Спосіб визначення наявності ендотеліальної дисфункції при неалкогольній жировій хворобі печінки

Реферат: Винахід належить до медицини, зокрема до кардіології та гастроентерології, і може використовуватись для визначення наявності ендотеліальної дисфункції (ЕД) при неалкогольній жировій хворобі печінки (НАЖХП) з метою прогнозу перебігу та подальшої оптимізації лікування. Спосіб полягає у вимірюванні комплексу антропометричних показників: співвідношення обхвату талії і обхвату стегон, різниці між висотою надгруднинної точки та висотою лобкової точки, обхвату плеча в напруженому стані, сагітального абдомінального діаметра, товщини шкірно-жирової складки на задній поверхні плеча, товщини шкірно-жирової складки на передній поверхні плеча, після чого прогнозують формування неалкогольної UA 115726 C2 (12) UA 115726 C2 жирової хвороби печінки та наявність ендотеліальної дисфункції, визначаючи показники класифікації (Df(N), Df(NAFLD) та Df(ED)) за розробленими формулами на основі дискримінантного аналізу антропометричних показників і, якщо, при порівнянні показників класифікації після підставлення у формули антропометричних показників, показник класифікації Df(N) найбільший, то вважають, що у обстеженого відсутня ендотеліальна дисфункція та неалкогольна жирова хвороба печінки, якщо показник класифікації Df(NAFLD) найбільший, то у обстеженого прогнозують формування неалкогольної жирової хвороби печінки без ендотеліальної дисфункції, а при найбільшому показнику класифікації Df(ED) прогнозують наявність ендотеліальної дисфункції поряд з неалкогольною жировою хворобою печінки. UA 115726 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Винахід належить до медицини, зокрема до кардіології та гастроентерології і може використовуватись для визначення наявності ендотеліальної дисфункції (ЕД) при неалкогольній жировій хворобі печінки (НАЖХП) з метою прогнозу перебігу та подальшої оптимізації лікування. Винахід може бути використано також для діагностики ЕД артерій при профілактичних оглядах практично здорових осіб і диспансеризації хворих на серцево-судинні хвороби та НАЖХП. Виникнення НАЖХП асоційоване з ризиком розвитку серцево-судинних захворювань, зменшенням тривалості життя пацієнтів. Відкладення ліпідів в печінці (стеатоз) є першим етапом розвитку хвороби, що призводить до ефекту ліпотоксичності, ініціації запалення і прогресування захворювання [Вялов С.С. Неалкогольная жировая болезнь печени как компонент метаболического синдрома: жировая печень и атеросклероз // Consilium Medicum. Кардиол. - 2012. - № 5. - Т. 14. - С. 41-45]. Комплексна оцінка факторів ризику як патології печінки, так і серцево-судинних захворювань лежить в основі первинної та вторинної профілактики станів, обумовлених атеросклерозом. ЕД розглядають як один з факторів субклінічного атеросклерозу, вона лежить в основі розвитку серцево-судинної патології. За даними досліджень, величина ендотелійзалежної вазодилатації була істотно знижена у хворих з гістологічно верифікованим стеатозом печінки [Bugianesi E. Hepatic and cardiac steatosis: Are they coupled? / E. Bugianesi, A. Gastaldelli // Heart Fail. Clin. - 2012. - Vol. 8, № 4. - P. 663-670]. Доведено пряму залежність між ступенем важкості НАЖБП, порушенням функції ендотелію та серцево-судинним ризиком. Відомо, що індекс маси тіла - важливий прогностичний фактор виживання пацієнтів на серцево-судинні хвороби [Мак К. The influence of body mass index on mortality and bleeding among patients with or at high-risk of atherothrombotic disease / K. Mak, D. Bhatt, M. Shao, Haffner [et al.] //Eur. Heart J. 2009. - Vol. 30, № 7. - P. 857-865]. Відомі два основних підходи до оцінки ендотеліальної регуляції судинного тонусу: інвазивний і неінвазивний. При інвазивному способі в коронарні судини вводиться ацетилхолін, який викликає ендотелійзалежне розширення судин. Однак ангіографічний спосіб оцінки стану ендотелію дорогий і не завжди доступний метод. Його недоцільно застосовувати для моніторингу змін функції ендотелію під час профілактичних оглядів. При неінвазивному підході для оцінки ендотеліальної регуляції судинного тонусу використовують різні методи: біохімічні, засновані на визначенні біодоступності NO, і функціональні, в основі яких лежить відомий факт розширення артерій у відповідь на збільшення кровотоку. Існуючі неінвазивні методики мають свої недоліки. Методика визначення рівня метаболітів оксиду азоту в крові складна в застосуванні, вимагає особливих умов забору та зберігання крові, має похибки у вимірюваннях. Прототип способу, що пропонується, невідомий. В основу запропонованого "Способу визначення наявності ендотеліальної дисфункції при неалкогольній жировій хворобі печінки" поставлена задача удосконалити прогнозування наявності ЕД у хворих НАЖХП уже на першому прийомі у лікаря шляхом визначення комплексу антропометричних параметрів пацієнтів, що знаходяться на обстеженні з різних причин, забезпечити негайний результат обстеження. Поставлена задача вирішується тим, що визначають антропометричні показники згідно математичних моделей, отриманих за допомогою прямого покрокового дискримінантного аналізу показників хворих на НАЖХП з наявністю ЕД, хворих на НАЖХП без ЕД та здорових осіб, який не вимагає наявності лінійного зв'язку між перемінними величинами та нормального розподілу залишків. При використанні дискримінантного аналізу були створені дискримінантні функції для прогнозування наявності ЕД у хворих на НАЖХП у осіб, що досліджувались на профілактичному огляді. Для створення дискримінантних функцій використовувались показники співвідношення обхвату талії і обхвату стегон, різниці між висотою надгруднинної точки та висотою лобкової точки (см), обхвату плеча в напруженому стані (см), сагітального діаметра (см), товщини шкірно-жирової складки на задній поверхні плеча (мм), товщини шкірно-жирової складки на передній поверхні плеча (мм). Винахід створено на основі комплексного дослідження проведеного у Вінницькому національному медичному університеті імені М.І. Пирогова. Було обстежено 239 хворих на НАЖХП, з них 56 чоловіків та 48 жінок, хворих на НАЖХП, в яких не виявили ЕД, 68 чоловіків і 67 жінок, хворих на НАЖХП, в яких підтверджена ЕД з допомогою маркерів функції ендотелію (ЕТ -1, метаболіти NO), а також визначенням ЕЗВД в пробі з компресією плечової артерії. Крім того, виконувалося дуплексне сканування сонних 1 UA 115726 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 артерій з визначенням товщини комплексу "інтима - медіа". До дослідження були долучені лише хворі першого зрілого віку. Вік чоловіків становив від 22 до 35 років, вік жінок - від 21 до 35 років (згідно зі схемою вікової періодизації онтогенезу людини, яка була прийнята на VII Всесоюзній конференції з проблем вікової морфології, фізіології та біохімії АПН СРСР [Никитюк Б.А. Морфология человека / Б.А. Никитюк, В.П. Чтецов. - М.: Изд-во МГУ, 1990. - 344 с.]). Верифікація діагнозу НАЖХП проведена згідно рекомендацій уніфікованого клінічного протоколу, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України № 826 від 6.11.2014 року. Антропометричне обстеження чоловіків і жінок було проведене за В.В. Бунаком [Бунак В.В. Антропометрия / В.В. Бунак. - М.: Наркомпрос РСФСР, 1941. - 384 с], яке включало визначення: довжини і маси тіла; поздовжніх розмірів тіла (висота верхньогруднинної, акроміальної, пальцевої, лобкової та вертлюгової точок); обхватних розмірів тіла (плеча в напруженому і в розслабленому станах, передпліччя у верхній і нижній частині, стегна, гомілки у верхній і нижній частині, шиї, талії, стегон, стопи, кисті та грудної клітки, глибоких вдиху й видиху та при респіраторній паузі); поперечних і передньо-задніх розмірів (ширина дистального епіфіза довгих трубчастих кісток кінцівок - плеча, передпліччя, стегна і гомілки, поперечних серединногрудного і нижньогрудного та передньо-заднього середньогруднинного діаметра грудної клітки, ширини плечей, міжостьової, міжгребневої і міжвертлюгової відстані таза, а також зовнішньої кон'югати у жінок); показників товщини шкірно-жирових складок (на задній і передній поверхні плеча, на передній поверхні передпліччя, під нижнім кутом лопатки, на грудях, на боці, на животі, на стегні і на гомілці). Додатково визначали сагітальний абдомінальний діаметр як маркер метаболічних порушень і підвищеного коронарного ризику [Ohrvall, M. Sagittal abdominal diameter compared with other anthropometric measurements in relation to cardiovascular risk / M. Ohrvall, L. Berglund, B.Vessby // International Journal of Obesity. - 2000. - Vol. 24, № 4. - P. 497-501; Petersson H. Sagittal abdominal diameter as a marker of inflammation and insulin resistance among immigrant women from the Middle East and native Swedish women: a cross-sectional study / H. Petersson, A. Daryani, U. Riserus // Cardiovasc Diabetol. - 2007. - Vol. 6, № 10. doi:10.1186/1475-2840-6-10; Воробьева, Е.Н. Сагиттальный диаметр как маркер коронарного риска / Е.Н. Воробьева, Р.И. Воробьев, Е.А. Шарлаева [и др.] // Acta Biologica Sibirica. - 2015. - Т. 1. - № 1-2. - С. 38-50]. Всі вимірювання проводились на правій половині тіла. Поздовжні розміри вимірювали за допомогою універсального антропометра. Обхватні розміри тіла вимірювали сантиметровою стрічкою з точністю до 0,5 см (після кожних 100 вимірів стрічку змінювали). Вимірювання ширини дистального епіфіза довгих трубчастих кісток кінцівок проводили штангенциркулем з точністю до 0,01 см. Виміри таза та діаметрів тіла проводили тазоміром. Товщину шкірножирових складок вимірювали за допомогою каліпера. Як контроль первинні показники антропометричних і сомато-типологічних досліджень практично здорових міських чоловіків і жінок Поділля аналогічного віку взяті з банку даних матеріалів науково-дослідного центру Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова. Для цього на базі науково-дослідної лабораторії функціональної морфології та генетики розвитку науково-дослідного центру Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова було проведено попереднє анкетування міських чоловіків і жінок щодо наявності в анамнезі будь-яких захворювань і приналежності до української етнічної групи, яка у третьому поколінні проживає на території Подільського регіону України. Відібраним чоловікам і жінкам проводили психофізіологічне та психогігієнічне анкетування, детальне клінічне дослідження, яке включало ультразвукову діагностику щитоподібної залози, серця, паренхіматозних органів черевної порожнини, нирок, матки та яєчників, комп'ютерну томографію голови, грудної клітки і хребта, спірографію, кардіографію, реовазографію, стоматологічні та лабораторні дослідження крові і слини. Чоловіків і жінок, у яких виявили будьякі захворювання, виключали з групи, що обстежувалася. У результаті було відібрано 81 практично здоровий чоловік (22-35 років) та 144 жінки (21-35 років). Усім було проведено антропометричне обстеження за В.В. Бунаком. Статистична обробка отриманих результатів проведена в статистичному пакеті "STATISTICA 6.1" (належить НДЦ ВНМУ ім. М.І. Пирогова, ліцензійний № BXXR901E246022FA) з використанням непараметричних методів оцінки отриманих результатів. Визначення відмінностей між вибірками, які порівнювалися, проводили за допомогою U критерію Ман-Уїтні (при оцінці розбіжностей між здоровими і хворими на НАЖХП) та t критерію Стьюдента для незалежних вибірок (при оцінці розбіжностей показників між групами здорових чоловіків і жінок). Методами дискримінантного аналізу серед усіх антропометричних вимірів були виявлені основні показники, що несуть в собі найбільшу інформацію про наявність неалкогольної жирової 2 UA 115726 C2 5 10 15 хвороби печінки у осіб першого зрілого віку. Ними виявилися як у чоловіків так і у жінок співвідношення обхвату талії і обхвату стегон (ОВТ/ОВВВ), різниця між висотою надгруднинної точки та висотою лобкової точки (ATND-ATL), обхват плеча в напруженому стані (OBPL1), сагітальний абдомінальний діаметр (SAD), товщина шкірно-жирової складки на задній поверхні плеча (GZPL), товщина шкірно-жирової складки на передній поверхні плеча (GPPL). В цілому сукупність усіх змінних має високо значиму (статистика Уїлкса лямбда = 0,059; F 14,910; р Df(ED), що свідчить про відсутність ендотеліальної дисфункції та наявність неалкогольної жирової хвороби печінки. Об'єктивно: Стан задовільний. Шкірні покриви чисті, звичайного кольору, печінкових знаків немає. Живіт м'який, безболісний, перкуторно печінка виступає з-під краю реберної дуги на 2 см. За даними УЗД печінка збільшена, контур рівний, структура однорідна, помірно підвищеної ехогенності. Жовчний міхур - форма не змінена. Стінки не потовщені, ущільнені. Внутрішньопечінкові жовчні протоки не розширені. Холедох не розширений, вільний. Підшлункова залоза: контури рівні, чіткі. Розміри не збільшені 12 Дані лабораторних досліджень: У загальному аналізі крові: еритроцити - 4,42×10 /л, 9 гемоглобін - 148 г/л, лейкоцити - 6,2×10 /л; еозинофіли - 4 %, паличкоядерні нейтрофіли - 2 %, сегментоядерні нейтрофіли - 61 %, лімфоцити - 29 %, моноцити - 4 %; швидкість осідання еритроцитів - 9 мм/год. Біохімічний аналіз крові: АлАТ - 0,55 ммоль/л, АсАТ - 0,5 ммоль/л, лужна фосфатаза - 3,9 Од/ л, загальний білірубін - 16 ммоль/л, глюкоза - 4,6 ммоль/л. Ендотелійзалежна вазодилатація плечової артерії після компресійної проби 11,2 % (приріст діаметра >10 %, що свідчить про відсутність ЕД). Рівень ендотеліну-1 у нормі - 5,6 нг/мл, фактору Віллебранда - 54,5 %. Діагноз: Неалкогольна жирова хвороба печінки. Ендотеліальна дисфункція відсутня. Приклад 3 Пацієнт О., 34 роки, практично здоровий. Проходить профілактичний огляд. Антропометричні параметри: ОВТ/ОВВВ - співвідношення обхвату талії і обхвату стегон - 0,87; 5 UA 115726 C2 5 10 15 20 25 30 ATND-ATL - різниця між висотою надгруднинної точки та висотою лобкової точки - 58,0 см; OBPL1 - обхват плеча в напруженому стані - 36,0 см; SAD - сагітальний абдомінальний діаметр - 20 см; GZPL - товщина шкірно-жирової складки на задній поверхні плеча - 6,5 мм; GPPL - товщина шкірно-жирової складки на передній поверхні плеча - 4 см. Використовуючи запропонований спосіб, вираховуємо показник класифікації за наступними формулами: Df(N)=-214,819+(77,142*OBT/OBBB)+2,202*(ATND-ATL)0,312*OBPL1+11,528*SAD+2,849*GZPL+1,736*GPPL, Df(NAFLD)=-274,321+(153,995*OBT/OBBB)+1,432*(ATND-ATL)0,57*OBPL1+12,89*SAD+2,271*GZPL+3,31* GPPL, Df(ED)=-320,628+(159,681*OBT/OBBB)+1,557*(ATND-ATL)0,818*OBPL1+14,103*SAD+2,843*GZPL+4,107*GPPL. Підставляємо дані у формулу. Df(N) (для здорових): Df(N)=-214,819+(77,142*0,87)+(2,202*58)(0,312*36)+(11,528*20)+(2,849*8,5)+(1,736*4)=224,45. Підставляємо дані у формулу. Df(NAFLD) (для хворих на НАЖХП): Df(NAFLD)=-274,321+(153,995*0,87)+(1,432*58)(0,57*36)+(12,89*20)+(2,271*6,5)+(3,31*4)=207,28. Підставляємо дані у формулу. Df(ED) (для хворих на НАЖХП з ЕД): Df(ED)=-320,628+(159,681*0,87)+(1,557*58)(0,818*36)+(14,103*20)+(2,843*6,5)+(4,107*4)=195,38. При порівнянні показників класифікації: Df(N) > Df(NAFLD) > Df(ED), що свідчить про відсутність ендотеліальної дисфункції та відсутність неалкогольної жирової хвороби печінки. Дані обстеження: артеріальний тиск систолічний - 125 мм рт. ст., діастолічний - 80 мм рт. ст. Оцінка вазомоторної функції ендотелію плечової артерії: ендотелійзалежна вазодилатація плечової артерії після компресійної проби 13,3 % (приріст діаметра >10 %, що свідчить про відсутність ЕД). Рівень ендотеліну-1 у нормі - 4,7 нг/мл, фактору Віллебранда - 52,8 %. Підтверджена відсутність ендотеліальної дисфункції та неалкогольної жирової хвороби печінки. ФОРМУЛА ВИНАХОДУ 35 40 45 50 55 60 Спосіб визначення наявності ендотеліальної дисфункції при неалкогольній жировій хворобі печінки (НАЖХП) шляхом вимірювання комплексу антропометричних показників: співвідношення обхвату талії і обхвату стегон, різниці між висотою надгруднинної точки та висотою лобкової точки, обхвату плеча в напруженому стані, сагітального абдомінального діаметра, товщини шкірно-жирової складки на задній поверхні плеча, товщини шкірно-жирової складки на передній поверхні плеча, після чого прогнозують формування неалкогольної жирової хвороби печінки та наявність ендотеліальної дисфункції (ЕД), визначаючи показники класифікації (Df(N), Df(NAFLD) та Df(ED)) за розробленими формулами на основі дискримінантного аналізу антропометричних показників: Df(N)=-214,819+(77,142*ОВТ/ОВВВ)+2,202*(ATND-ATL)0,312*OBPL1+11,528*SAD+2,849*GZPL+1,736*GPPL, Df(NAFLD)=-274,321+(153,995*OBT/OBBB)+1,432*(ATND-ATL)0,57*OBPL1+12,89*SAD+2,271*GZPL+3,31*GPPL, Df(ED)=-320,628+(159,681*OBT/OBBB)+1,557*(ATND-ATL)0,818*OBPL1+14,103*SAD+2,843*GZPL+4,107*GPPL, де: Df(N) - величина показника класифікації здорових осіб (умовні одиниці), Df(NAFLD) - величина показника класифікації хворих на НАЖХП (умовні одиниці), Df(ED) - величина показника класифікації хворих на НАЖХП з ЕД (умовні одиниці), ОВТ/ОВВВ - співвідношення обхвату талії і обхвату стегон, ATND-ATL - різниця між висотою надгруднинної точки та висотою лобкової точки (см), OBPL1 - обхват плеча в напруженому стані (см), SAD - сагітальний абдомінальний діаметр (см), GZPL - товщина шкірно-жирової складки на задній поверхні плеча (мм), GPPL - товщина шкірно-жирової складки на передній поверхні плеча (мм), і, якщо, при порівнянні показників класифікації після підставлення у формули антропометричних показників, показник класифікації Df(N) найбільший, то вважають, що у обстеженого відсутня 6 UA 115726 C2 5 ендотеліальна дисфункція та неалкогольна жирова хвороба печінки, якщо показник класифікації Df(NAFLD) найбільший, то у обстеженого прогнозують формування неалкогольної жирової хвороби печінки без ендотеліальної дисфункції, а при найбільшому показнику класифікації Df(ED) прогнозують наявність ендотеліальної дисфункції поряд з неалкогольною жировою хворобою печінки. Комп’ютерна верстка Л. Бурлак Міністерство економічного розвитку і торгівлі України, вул. М. Грушевського, 12/2, м. Київ, 01008, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 7