити спосіб лікування хворих з ексудативним плевритом туберкульозного генезу, в якому за 1 годину до операції внутрішньовенно крапельно вводять 400 мг моксифлоксацину, інтраопераційно проводять поверхневу декортикацію легені, максимально очищуючи її від фіброзних нашарувань та внутрішньовенно крапельно вводять 500000 КІО апротиніну, в кінці оперативного втручання виконують санаційну фібробронхоскопію з промиванням трахеобронхіального дерева розчином моксифлоксацину, а в післяопераційному періоді до основного курсу протитуберкульозної терапії призначають 400 мг моксифлоксацину перорально протягом інтенсивної фази лікування, за рахунок чого досягається зменшення частоти виникнення інфекційних ускладнень та мікрогематом, попередження виникнення рецидивів та хронізації процесу та скорочення терміну стаціонарного лікування. Поставлене завдання вирішується тим, що у способі лікування хворих з ексудативним плевритом туберкульозного генезу, що включає передопераційне накладання діагностичного пневмотораксу з наступним виконанням спіральної комп'ютерної гомографії, під час операції виконання розтину м'яких тканин довжиною до 2 см на глибину до парієтальної плеври та проведення пальцевого проникнення в вільній зоні в плевральну порожнину з частковим виконанням розділення плевральних спайок, введення першого торакопорту з відеокамерою та постійною відеофіксацісю зображення, визначення місця вводу другого і третього торакопортів під пальпаторним та візуальним контролем, аспірацію ексудату з плевральної порожнини, проведення діафрагмолізу, виконання лінійної парієтальної плевректомії нижче апікальної зони, очищення медіастинодіафрагмальної поверхні плеври від фібринозних нашарувань та поетапне виконання біопсії змінених ділянок плеври з подальшим цитогістологічним та мікробіологічним дослідженням матеріалу, проведення санації плевральної порожнини розчином антисептиків та дренування плевральної порожнини під візуальним контролем дренажем "Блейк", а міждольових проміжків мікроіригатором та підключення їх до активної аспірації, в кінці операції і щодня внутрішньоплевральне введення 10 мл 0,2 % розчину ропівакаїну та 10 мл комбінованого антибактеріального препарату хіксозид, згідно корисної моделі, за 1 годину до операції внутрішньовенно крапельно вводять 400 мг моксифлоксацину, інтраопераційно проводять поверхневу декортикацію легені, максимально очищуючи її від фіброзних нашарувань та внутрішньовенно крапельно вводять 500000 КІО апротиніну, в кінці оперативного втручання виконують санаційну фібробронхоскопію з промиванням трахеобронхіального дерева розчином моксифлоксацину, а в післяопераційному періоді до основного курсу протитуберкульозної терапії призначають 400 мг моксифлоксацину перорально протягом інтенсивної фази лікування. Відомо, що загальновизнаним методом попередження післяопераційної інфекції є антибіотикопрофілактика, метою якої є створення бактерицидної концентрації антибактеріальних препаратів в сироватці крові і тканинах до моменту розрізу шкіри. Визначним критерієм вибору антибіотика, при цьому, с широкий спектр дії на мікробну флору. Проте, не менш важливим с фармакокінетика препарату. Моксифлоксацин є найновішим антибіотиком групи фторхінолонів. Він мас дуже широкий спектр дії, який покриває майже нею патогенну і умовно патогенну грамнегативну і грампозитивну флору, а також має виражену протитуберкульозну активність. Може застосовуватися, як системно, так і місцево. Бактерицидна активність зберігається протягом 24 годин і, відповідно, моксифлоксацин призначають 1 раз на добу. Бактерицидна дія супроводжується найменшим виділенням токсинів: знищення збудників відбувається з мінімальним вивільненням токсичних компонентів бактеріальної клітини, що знижує ризик розвитку важкої інтоксикації. Також, встановлено посилення антимікробного ефекту протитуберкульозної терапії в поєднанні з моксифлоксацином, що забезпечує підвищення ефективності лікування навіть резистентного туберкульозу. Це має особливе значення при лікуванні ексудативного плевриту туберкульозного генезу, адже діагностика, в основному, базується на гістологічній верифікації діагнозу, так як виділити збудника з ексудату чи плевральних біоптатів не завжди вдається, тим більше встановити його чутливість чи резистентність, чим, в основному, пояснюються невдачі лікування даних плевритів. Саме з цієї позиції досить доречним є призначення моксифлоксацину протягом інтенсивної фази лікування туберкульозного процесу в післяопераційному періоді. Відомо, що плевральні нашарування, які формуються в плевральній порожнині на вісцеральній плеврі фіксують легеню в етапі колапсу, протидіють її розправленню і викликають формування залишкової плевральної порожнини, тобто створюють умови для хронізації процесу. Тому, своєчасне проведення декортикації легені, а саме ретельне звільнення її від 2 UA 102295 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 сполучно-тканинних нашарувань та потовщеної плеври, сприяє відновленню здатності легені до розправлення і заповнення гемотораксу, а отже поновленню дихальної функції. Відомо, що механічне видалення фіброзних нашарувань на парієтальній та вісцеральній плеврі, проведення біопсії плеври супроводжуються кровоточивістю. Застосування лише хірургічного гемостазу буває недостатньо, адже запальний процес провокує зміни коагуляційної системи і часто потребує додатково фармакологічного втручання. Найбільш доречним в даній ситуації є застосування апротиніну, гемостатична дія якого пов'язана зі зниженням фібринолітичної активності крові та збереженням функції тромбоцитів (згідно "сучасної" клітинної теорії гемостазу, його зовнішній та внутрішній шляхи проходять на поверхні тромбоцитів). Апротинін також підвищує антитоксичну функцію печінки, яка є основним генератором факторів згортання крові. Крім того, апротиніни є антикініногенами, які мають протизапальні властивості та здатні подовжувати аналгезію, що дозволяє зменшити дози анальгетиків і, таким чином, зменшити негативний вплив на печінку, а отже згортувальну систему крові. Відомо, що навіть при ефективному дренуванні існує підвищений ризик недорозправлення легені із-за застою харкотиння в трахеобронхіальному дереві легені, яка тривалий час була здавлена ексудатом. Проведення однолегеневої вентиляції посилює дану проблему. Тому використання санаційної фібробронхоскопії в кінці оперативного втручання з повною аспірацією патологічного вмісту дозволяє уникнути післяопераційних ателектазів, а місцеве промивання трахеобронхіального дерева розчином моксифлоксацину є надійною профілактикою післяопераційних пневмонітів, що загалом сприяє швидкому розправленню легені. Використання всіх цих заходів дозволяє зменшити частоту виникнення інфекційних ускладнень та мікрогематом, попередити виникнення рецидивів та хронізації процесу та скоротити термін стаціонарного лікування. Спосіб виконують таким чином. В день госпіталізації хворого в стаціонар з ексудативним плевритом туберкульозного генезу пацієнту проводять передопераційне накладання діагностичного пневмотораксу з наступним виконанням спіральної комп'ютерної томографії органів грудної порожнини (товщина зрізу 1 мм), яка не потребує спеціальної підготовки. На основі отриманих даних визначають локалізацію залишкових плевральних порожнин, наявність, локалізацію і розповсюдженість плевральних спайок в порожнині, а також визначають місце вводу першого торакопорту. Далі, в день оперативного втручання, за 1 годину до операції внутрішньовенно крапельно вводять 400 мг моксифлоксацину. В операційній після обробки операційного поля за стандартними методиками, в зоні операційного інтересу проводять розгин м'яких тканин довжиною до 2 см на глибину до парістальної плеври та проводять пальцеве проникнення в вільній зоні в плевральну порожнину з частковим виконанням розділення плевральних спайок, вводять перший торакопорт з відеокамерою та постійною відеофіксацією зображення, визначають місця вводу другого і третього торакопортів під пальпаторним та візуальним контролем, аспірують ексудат з плевральної порожнини, проводять діафрагмоліз, виконують лінійну парієтальну плевректомію нижче апікальної зони, очищують медіастинодіафрагмальну поверхню плеври від фібринозних нашарувань. Потім проводять поверхневу декортикацію легені, максимально очищуючи її від фіброзних нашарувань. Далі поетапно виконують біопсію змінених ділянок плеври з подальшим цитогістологічним та мікробіологічним дослідженням матеріалу. Після чого, проводять санацію плевральної порожнини розчином антисептиків та внутрішньовенно крапельно вводять 500000 КІО апротиніну. Далі під візуальним контролем дренують плевральну порожнину дренажем "Блейк", а міждольові проміжки, відповідно, мікроіригатором, які одразу підключають до активної аспірації. В кінці оперативного втручання виконують санаційну фібробронхоскопію з промиванням трахеобронхіального дерева розчином моксифлоксацину. По закінченні операції і щодня виконують внутрішньоплевральне введення 10 мл 0.2 % розчину місцевого анестетика ропівакаїну та 10 мл комбінованого антибактеріального препарату хіксозид. Активну аспірацію та введення препаратів продовжують до зупинки ексудації плеврального вмісту, після чого проводять видалення дренажів. В післяопераційному періоді до основного курсу протитуберкульозної терапії призначають 400 мг моксифлоксацину перорально протягом інтенсивної фази лікування. Наводимо конкретні приклади здійснення способу. Приклад 1 (за способом-прототипом). Хвора О., 21 рік, історія хвороби № 1961, госпіталізована у відділення хірургічного лікування туберкульозу та неспецифічних захворювань легень, ускладнених гнійно-септичними інфекціями ДУ "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАΜΗ України" з діагнозом "Лівобічний ексудативний плеврит туберкульозного генезу". До моменту 3 UA 102295 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 поступлення у відділення лікувалась стаціонарно і амбулаторно, було проведено 7 плевральних пункцій, під час яких було евакуйовано до 2600 мл ексудату. В день госпіталізації хворій було проведено плевральну пункцію, накладений діагностичний пневмоторакс і виконана стандартна спіральна КТ органів грудної порожнини (товщина зрізу 1 мм). На основі отриманих даних було визначено локалізацію залишкових плевральних порожнин (одна велика по задній поверхні легені і дві невеликих в передньоверхніх відділах порожнини), а також наявність розповсюджених плевральних спайок в порожнині. Було визначено місце вводу першого торакопорту - VII міжреберний проміжок на 1 см латеральніше за лопаткову лінію зліва. В день операції, після обробки операційного поля за стандартними методиками в зоні операційного інтересу було проведено розтин м'яких тканин довжиною до 2 см на глибину до парієтальної плеври та за допомогою вказівного пальця безпечно досягнуто плевральної порожнини з пальпаторною оцінкою стану легені, вісцеральної і парієтальної плеври. Внаслідок наявності плевральних спайок було виконано безпечне часткове їх розділення в даній зоні по аксилярних лініях. Встановлено перший торакопорт, через який введено відеокамеру з постійною відеофіксацією зображення та визначено місця встановлення другого торакопорту в V міжреберному проміжку по передній аксилярній лінії та третій торакопорт - в III міжреберному проміжку по середній аксилярній лінії. Аспіровано 900 мл серозного ексудату. Далі L-подібним термокаутером було виконано швидке перепалювання широких щільних стрічкоподібних спайок. Після чого провели діафрагмоліз, виконали лінійну парієтальну плевректомію нижче апікальної зони, очистили медіастинодіафрагмальну поверхню плеври від фібринозних нашарувань. Візуально було встановлено наявність великої кількості просовидних білесуватих висипань по всій парієтальній плеврі, більше по задній поверхні, що візуально свідчило про туберкульоз плеври. Поетапно виконали біопсію змінених ділянок плеври з подальшим цитогістологічним та мікробіологічним дослідженням матеріалу. Цитогістологічним дослідженням одразу було підтверджено туберкульозний характер ураження плеври. Потім провели санацію плевральної порожнини розчином антисептиків. Плевральну порожнину дренували дренажем "Блейк", а міждольові проміжки, відповідно, мікроіригатором для введення лікарських препаратів та аспірації ексудату. В кінці операції і щодня виконували внутрішньоплевральне введення 10,0 мл 0,2 % розчину місцевого анестетика ропівакаїну (дане знеболення виконували щодня протягом 4-х днів) та 10,0 мл комбінованого антибактеріального препарату хіксозид (вводили щодня до моменту видалення дренажів - протягом 10-ти днів), а відразу після завершення операції дренаж і мікроіригатор підключили до активної аспірації. Хворій було призначено стандартну протитуберкульозну хіміотерапію. При контрольному рентгенологічному обстеженні на другий день виявлено рідину в плевральній порожнині та мікрогематоми. На 3-й день з'явились ознаки запалення в місцях постановки дренажів. Довелось переглянути схему антибактеріальної терапії та додатково призначити цефтаридем по 2,0 гр внутрішньовенно крапельно 2 рази на добу протягом 10 днів. На 8-й день отримано гістологічне підтвердження туберкульозу плеври. При рентгенологічному обстеженні на 10-й день рідини в порожнині не виявлено, мікрогематоми зменшились, легеня повністю розправлена, патологічних змін в легенях не виявлено, але в нижніх відділах порожнини значні плевральні нашарування. На 12-й день було видалено дренажі. На 18-й день місця встановлення дренажів не викликали занепокоєння. На 20-у добу від початку лікування, після консультації фтизіатра, хвора була виписана для продовження лікування у протитуберкульозному диспансері за місцем проживання. Через 2 міс. отримано мікробіологічне підтвердження ураження плеври туберкульозного генезу, про що додатково повідомлено фтизіатра. Оглянута через 4 місяці. Ексудат не накопичується. Зберігаються плевральні нашарування. Приклад 2 (за способом, що заявляється). Хвора С., 31 рік. історія хвороби № 3141, госпіталізована у відділення хірургічного лікування туберкульозу та неспецифічних захворювань легень, ускладнених гнійно-септичними інфекціями ДУ "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Φ.Γ. Яновського НАМИ України" з діагнозом "Лівобічний ексудативний плеврит туберкульозного генезу". До моменту поступлення у відділення лікувалась стаціонарно і амбулаторно, було проведено 7 плевральних пункцій, під час яких було евакуйовано сумарно до 900 мл ексудату. В день госпіталізації хворій було проведено плевральну пункцію, накладений діагностичний пневмоторакс і виконана стандартна спіральна КТ органів грудної порожнини. На основі отриманих даних було визначено локалізацію залишкових плевральних порожнин (одна велика по задній поверхні легені і кілька невеликих в передньоверхніх відділах порожнини), а також наявність розповсюджених плевральних спайок в порожнині та визначено місце вводу першого торакопорту VII міжреберний проміжок на 1 см латеральніше лопаткової лінії зліва. 4 UA 102295 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 В день операції за 1 годину до її початку хворій ввели внутрішньовенно крапельно 400 мг моксифлоксацину. В операційній після обробки операційною поля за стандартними методиками в зоні операційного інтересу було проведено розтин м'яких тканин довжиною до 2 см на глибину до парієтальної плеври та за допомогою вказівного пальця безпечно досягнуто плевральної порожнини з пальпаторною оцінкою стану легені, вісцеральної і парієтальної плеври. Внаслідок наявності плевральних спайок було виконано безпечне часткове їх розділення в даній зоні, що забезпечило більш вільний оперативний простір. Встановлено перший торакопорт, через який введено відеокамеру з постійною відеофіксацією зображення та визначено місця встановлення другого торакопорту - в V міжреберному проміжку по передній аксилярній лінії та третій торакопорт - після часткової мобілізації легені в III міжреберному проміжку по середній аксилярній лінії. Аспірували 400 мл серозного ексудату. Під час проведення відеоторакоскопії Lподібним термокаутером було виконано швидке та безпечне перепалювання широких стрічкоподібних спайок, які фіксували легеню до парієтальної плеври, що дозволило утворити мопопорожнину. Далі провели діафрагмоліз, виконали лінійну парієтальну плевректомію нижче апікальної зони, очистили медіастинодіафрагмальну поверхню плеври від фібринозних нашарувань. Потім провели поверхневу декортикацію легені, максимально очищуючи її від фіброзних нашарувань. Візуально було встановлено наявність великої кількості просовидних білесуватих висипань по всій парієтальній плеврі, що візуально свідчило про туберкульоз плеври. Поетапно виконали біопсію змінених ділянок плеври з подальшим цитогістологічним та мікробіологічним дослідженням матеріалу. Цитогістологічним дослідженням одразу було підтверджено діагноз туберкульозу плеври. Потім провели санацію плевральної порожнини розчином антисептиків. Місця підтікання крові оброблені діатермокоагуляцією та з метою покращення гемостазу внутрішньовенно крапельно введено 500000 КІО апротиніну. Поетапно під візуальним контролем дренували плевральну порожнину двома дренажами "Блейк", а міждольовий проміжок, відповідно, мікроіригатором для введення лікарських препаратів та аспірації ексудату, які одразу підключили до активної аспірації. В кінці оперативного втручання виконали санаційну фібробронхоскопію з промиванням трахеобронхіального дерева розчином моксифлоксацину. По закінченні операції і щодня виконували внутрішньоплевральне введення 10 мл 0,2 % розчину місцевого анестетика ропівакаїну (дане знеболення виконували протягом 4-х днів) та 10 мл комбінованого антибактеріального препарату хіксозид (вводили до моменту видалення дренажів протягом 8 діб). В післяопераційному періоді хворій, згідно консультації фтизіатра, було призначено стандартну протитуберкульозну хіміотерапію і додатково 400 мг моксифлоксацину перорально протягом інтенсивної фази лікування. При зменшенні ексудації до 10 мл/добу (на 8-му добу), дренаж з мікроіригатором було видалено. При рентгенологічному обстеженні даних за наявність рідини в порожнині не має, легеня повністю розправлена, патологічних змін в легенях не виявлено. На 12-у добу від початку лікування з гістологічно верифікованим діагнозом, хвора була виписана для продовження лікування у протитуберкульозному диспансері за місцем проживання. Оглянута через 2 місяці та одразу повідомлено про мікробіологічне підтвердження ураження плеври туберкульозного генезу. Скарг не має. Ознак рецидиву плевриту не виявлено. Приклад 3 (за способом, що заявляється). Хворий Г., 45 роки, історія хвороби № 1506, госпіталізований у відділення хірургічного лікування туберкульозу та неспецифічних захворювань легень, ускладнених гнійно-септичними інфекціями ДУ "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Φ.Γ. Яновського НАМИ України" з діагнозом "Правобічний ексудативний плеврит неясного генезу". Лікувався 2 місяці в терапевтичному відділенні за місцем проживання без значного клінічного ефекту. При рентгенологічному обстеженні у відділенні в лівій плевральній порожнині було виявлено косий рівень рідини по ходу V ребра. В день госпіталізації хворому було накладено діагностичний пневмоторакс і виконана стандартна спіральна КТ органів грудної порожнини (товщина зрізу 1 мм). На основі отриманих даних було виявлено наявність плеврального випоту правої плевральної порожнини, а також наявність кількох масивних спайок в середніх та нижніх відділах порожнини. Було визначено місце вводу першого торакопорту - V міжреберний проміжок по передній аксилярній лінії. В день операції за 1 годину до її початку хворому ввели внутрішньовенно крапельно 400 мг моксифлоксацину. В операційній після обробки операційного поля в зоні операційного інтересу було проведено розтин м'яких тканин довжиною до 2 см на глибину до парієтальної плеври. Далі за допомогою вказівного пальця безпечно досягнуто плевральної порожнини та пальпаторно оцінено стан легені, вісцеральної і парієтальної плеври. Зруйновано спайки в даній зоні та встановлено перший торакопорт, через який введено відеокамеру з постійною 5 UA 102295 U 5 10 15 20 25 30 35 40 відеофіксацією зображення та визначено місця встановлення другого торакопорту - III міжреберний проміжок по передній аксилярній лінії та третій торакопорт - встановлено лише після повної мобілізації легені в VIII міжреберному проміжку по лопатковій лінії. Аспірували 650 мл серозного ексудату. L-подібним термокаутером було виконано швидке та безпечне перепалювання масивних спайок. Далі провели діафрагмоліз, виконали лінійну парієтальну плевректомію нижче апікальної зони, очистили медіастинодіафрагмальну поверхню плеври від фібринозних нашарувань. Потім провели поверхневу декортикацію легені, максимально очищуючи її від фіброзних нашарувань. Візуально було встановлено наявність великої кількості просовидних білісуватих висипань по всій парієтальній плеврі, більше по задній поверхні. Візуальна картина відповідала класичному туберкульозному ураженню плеври. Поетапно виконали біопсію змінених ділянок плеври з подальшим цитогістологічним та мікробіологічним дослідженням матеріалу. Цитогістологічно виявлено гранулематозний процес. Потім провели санацію плевральної порожнини розчином антисептиків. Місця підтікання крові оброблені діатермокоагуляцією та з метою покращення гемостазу внутрішньовенно крапельно введено 500000 КІО апротиніну. Поетапно під візуальним контролем дренували плевральну порожнину двома дренажами "Блейк", а міждольовий проміжок, відповідно, мікроіригатором для введення лікарських препаратів та аспірації ексудату, які одразу підключили до активної аспірації. В кінці оперативного втручання виконали санаційну фібробронхоскопію з промиванням трахеобронхіального дерева розчином моксифлоксацину. По закінченні операції і щодня виконували внутрішньоплевральне введення 10 мл 0,2 % розчину місцевого анестетика ропівакаїну (дане знеболення виконували протягом 3-х днів) та 10 мл комбінованого антибактеріального препарату хіксозид (вводили до моменту видалення дренажів протягом 5 діб). На другий день після операції на консультацію був запрошений фтизіатр. Враховуючи те, що цитологічно не було однозначно встановлено туберкульозну етіологію плевриту, фтизіатру було продемонстровано відеозапис операції. Після макроскопічної оцінки стану плеври фтизіатром було встановлено діагноз туберкульозу, що дало змогу розпочати етіотропне лікування на 2-у добу після операції. Додатково призначено 400 мг моксифлоксацину перорально протягом інтенсивної фази лікування. На 6-у добу ексудація припинилась і дренаж з мікроіригатором було видалено. При рентгенологічному обстеженні даних за наявність рідини в порожнині не виявлено, легеня повністю розправлена, патологічних змін в легенях немає. На 7-у добу від початку лікування гістологічно діагноз підтверджено, хворий виписаний для продовження лікування у фтизіатра за місцем проживання. Оглянутий через 2 місяці. Мікробіологічного підтвердження туберкульозу плеври не отримано. Рентгенологічно визначаються незначні плевральні нашарування. Запропонований спосіб лікування хворих з ексудативним плевритом туберкульозного генезу був застосований у 62 хворих, контрольну групу склали 58 хворих, у яких лікування проводилося за способом-прототипом. Віково-статевий склад хворих, вид та об'єм виконаних оперативних втручань в обох групах були ідентичними, що дозволяє коректно порівнювати результати лікування. Результати застосування обох способів наведено в таблиці. Таблиця Порівняльна оцінка ефективності 2-х способів лікування хворих з ексудативним плевритом туберкульозного генезу №№ п/п 1. 2. 3. 4. 5. 45 Клінічні показники Частота виникнення інфекційних ускладнень Частота виникнення мікрогематом Частота виникнення рецидивів Частота хронізації хвороби Термін стаціонарного лікування (доба) Спосіб лікування Спосіб, що Спосіб-прототип заявляється (62 (58 хворих) хворих) 2 (3,2 %) 8(13,8 %) 3 (4,8 %) 10(17,2 %) 0 2 (3,4 %) 1 (1,6 %) 3 (5,1 %) 8-14 12-20 Таким чином, у порівнянні із прототипом, спосіб, що заявляється, дозволяє: - зменшити частоту виникнення інфекційних ускладнень з 13,8 % до 3,2 %; - зменшити частоту виникнення мікрогематом з 17,2 % до 4,8 %; - попередити виникнення рецидивів; 6 UA 102295 U - зменшити частоту хронізації хвороби з 5,1 % до 1,6 %; - скоротити термін стаціонарного лікування на 4-6 днів. Спосіб, що заявляється, може знайти широке використання у торакальних стаціонарах та може бути виконаний лікарем, який володіє технікою відеоторакоскопії. 5 ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 10 15 20 25 Спосіб лікування хворих з ексудативним плевритом туберкульозного генезу, що включає передопераційне накладання діагностичного пневмотораксу з наступним виконанням спіральної комп'ютерної томографії, під час операції виконання розтину м'яких тканин довжиною до 2 см на глибину до парієтальної плеври та проведення пальцевого проникнення в вільній зоні в плевральну порожнину з частковим виконанням розділення плевральних спайок, введення першого торакопорту з відеокамерою та постійною відеофіксацією зображення, визначення місця вводу другого і третього торакопортів під пальпаторним та візуальним контролем, аспірацію ексудату з плевральної порожнини, проведення діафрагмолізу, виконання лінійної парієтальної плевректомії нижче апікальної зони, очищення медіастинодіафрагмальної поверхні плеври від фібринозних нашарувань та поетапне виконання біопсії змінених ділянок плеври з подальшим цитогістологічним та мікробіологічним дослідженням матеріалу, проведення санації плевральної порожнини розчином антисептиків та дренування плевральної порожнини під візуальним контролем дренажем "Блейк", а міждольових проміжків мікроіригатором та підключення їх до активної аспірації, в кінці операції і щодня внутрішньоплевральне введення 10 мл 0,2 % розчину ропівакаїну та 10 мл комбінованого антибактеріального препарату хіксозид, який відрізняється тим, що за 1 годину до операції внутрішньовенно крапельно вводять 400 мг моксифлоксацину, інтраопераційно проводять поверхневу декортикацію легені, максимально очищуючи її від фіброзних нашарувань та внутрішньовенно крапельно вводять 500000 КІО апротиніну, в кінці оперативного втручання виконують санаційну фібробронхоскопію з промиванням трахеобронхіального дерева розчином моксифлоксацину, а в післяопераційному періоді до основного курсу протитуберкульозної терапії призначають 400 мг моксифлоксацину перорально протягом інтенсивної фази лікування. 30 Комп’ютерна верстка І. Мироненко Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП "Український інститут інтелектуальної власності", вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 7