Спосіб визначення придатності льотного складу до льотної роботи в цивільній авіації україни при коронарній патології

1. Спосіб визначення придатності льотного складу до льотної роботи в цивільній авіації України при коронарній патології шляхом проведення авіамедичної експертизи, який відрізняється тим, що льотному складу з патологією коронарних судин або при її підозрі проводить обстеження кардіолог авіамедичного відділу (визнаний авіамедичним відділом) з виконанням наступних методів обстеження: ЕКГ спокою та з навантаженням (велоергометрична проба або тредміл за стандартним протоколом Брюса), добового моніторування ЕКГ, двомірної ехокардіографії Доплера, коронарної ангіографії, за показаннями - міакардіальної сцинтиграфії або ехокардіографії з навантаженням, при цьому придатність льотного складу до льотної роботи визначають індивідуально за чіткими клініко-діагностичними критеріями. 2. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що льотний склад з безсимптомною незначною коронарною патологією, яка не потребує лікування, визначають придатним до льотної роботи за умов, якщо ЕКГ спокою і з навантаженням (велоергометрична проба або тредміл за стандартним протоколом Брюса) не показують значних порушень ритму і/або провідності, і/або ознак ішемії міокарда, при цьому для подальшого обстеження може бути корисним проведення міокардіальної сцинтиграфії або ехокардіографії з навантаженням (при порушеннях провідності на ЕКГ спокою); двомірна ехокардіографія Доплера показує фракцію викиду лівого шлуночка 50% і більше без значних вад руху стінки (дискінезія, гіпокінезія, акінезія), нормальну фракцію викиду правого шлуночка, відсутність значного селективного збільшення серцевих камер, структурних, функціональних вад клапанів; 2 (19) 1 3 16457 4 фракцію викиду правого шлуночка, відсутність значного селективного збільшення серцевих камер, структурних, функціональних вад клапанів; добове моніторування ЕКГ не виявляє значних порушень провідності, ускладнених чи тривалих порушень ритму, ознак міокардіальної ішемії; коронарна ангіографія не виявляє стенозу в будьякій великій судині, віддаленій від інфаркта міокарда, понад 30 % і понад 50 % в будь-якій малій судині, а також функціональних порушень роботи міокарда, спричинених цими судинами; при цьому пілотів - власників медичного сертифікату класу 1 визначають обмежено придатними до багатопілотних польотів, а пілотів - власників медичного сертифікату класу 2 - обмежено придатними до польотів з використанням запасного пілота. 5. Спосіб за пп. 1, 2, 4, який відрізняється тим, що льотному складу знижують судинні фактори ризику за допомогою лише дозволених медичних препаратів, при цьому гіперхолестеринемію зни жують за допомогою іонообмінних смол або фібратів і/або інгібітора редуктази коферменту A HMG, а артеріальну гіпертензію - за допомогою діуретиків, що не діють на ниркові петлі, гідрофільних β-блокаторів, інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту, блокаторів (антагоністів) рецепторів ангіотензину II та блокаторів каналів кальцію сповільненої (тривалої) дії. 6. Спосіб за пп. 1, 2, 4, який відрізняється тим, що льотному складу з коронарною патологією, визнаному придатним до льотної роботи, проводить обстеження кардіолог авіамедичного відділу (визнаний авіамедичним відділом), один-два рази на рік з проведенням щонайменше ЕКГ з навантаженням, при цьому льотному складу з перенесеним інфарктом міокарда або нападом стенокардії при нормальній ЕКГ з навантаженням проводять коронарну ангіографію не рідше одного разу на п'ять років. Корисна модель відноситься до медицини, а точніше, до авіаційної медицини і такого її розділу, як придатність за станом здоров'я до льотної роботи (ЛР). Корисна модель призначена для покращення авіамедичної експертизи (АМЕ) льотного складу (ЛС) цивільної авіації (ЦА) України з метою якісного і достовірного визначення придатності ЛС до здійснення професійної діяльності та забезпечення безпеки польотів. Корисна модель може бути використана Відділом авіаційної медицини (далі - авіамедичний відділ, АМВ) Державної служби України з нагляду за забезпеченням безпеки авіації (далі - Державіаслужба України) в якості уніфікованого методу (способу) визначення придатності ЛС за станом здоров'я до ЛР та забезпечення безпеки польотів. Корисна модель визначає особливості визначення придатності до ЛР ЛС з коронарною патологією при проведенні їх АМЕ. Актуальність цієї проблеми зумовлена тим, що 80% авіакатастроф відбувається з вини так званого людського чинника, зокрема пов'язаного зі здоров'ям ЛС [1, 2]. Відомий спосіб визначення придатності до льотно-диспетчерської роботи шляхом діагностики внутрішніх захворювань, яку здійснюють за допомогою добового моніторування артеріального тиску, добового моніторування ЕКГ (ДМЕКГ), ехокардіографії (ЕхоКГ) - аналог [3]. За цим способом визначають протипоказання до льотнодиспетчерської роботи, котрими є: епізоди німої ішемії міокарда і певні порушення серцевого ритму і провідності, котрі можуть супроводжувати коронарну патологію. Недоліками цього способу є невизначення класів медичних стандартів, за якими проводять АМЕ, невизначення структур, організації і порядку проведення АМЕ, обмеженість методів обстеження, невизначеність оперативних обмежень, що можуть накладатися на пілотів за результатами АМЕ. Найбільш близьким до способу, що пропонується є спосіб, що визначає придатність до льотно-диспетчерської роботи авіаційного персоналу ЦА України, регламентований Правилами медичної сертифікації авіаційного персоналу цивільної авіації України – найближчий аналог [4]. Правилами визначені загальні медичні вимоги для авіаційного персоналу, що визначають його придатність до професійної діяльності, єдиний порядок медичної сертифікації (авіамедичної експертизи) кандидатів на отримання медичного сертифікату певного (відповідного) класу, процедури їх видачі, внесення обмежень (лише скорочення терміну дії медичного сертифікату). АМЕ - комплекс медичних обстежень фізіологічного стану органів і систем організму ЛС з метою визначення його придатності до здійснення професійної діяльності та забезпечення безпеки польотів. Недоліками відомого способу медичної сертифікації авіаційного персоналу ЦА України, обраного за найближчий аналог, є суперечливість порядку проведення і трактування результатів АМЕ ЛС з коронарною патологією, невизначення осіб, які відносяться до складу льотного, кабінного екіпажу, пілотів авіації загального призначення, що призвело до існування за багатої кількості медичних стандартів, відсутність адміністративнофункціональної структурованості АМЕ, невизначення повноважень різних рівнів АМЕ щодо визначення придатності до ЛР ЛС з певними формами коронарної патології, невизначеність оперативних обмежень (крім скорочення терміну дії медичного сертифікату), що можуть встановлюватися до медичних сертифікатів за медичними показаннями, суперечливість клініко-діагностичних критеріїв АМЕ при коронарній патології. 5 В основу корисної моделі поставлено завдання шляхом усунення недоліків найближчого аналогу забезпечити оптимальну, достовірно обґрунтовану, наступну АМЕ ЛС ЦА України з коронарною патологією, головною метою котрої є надійне визначення придатності цього ЛС до здійснення професійної діяльності для успішного виконання завдань ЦА і забезпечення безпеки польотів. Суть корисної моделі в способі визначення придатності до ЛР в ЦА України при коронарній патології шляхом проведення АМЕ досягається тим, що відповідно корисної моделі ЛС з патологією коронарних судин або при її підозрі проводять обстеження кардіолог АМВ (визнаний АМВ) з виконанням наступних методів обстеження: ЕКГ спокою та з навантаженням (велоергометрична проба або тредміл за стандартним протоколом Брюса), міакардіальної сцинтиграфії або ЕхоКГ з навантаженням, ДМЕКГ, двомірної ЕхоКГ Допплера, коронарної ангіографії, при цьому придатність ЛС до ЛР визначають індивідуально за чіткими клінікодіагностичними критеріями. В пп.2.3-2.6 Правил визначено існування медичних стандартів трьох класів, в яких закладена плутанина в розподілі авіаційного персоналу на членів льотного екіпажу (пілоти комерційної авіації, пілоти транспортної авіації, штурмани, бортінженери, бортмеханіки, бортрадисти, пілотиспостерігачі) і кабінного екіпажу або осіб, що відносяться до обслуговуючого персоналу екіпажу (бортоператори і бортпровідники), на пілотів авіації загального призначення (пілоти-аматори, пілоти надлегких літальних апаратів, пілоти вільного аеростату, пілоти-планеристи, парашутисти). А в медичному стандарті третього класу бортпровідники прирівняні до диспетчерів служби руху. Така плутанина не сприяє якісній АМЕ ЛС і, таким чином, забезпеченню на належному рівні безпеки польотів. За результатами аналізу сучасної світової науково-практичної медичної літератури з питань медичної сертифікації ЛС та національних правил різних країн з цього питання, необхідно стверджувати, що для якісної AM Е доцільним є існування медичних стандартів ЛС двох класів (клас 1 і клас 2). Аналіз - статистичний аналіз, що узагальнює результати декількох досліджень з однієї і тієї ж проблеми (чи подібних проблем). Об'єднання досліджень забезпечує велику вибірку для аналізу і більшу статистичну потужність об'єднаних досліджень. Аналіз використовується для підвищення доказовості та впевненості у висновку про ефективність методу, що досліджується, він найнадійніший та найбільш розповсюджений і застосовний статистичний метод доказової медицини. Медичний стандарт класу 1 - це вимоги до стану здоров'я власників ліцензій професійного пілота, а медичний стандарт класу 2 - вимоги до стану здоров'я власників ліцензій приватного пілота. Професійний пілот (комерційний пілот, пілот транспортної авіації) - пілот, який має ліцензію, що дозволяє йому управляти літальним апаратом (ЛА) під час польотів, за які надається оплата. Приватний пілот - пілот, який має ліцензію, що забороняє йому управляти ЛА під час польотів, за 16457 6 які надається оплата. ЛА - літак, вертоліт, планер, надлегке повітряне судно, вільний аеростат, повітряна куля тощо. Також до осіб ЛС, які проходять АМЕ за медичним стандартом класу 1, доцільно відносити штурманів, бортінженерів, бортрадистів, а до осіб ЛС, які проходять АМЕ за медичним стандартом класу 2, - пілотів надлегких повітряних суден, бортоператорів, парашутистів. На жаль на сьогодні в Україні не існує чітко структурованих адміністративно-функціональних рівнів АМЕ. Так в п.2.2 Правил зазначено, що медична сертифікація проводиться центральною лікарсько-льотною сертифікаційною комісією (ЦЛЛСК) та лікарсько-льотними сертифікаційними комісіями (ЛЛСК). А в п.1.1 додатку 1 до Правил зазначено, що ЦЛЛСК - центральний орган медичної сертифікації авіаційного персоналу ЦА України у складі Державного медичного і сертифікаційного центру, медичний висновок якої є остаточний. В п.1.1 додатку 2 до Правил зазначено, що ЛЛСК є структурним підрозділом медико-санітарної частини авіапідприємства або льотного навчального закладу ЦА. З питань медичної сертифікації вона підконтрольна ЦЛЛСК. Аналіз науково-практичних медичних літературних джерел показує, що оптимально мати три адміністративно-функціональні рівні АМЕ - державний, колективний та особистісний. Державний (найвищий) рівень АМЕ повинен покладатися на спеціально уповноважений орган виконавчої влади з питань державного нагляду за забезпеченням безпеки авіації, яким є Державіаслужба України. Отже, державний рівень АМЕ повинен покладатися на АМВ Державіаслужби України. Він повинен мати в своєму складі одного або більше досвідчених лікарів з досвідом роботи в галузі авіаційної медицини. АМВ повинен нести повну відповідальність за організацію АМЕ та допуск до польотів ЛС України. Другий рівень АМЕ - колективний, в розумінні не колективної власності, а колективного (колегіального, комісійного) визначення придатності ЛС до ЛР. Цей рівень АМЕ повинен покладатися на АМЦ, який/які можуть бути створені на базі ЦЛЛСК та ЛЛСК. АМЦ повинні призначатися і вповноважуватися або повторно вповноважуватися АМВ на період від 3-х років. Кількість АМЦ повинен визначати АМВ. АМЦ повинен проводити АМЕ в складних випадках в стані здоров'я ЛС. Для виконання своїх функцій АМЦ повинен обладнуватися сучасною діагностичною апаратурою і лабораторним устаткуванням та співпрацювати з лікувальнопрофілактичними установами Академії медичних, наук України, Міністерства охорони здоров'я України, Міністерства оборони України та інших міністерств і відомств для проведення всебічних авіамедичних обстежень. АМЦ повинен мати в своєму штаті лікарів, які пройшли прогресивну підготовку та мають досвід роботи в авіаційній медицині. АМЦ повинен керувати уповноваженими авіамедичними експертами (екзаменаторами, обслідувачами) (далі - АМО). Третім адміністративно-функціональним рівнем державного регулювання АМЕ є особистісний, в розумінні самостійного визначення придатності 7 ЛС до ЛР. Цей рівень АМЕ повинен покладатися на АМО, які повинні призначатися і вповноважуватися або повторно вповноважуватися АМВ терміном на 3 роки. АМО повинні призначатися на конкурсній основі з числа, як правило, лікарів загальної практики, які мають кваліфікації і ліцензії для роботи в галузі авіаційної медицини. Отже, організовувати АМЕ і нести повну відповідальність за допуск до польотів ЛС ЦА України повинен АМВ, безпосередньо обстеження з метою визначення придатності ЛС до ЛР повинні здійснювати АМЦ та/або АМО. На підставі АМЕ, проведеної за результатами медичного обстеження, ЛС повинен отримувати медичний сертифікат, що надає йому право за станом здоров'я здійснювати льотну діяльність. Комерційні пілоти, пілоти транспортної авіації, штурмани, бортінженери, радисти повинні отримувати медичний сертифікат класу 1, а приватні пілоти, пілоти надлегких повітряних суден, бортоператори, парашутисти - медичний сертифікат класу 2. Про коронарну патологію в Правилах згадується в пп.1.1 і 1.2 додатку 6, де визначено, що атеросклероз аорти, атеросклероз аорти і коронарних артерій з достатнім коронарним кровообігом, атеросклеротичний кардіосклероз за певних умов є припустимими для ЛР ЛС ЦА України. Але одночасно пп.1.3-1.9 додатку 10 визначено, що стенокардія, гострий інфаркт міокарда, інші форми гострої ішемічної хвороби серця, атеросклеротична хвороба серця, перенесений в минулому інфаркт міокарда, безсимптомна ішемія міокарда, інші форми хронічної ішемічної хвороби серця є протипоказаннями до льотно-диспетчерської роботи. Також в правилах є лише згадування про такі сучасні діагностичні методи обстеження як навантажувальна сцинтиграфія міокарда, коронарографія і ДМЕКГ відповідно в п.1.2 і примітці п.1.6 додатку 6. Аналіз сучасної світової науково-практичної медичної літератури з питань медичної сертифікації ЛС та національних правил різних країн з цього питання дозволяє зробити висновок, що АМЕ ЛС з патологією коронарних судин повинна здійснюватися наступним чином. Порушення кровообігу є єдиною з найбільш частих причин смертності. В Європі кількість смертей внаслідок порушення кровообігу наближається до кількості смертей, викликаних всіма іншими причинами разом взятими. Однак, останнім часом намітилася тенденція зниження смертності внаслідок ішемічної хвороби серця (ІХС), включаючи деякі країни - члени об'єднаної авіаційної влади Європи. Одночасно спостерігаються варіацій в поширеності патології коронарних артерій не лише між країнами, а й між регіонами в межах однієї країни, але вони не є досить великими (значними) і не потребують врахування в процесі АМЕ. В Європі інфаркт міокарда є причиною смертності в ¼-⅓ загальної кількості населення, причому значна кількість осіб помирає до досягнення ними віку 65 років. Одна шоста частина пацієнтів із знову діагностованою ІХС помирає раптово без 16457 8 продромальних симптомів. Решта дві п'яті частини страждають від інфаркту міокарда або стенокардії, з них більшість помирає в перші 28 діб гострого інфаркту міокарда, причому половина смертей трапляються протягом перших 15 хвилин після виникнення симптомів. Дані проведення коронарної ангіографії дають інформацію про майбутні серцеві захворювання при явній або прихованій патології коронарних артерії, і при тривалому використанні в якості так званого "золотого стандарту" відповідне обстеження повинно проводитися з повною біохімічною оцінкою та ЕКГ і/або міокардіальною сцинтиграфією і/або ЕхоКГ з навантаженням. Жодні прояви ішемії міокарда не повинні бути присутніми для проходження АМЕ. Патологія лівого головного ствола або потрійної судини коронарної артерії повинна дискваліфіковувати від проходження АМЕ. Ушкодження однієї або двох судин може бути сумісним з проходженням АМЕ, але з накладанням обмежень багатопілотними польотами для пілотів за медичним сертифікатом класу 1 (професійних пілотів) і запасним пілотом для пілотів за медичним сертифікатом класу 2 (приватних пілотів) за умови, якщо коронарна ангіограма показує не більше 30% звуження просвіту будь-якої великої епікардіальної судини при нормальній контрастності вентрикулограми. Також не повинно бути жодних проявів міокардіальної ішемії при проведенні ЕКГ і/або міокардіальної сцинтиграфії і/або ЕхоКГ з навантаженням. Просвітнє закупорювання понад 30%, але менше 50% в малих судинах може допускатися при відсутності суб'єктивних або об'єктивних проявів міокардіальної ішемії і за умови, що контрастність вентрикулограми залишається нормальною. На ЕКГ спокою можуть спостерігатися незначні зміни. Незначні порушення реполяризації, включаючи в основному сегменти ST та зубці Т, спостерігаються у 2-3% осіб, які не мають симптомів цього порушення. ЕКГ з навантаженням повинно проводитися для виявлення порушень, які не мають великої цінності для передбачення патології коронарних артерій, хоча з віком загальна поширеність цієї патології збільшується. Так чи інакше, ЕКГ з навантаженням є прогностичним критерієм коронарної патології. ЕКГ з навантаженням не повинно бути рутинним обстеженням. Сьогодні визнано, що проблема обмеженої застосовності цього методу створює вірогідність "неправдиво позитивних" результатів, які мають місце у ЛС середнього віку, в яких не виявлено симптомів коронарної патології, у тій же мірі, що і "правдиво позитивних" результатів. Однак, вона може бути показана, коли наявні фактори судинного ризику (артеріальна гіпертензія і/або гіперхолестеринемія), які збільшують вірогідність патології серцево-судинної системи. Отже, негативні результати ЕКГ з навантаженням можуть не дозволяти винесення конфіденційного рішення про проходження АМЕ без обмежень багатопілотними польотами (для професійних пілотів) чи польотами із запасним пілотом (для приватних 9 пілотів). Більше того, негативні результати ЕКГ в гіпертоніків не обов'язково можуть вказувати на коронарну патологію. ЕКГ з навантаженням повинно проводитися за стандартним протоколом, переважно протоколом Брюса (тредміл), хоча може використовуватися еквівалентна 20-ватна велоергометрична проба з 12-лектродною системою за Вільсоном. Повинні використовуватися системи для проведення ЕКГ з навантаженням, які допомагають подолати проблему м'язових артефактів. Одноелектродні біполярні або однополярні системи використовуватися не повинні. Це тестування не повинно не демонструвати значних порушень ритму і/або провідності, і/або ознак ішемії міокарду (нездатність досягти частоти серцевих скорочень 120 хвил-1, депресія сегменту ST понад 2мм, депресія сегменту ST протягом 6 хвилин після припинення навантаження, депресія сегменту ST в декількох відведеннях, систолічний AT при навантаженні практично не змінюється або знижується, підйом сегменту ST у відведеннях, де немає патологічного зубця Q, виникнення шлуночкової тахікардії). Патології коронарних артерій має клінічні форми [5]: - раптова коронарна смерть (раптова клінічна коронарна смерть з успішною реанімацією, раптова коронарна смерть (летальний випадок), в тому числі на тлі розвитку гострої коронарної недостатності або гострого інфаркту міокарда); - стенокардія: а) стабільна стенокардія напруги (із зазначенням функціонального класу, для III і IV функціональних класів можливе приєднання стенокардії малих напруг, які клінічно проявляються як стенокардія спокою); б) стабільна стенокардія напруги при ангіографічно інтактних судинах (коронарний синдром X); в) вазоспастична стенокардія (ангіоспастична, спонтанна, варіантна, Принцметала); - нестабільна стенокардія: а) стенокардія, яка виникла вперше (виникнення вперше у житті приступів стенокардії з транзиторними змінами ЕКГ спокою); б) прогресуюча стенокардія(поява стенокардії спокою або нічних приступів у хворого із стенокардією напруги, зміна функціонального класу стенокардії, прогресуюче зниження толерантності до фізичного навантаження, транзиторні зміни ЕКГ спокою); в) рання післяінфарктна стенокардія (з 3 до 28 діб); - гострий інфаркт міокарда (діагноз встановлюється із зазначенням дати виникнення (до 28 діб), локалізації (передня стінка, передньоверхівковий, передньобоковий, передньосептальний, діафрагмальний, нижньобоковий, нижньозадній, нижньобазальний, верхівковобоковий, базальнолатеральний, верхньобоковий, боковий, задній, задньобазальний, задньобоковий, задньосептальний, септальний, правого шлуночку), рецидивуючий (від 3 до 28 діб), первинний, повторний (вказувати розміри і локалізацію не обов'язково, якщо виникають труднощі в ЕКГ діагностиці): 16457 10 а) гострий інфаркт міокарда з наявністю патологічного зубця Q (трансмуральний, великовогнищевий); б) гострий інфаркт міокарда без патологічного зубця Q (дрібновогнищевий); в) гострий субендокардіальний інфаркт міокарда; г) гострий інфаркт міокарда (невизначений); д) рецидивуючий інфаркт міокарда (від 3 до 28 діб); е) повторний інфаркт міокарда (після 28 діб); є) гостра коронарна недостатність. Діагноз проміжний - елевація або депресія сегмента ST, відображає ішемію до розвитку чинників некрозу міокарда або раптової коронарної смерті. Деякі ускладнення гострого інфаркту міокарда указуються за часом їх виникнення: гостра серцева недостатність; порушення серцевого ритму та провідності; розрив серця зовнішній (з гемоперикардом, без гемоперикарду) і внутрішній (дефект міжпередсердної перетинки, дефект міжшлуночкової перетинки, розрив сухожильної хорди, розрив папілярного м'язу), тромбоемболії різної локалізації, тромбоутворення в порожнинах серця, гостра аневризма серця, синдром Дресслера, постінфарктна стенокардія (після 72 годин до 28 діб); - кардіосклероз: а) вогнищевий кардіосклероз (післяінфарктний кардіосклероз із зазначенням форми та стадії серцевої недостатності, характеру порушення ритму і провідності, числа перенесених інфарктів, їх локалізації та часу виникнення, аневризма серця хронічна, вогнищевий кардіосклероз без вказівки на перенесений інфаркт міокарда); б) дифузний кардіосклероз з вказівкою на форми і стадії серцевої недостатності, порушення ритму і провідності; - безбольова форма ІХС. Діагноз базується на підставі виявлення ознак ішемії міокарду за допомогою тесту з фізичним навантаженням, ДМЕКГ з верифікацією за даними коронарографії, сцинтиграфії міокарду з талієм, ЕхоКГ з навантаженням. Значна (суттєва) патологія коронарних артерії проявляється у вигляді стенокардії або інфаркту міокарда. Незначна патологія коронарних артерій діагностується декількома способами, іноді при проведенні ангіографії за атипового грудного больового синдрому, іноді за результатами незначних, або нетипових змін на ЕКГ. Часто коронарна патологія супроводжується порушенням ліпідного обміну, що є суттєвим судинним фактором ризику і може значно обтяжувати й ускладнювати її перебіг. Нерідко зустрічаються успадковані порушення ліпідного обміну. Прикладом може бути сімейна гіперхолестеринемія (тип ІІа за Фредріксоном), яка спостерігається приблизно у 2-3 на 1000 осіб населення і має значний вплив на серцево-судинну патологію. Холестерин в плазмі може підніматися до 10ммоль/л (385мг%) і більше. 50% пацієнтів, які страждають від цього порушення, мають прояви коронарної патології у віці до 50 років. При виявленні цього порушення пацієнти повинні пройти лікування іонообмінними смолами або фібратами і/або інгібітором редуктази кофермента А HMG. 11 Навіть незначне підвищення вмісту холестерину в плазмі впливає на стан серцево-судинної системи, і тому рекомендується, щоб особлива увага зверталася на харчування та масу тіла, коли його рівень перевищує 5,5ммоль/л (215мг%). Фармакологічний вплив може бути показаним, якщо рівень холестерину перевищує 6,5ммоль/л (255мг%) при неуспішному зниженні маси тіла та неефективності відповідної дієти. Незначне підвищення рівня тригліцеридів повинно вимагати зниження маси тіла і/або зменшення споживання алкогольних напоїв. Більш істотні підвищення рівня холестерину (понад 4,0ммоль/л (понад 350мг/дл)) повинні вимагати огляду відповідним спеціалістом. Насамперед, необхідне проведення рутинного дослідження ліпідів плазми, особливо при наявності інших факторів судинного ризику. Немає особливої потреби досліджувати окремі фракції холестерину ліпопротеїнів високої і низької густини, але рівень фракції холестерину ліпопротеїнів високої густини менше 1,0ммоль/л може мати додатковий судинний ризик з-за втрати захисної (протисклеротичної) дії цих ліпопротеїнів. Лікування порушень ліпідного обміну не повинно бути перешкодою для проходження АМЕ і, само собою, не вимагає ніяких обмежень до медичних сертифікатів, якщо загальний рівень судинного ризику не є занадто високим. З точки зору загального рівня судинного ризику людина у віці 50 років має середній ризик значної патології коронарних артерій, який дорівнює 1 випадку на кожні 6 3∙10 льотних годин, але наявність артеріальної гіпертензії, порушень ліпідного обміну і/або паління може збільшити цей показник до 1 випадку на кожні 2∙105 годин. Нажаль, втручання з метою зниження факторів ризику може бути корисним лише в 30% випадків. Виявлення підвищення вмісту холестерину в плазмі потребує перевірки кров'яного тиску та привернення уваги на інші фактори ризику, такі як незначна артеріальна гіпертензія, паління, порушення толерантності до глюкози. Це особливо важливо для однопілотних польотів. В цій ситуації потрібно проводити регулярні кардіологічні обстеження з проведенням, щонайменше, ЕКГ з навантаженням. При проходженні АМЕ ЛС з безсимптомною незначною коронарною патологією придатні до ЛР з обмеженням багатопілотними польотами (за медичним сертифікатом класу 1) або запасним пілотом (за медичним сертифікатом класу 2) за умови, якщо: - ЕКГ спокою і навантаженням (велоергометрична проба або тредміл за стандартним протоколом Брюса) не показують значних порушень ритму і/або провідності, і/або ознак ішемії міокарда. При цьому за 48 годин до проходження обстеження повинен припинятися прийом кардіоактивних препаратів ( -блокаторів/вазодилятаторів). А також для подальшого обстеження може бути корисним проведення міокардіальної сцинтиграфії або ехокардіографії з навантаженням (при порушеннях провідності на ЕКГ спокою); - двомірна ЕхоКГ Допплера показує фракцію викиду (ФВ) лівого шлуночка (ЛШ) 50% і більше без значних вад руху стінки (дискінезія, гіпокінезія, 16457 12 акінезія), нормальну ФВ правого шлуночка (ПШ), відсутність значного селективного збільшення серцевих камер (насамперед внутрішній діаметр лівого передсердя до 4,5 см), структурних, функціональних вад клапанів; - коронарна ангіографія не виявляє стенозу понад 30% будь-якої великої епікардіальної судини і/або понад 50% будь-якої малої судини, а також функціональних порушень роботи міокарда, спричинених цими судинами; - ДМЕКГ не виявляє значних порушень провідності, ускладнених чи тривалих порушень ритму, ознак міокардіальної ішемії. Тобто можуть виявлятися незначні порушення провідності, зокрема короткої періодичності атріовентрикулярна блокада типу Мобітц І вночі. Не повинно бути фібриляції передсердь (поодиноких випадків або малих пароксизмальних форм) та значних пауз (понад 2,5с) протягом світлої частини доби, при наявності усталеної форми фібриляції передсердь найкоротші інтервали R-R не повинні перевищувати 300мс, а найдовші - 3,5с, аритмія роботи шлуночків не повинна перевищувати темпу скорочень, які проходять з відхиленням від норми понад 2% загальної кількості QRS-комплексів, при цьому ускладнені форми повинні бути відсутні. Міокардіальна ішемія при ДМЕКГ діагностується по змінах сегменту ST за принципом "1∙1∙1", що означає: амплітуда зміщення сегменту ST становить не менше 1мм, тривалість цього зміщення принаймні 1 хвилина і тривалість періоду між послідовними епізодами ішемії становить не менше 1 хвилини; - при наявності судинних факторів ризику (артеріальна гіпертензія, гіперхолестеринемія) проводилися відповідні втручання з метою їх зниження/усунення. При цьому з метою зниження гіперхолестеринемії дозволяється використовувати іоно-обмінні смоли або фібрати і/або інгібітор редуктази кофермента A HMG, а артеріального тиску - діуретики, що не діють на ниркові петлі, гідрофільні -блокатори, інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту, блокатори (антагоністи) рецепторів ангіотензину II та блокатори каналів кальцію сповільненої (тривалої) дії. Крім того, ЛС з безсимптомною незначною коронарною патологією повинен 1-2 рази на рік оглядати кардіолог АМВ (визнаний АМВ) з проведенням, щонайменше, ЕКГ з навантаженням. Стенокардія, як потенційна причина непомітної втрати працездатності, повинна дискваліфіковувати від проходження АМЕ за будь-яким класом, не зважаючи на те, чи була вона усунена за допомогою медикаментів, чи ні. І це незалежно від того, чи її симптоми виникають з-за обструктивної (атеросклеротичної) патології коронарних артерій (яке саме по собі за будь-яких умов є причиною дискваліфікації) або спазмом коронарних артерій, який викликає варіантну стенокардію (стенокардію Принцметала). Інші причини виникнення стенокардії (тобто стеноз аорти, гіпертрофічна (або рестриктивна) кардіоміопатія) також повинні бути факторами дискваліфікації. Грудні болі з невідомих причин не є звичайним явищем у ЛС, але вимагають повного обстеження, включаючи ЕКГ з навантаженням і/або міокардіа 13 льну сцинтиграфію і/або ЕхоКГ з навантаженням. В сумнівних випадках доцільна коронарна ангіографія. Якщо дерево коронарних артерій та скоротлива здатність ЛШ в межах норми, то тоді прогноз повинен бути таким же, як і для інших членів ЛС. АМЕ вимагає судження на основі серйозності симптомів та їхніх можливих ефектів. Слід шукати можливості пояснення цих симптомів як серцевого (можливо пролапс мітрального клапана), так і несерцевого генезу. Ранній прогноз після інфаркту міокарда має експоненційний характер. Прогноз в найближчі і віддалені терміни в значній мірі корелює зі скоротливою здатністю ЛШ та анатомією коронарних артерій. Попередження про появу коронарної патології за результатами коронарної ангіографії не є справедливим. За останні роки відбулося багато досліджень про склад атероматозних бляшок, їхній патоморфоз та анатомію. Вважається, що втрата стабільності бляшки пов'язана з потоншанням волокнистої тканини, яка покриває серцевину бляшки. Це може бути пов'язано з розривом або утворенням згустку крові, що призводить до нестабільного ішемічного синдрому або інфаркту міокарду. На противагу цій думці не можна припустити, що менш серйозними є стенози, які пов'язані з відривами бляшок і наступним закупорюванням судин тромбами. Епідеміологічні дані, однак, припускають, що за умови відсутності пошкоджень (звуження) будь-якої великої епікардіальної артерії понад 30% п'ятирічний прогноз коронарної патології сприятливий для того, щоб дозволити проходження АМЕ з обмеженням класу 1 чи 2. Наступні висновки АМЕ ґрунтуються на цих даних. Таким чином, хоча інфаркт міокарда повинен дискваліфіковувати від проходження АМЕ принаймні на період 6 місяців, члени ЛС, в яких не виявлено симптомів, можуть вважатися допущеними до повторного проходження АМЕ з обмеженням багатопілотними польотами (клас 1) або запасним пілотом (клас 2) не раніше, ніж через 6 місяців після діагностування захворювання за умови, що: - ЕКГ спокою і навантаженням (велоергометрична проба або тредміл за стандартним протоколом Брюса) не показують значних порушень ритму і/або провідності, і/або ознак ішемії міокарда. При цьому за 48 годин до проходження обстеження повинен припинятися прийом кардіоактивних препаратів (β-блокаторів/вазодилятаторів). А також для подальшого обстеження може бути корисним проведення міокардіальної сцинтиграфії або ехокардіографії з навантаженням (при відсутності будь-яких аномалій або при порушеннях провідності на ЕКГ спокою); - двомірна ЕхоКГ Допплера показує ФВ ЛШ 50% і більше без значних вад руху стінки (дискінезія, гіпокінезія, акінезія), нормальну ФВ ПШ, відсутність значного селективного збільшення серцевих камер, структурних, функціональних вад клапанів; - ДМЕКГ не виявляє значних порушень провідності, ускладнених чи тривалих порушень ритму, ознак міокардіальної ішемії; - остання коронарна ангіографія (тобто принаймні через 6 місяців після виникнення захворювання і не більше, як за 6 місяців до проведення 16457 14 АМЕ) не виявляє стенозу в будь-якій великій судині, віддаленій від інфаркту міокарда, понад 30% і понад 50% в будь-якій малій судини, а також функціональних порушень роботи міокарда, спричинених цими судинами. Важливо зазначити, що інфаркт часто пов'язаний із суттєвим стенозом, який може вимагати відновлення прохідності судини. Як правило це найкраще виявляється за допомогою міокардіальної сцинтиграфії з фізичним навантаженням; - при наявності судинних факторів ризику (артеріальна гіпертензія, гіперхолестеринемія) проводилися відповідні втручання з метою їх зниження/усунення. Крім того, ЛС з перенесеним інфарктом міокарда або приступом стенокардії повинен 1-2 рази на рік оглядати кардіолог АМВ (визнаний AMВ) з проведенням, щонайменше, ЕКГ з навантаженням. Наступна коронарна ангіографія повинна проводитися не пізніше, ніж через 5 років після типового приступу стенокардії чи інфаркту міокарда, якщо ЕКГ з навантаженням нормальна і не виявляє жодних змін під час щорічних обстежень. Таким чином, члени ЛС з підозрою на захворювання коронарної артерії повинні проходити обстеження, що включає огляд кардіолога АМВ (визнаного АМВ), ЕКГ спокою і з навантаження, двомірну ЕхоКГ Допплера, ДМЕКГ, коронарографію і, за показаннями, міокардіальну сцинтиграфію або ЕхоКГ з навантаженням. ЛС із безсимптомною патологією коронарних, яка не потребують лікування, можуть визначатися АМВ придатними до ЛР з обмеженнями багатопілотними польотами (для професійних пілотів) або запасним пілотом (для приватних пілотів). ЛС із симптомами коронарної патології повинні визначатися непридатними. Члени ЛС, які перенесли інфаркт міокарда, приступ стенокардії або її еквівалент (суттєве порушення серцевого ритму, серцева недостатність тощо) повинні визначатися непридатними до ЛР при першому медичному огляді (протягом 6 місяців). Вони можуть визначатися придатними АМВ через 6 місяців за умов суттєвого зниження судинних факторів ризику, відсутності потреби в лікуванні, позитивних результатів ЕКГ спокою і з навантаженням, двомірної ЕхоКГ Допплера, ДМЕКГ, коронарної ангіографії і, при проведенні, міокардіальної сцинтиграфії або ЕхоКГ з навантаженням. Порівняння технічного рішення, яке заявляється, з найближчим аналогом дозволяє зробити висновок, що спосіб визначення придатності ЛС до ЛР в ЦА України при коронарній патології відрізняється тим, що чітко визначені принципи проведення АМЕ ЛС, що страждають на коронарну патологію, зокрема те, що придатність до ЛР цього контингенту ЛС визначають з врахуванням того, що їм обов'язково проводиться обстеження кардіологом АМВ (визнаним АМВ) з виконанням таких методів обстеження як ЕКГ спокою та з навантаженням (велоергометрична проба або тредміл за стандартним протоколом Брюса), ДМЕКГ, двомірна ЕхоКГ Допплера, коронарна ангіографія та за показаннями міакардіальна сцинтиграфія і/або ЕхоКГ з навантаженням (як правило при порушеннях провідності на ЕКГ спокою), при цьому прида 15 тність ЛС до ЛР визначають індивідуально за чіткими клініко-діагностичними критеріями. Спосіб визначення придатності ЛС до ЛР в ЦА України при коронарній патології, що заявляється, реалізується наступним чином: 1. ЛС з патологією коронарних судин або з її підозрою оглядає кардіолог АМВ (визнаний АМВ). 2. ЛС з коронарною патологією проводять наступні обстеження: ЕКГ спокою та з навантаженням (велоергометрична проба або тредміл за стандартним протоколом Брюса), ДМЕКГ, двомірна ЕхоКГ Допплера, коронарна ангіографія, за показаннями міакардіальна сцинтиграфія і/або ехокардіографія з навантаженням (як правило при порушеннях провідності на ЕКГ спокою). 3. ЛС з безсимптомною незначною коронарною патологією, яка не потребує лікування, визначають придатними до ЛР за умов, якщо ЕКГ спокою і навантаженням (велоергометрична проба або тредміл за стандартним протоколом Брюса) не показують значних порушень ритму і/або провідності, і/або ознак ішемії міокарда, при цьому для подальшого обстеження може бути корисним проведення міокардіальної сцинтиграфії або ехокардіографії з навантаженням (при порушеннях провідності на ЕКГ спокою); двомірна ЕхоКГ Допплера показує ФВ ЛШ 50% і більше без значних вад руху стінки (дискінезія, гіпокінезія, акінезія), нормальну ФВ ПШ, відсутність значного селективного збільшення серцевих камер, структурних, функціональних вад клапанів; коронарна ангіографія не виявляє стенозу понад 30% будь-якої великої епікардіальної судини і/або понад 50% будь-якої малої судини, а також функціональних порушень роботи міокарда, спричинених цими судинами; ДМЕКГ не виявляє значних порушень провідності, ускладнених чи тривалих порушень ритму, ознак міокардіальної ішемії; наявні судинні фактори ризику (артеріальна гіпертензія, гіперхолестеринемія) знижені/усунені за допомогою відповідного медикаментозного втручання; при цьому пілотів власників медичного сертифікату класу 1 визначають обмежено придатними багатопілотними польотами, а пілотів - власників медичного сертифікату класу 2 - обмежено придатними польотами з використанням запасного пілоту. 4. ЛС із симптомами коронарної патології (стенокардією), інфарктом міокарда визначають непридатними до ЛР. 5. ЛС після перенесеного інфаркту міокарда або приступу стенокардії, або її еквівалентів визначають придатними до ЛР через шість місяців за умов, якщо протягом цього часу симптомів захворювання не було, фактори судинного ризику (артеріальна гіпертензія, гіперхолестеринемія) в них зменшені до задовільного рівня, вони не потребують медикаментозного лікування, ЕКГ спокою і навантаженням не показують значних порушень ритму і/або провідності, і/або ознак ішемії міокарда, при цьому для подальшого обстеження може бути корисним проведення міокардіальної сцинтиграфії або ехокардіографії з навантаженням (при відсутності будь-яких аномалій або при порушеннях провідності на ЕКГ спокою); двомірна ЕхоКГ Допплера показує ФВ ЛШ 50% і більше без знач 16457 16 них вад руху стінки (дискінезія, гіпокінезія, акінезія), нормальну ФВ ПШ, відсутність значного селективного збільшення серцевих камер, структурних, функціональних вад клапанів; ДМЕКГ не виявляє значних порушень провідності, ускладнених чи тривалих порушень ритму, ознак міокардіальної ішемії; коронарна ангіографія не виявляє стенозу в будь-якій великій судині, віддаленій від інфаркту міокарда, понад 30% і понад 50% в будь-якій малій судини, а також функціональних порушень роботи міокарда, спричинених цими судинами; при цьому пілотів - власників медичного сертифікату класу 1 визначають обмежено придатними багатопілотними польотами, а пілотів - власників медичного сертифікату класу 2 - обмежено придатними польотами з використанням запасного пілоту. 6. ЛС знижують судинні фактори ризику за допомогою лише дозволених медичних препаратів, при цьому гіперхолестеринемію знижують за допомогою іоно-обмінних смол або фібратів і/або інгібітору редуктази кофермента A HMG, а артеріальну гіпертензію - за допомогою діуретиків, що не діють на ниркові петлі, гідрофільних (3-блокаторів, інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту, блокаторів (антагоністів) рецепторів ангіотензину II та блокаторів каналів кальцію сповільненої (тривалої) дії. 7. ЛС з коронарною патологією, визнаному придатним до ЛР, проводять огляд кардіолога АМВ (визнаного АМВ), один-два рази на рік з проведенням, щонайменше, ЕКГ з навантаженням, при цьому, ЛС з перенесеним інфарктом міокарда або приступу стенокардії при нормальній ЕКГ з навантаженням проводять коронарну ангіографію не рідше одного разу на п'ять років. Таким чином, даний спосіб ефективний щодо АМЕ ЛС з коронарною патологією. Він забезпечує обґрунтовану, ефективну і наступну АМЕ цієї категорії ЛС з метою забезпечення безпеки польотів на відповідному належному рівні. Підвищення ефективності застосування способу визначення придатності ЛС до ЛР в ЦА України при коронарній патології, який заявляється, у порівнянні з найближчим аналогом, полягає в забезпеченні оптимальної, достовірної, обґрунтованої і наступної АМЕ щодо визначення придатності до ЛР ЛС, які мають патологію вінцевих судин, з головною метою - успішне виконання завдань ЦА і забезпечення безпеки польотів на відповідному належному рівні. Джерела інформації: 1. Після інфаркту - за штурвал? Запросто! Газета "Дзеркало тижня". - 14-20 грудня 2002. №48 (423). 2. Правила медичного забезпечення і контролю польотів цивільної авіації України, затверджені наказом Міністерства транспорту України від 12 лютого 1997 року №50 "Про затвердження Правил медичного забезпечення і контролю польотів цивільної авіації України", зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 10 липня 1997 року за №253/2057. 3. Пат. 72381А Україна, МКВ А61В5/00. Спосіб визначення придатності до льотно-диспетчерської роботи: А.А. Воронко (Україна); Заявл. 18.11.03; 17 16457 Опубл. 15.02.05, Бюл. "Промислова власність України. - 2005. - №2. - аналог. 4. Правила медичної сертифікації авіаційного персоналу цивільної авіації України, затверджені наказом Міністерства транспорту України від 20 листопада 2000 року №641 "Про затвердження Правил медичної сертифікації авіаційного персоналу цивільної авіації України", зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 26 грудня 2000 року Комп’ютерна верстка А. Рябко 18 за №948/5169 із змінами, внесеними згідно з наказами Міністерства транспорту України від 26 грудня 2001 року №892 та від 24 липня 2002 року №505. - найближчий аналого. 5. Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2002 року №54 "Про затвердження класифікації захворювань органів системи кровообігу". Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601