Спосіб лікування високих переломів виросткового відростка нижньої щелепи

є МП К А61 В 17/00 СПОСІБ ЛІКУВАННЯ ВИСОКИХ ПЕРЕЛОМІВ ВИРОСТКОВОГО ВІДРОСТКА НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ Винахід, що пропонується, належить до медицини, а саме до хірургічної стоматології, і може бути використаний для лікування високих переломів виросткового відростка нижньої щелепи. Ортопедичне та функціональне лікування при високих переломах виросткового відростка нижньої щелепи з вивихом головки, особливо при застарілих переломах, не дозволяє спіа-ставити уламки в анатомічно правильному положенні, уламки зростаються в патологічному положенні або утворюється несправжній суглоб або анкілоз скронево-нижнещелепного суглоба. При будь-якому переломі виросткового відростка нижньої щелепи, ускладненому вивихом головки, показана оперативна репозиція з фіксацією уламків. Стримуючим моментом для широкого застосування остеосинтезу є утруднений ПІДХІД ДО виросткового відростка та ма лий «майданчик» для фіксуючих конструкцій. При неможливості вправити головку в рані застосовують іі видалення з одномоментною реплантацією та остеосинтезом. Відомий спосіб хірургічного лікування високих переломів виросткового відростка нижньої щелепи ( А.с. СРСР №1174003), що здійснюється шляхом остеотомії заднього відділу гілки нижньої щелепи від середини півмісячної вирізки до кута нижньої щелепи, після вилучення кісткових фрагментів проводять фіксацію малого фрагмента до остеотомованого фрагмента двома взаємоперпендикулярними дротяними швами та фіксують дротяними швами остеотомований фрагмент до гілки нижньої щелепи з подальшим ушиванням суглобової капсули та латерального крилоподібного м'яза до шийки виросткового відростка крізь додатково просвердлений отвір. При даному способі лікування наноситься додаткова травма при остеотомії задньої частини гілки нижньої щелепи. У результаті цього відбувається порушення кровопостачання остеотомованої ділянки кістки та реплантат виросткового відростка фіксується, по суті, до вільного кісткового аутотрансплантата, у якому немає самостійного кровобігу. Це буде уповільнювати перебудову реплантата виросткового відростка нижньої щелепи, а процеси резорбції будуть по силені. Виникають ускладнення при фіксації остеотомованого фрагмента гілки нижньої щелепи, пов'язані з анатомічними особливостями будови нижньої" щелепи. При малій товщині гілки по лінії розпилу не досягається достатня жорсткість фіксації, що погіршує умови консолідації кісткових фрагментів. Переваги способу: доступ до малого уламка значно полегшується, попереджуються ускладнення під час операції (пошкодження верхньощелепної артерії та малого уламка). Відомий спосіб хірургічного лікування високих переломів виросткового відростка нижньої щелепи (Перекрест В.В. Хирургическое лечение больных с высокими переломами мыщелкового отростка нижней челюсти с отрывом суставной головки. //Вестник стоматологии. - 1997,№4(16). - с.583-585), що здійснюється шляхом остеотомії заднього відділу гілки нижньої щелепи від середини півмісячної вирізки до кута нижньої щелепи та утворенням сходинкоподібного виступу в області тіла довжиною 2,0-2,5 см. Після вилучення кісткових фрагментів проводять фіксацію малого фрагмента до остеотомованого фрагмента спицею Кіршнера, черезкістково по всій довжини гілки та фіксують дротяними швами остеотомований фрагмент до гілки нижньої щелепи з подальшим ушиванням суглобової капсули та латерального крилоподібного м'яза. Недоліки методу такі ж, як і попереднього. Спосіб не має високого ступеня надійності утримання малого уламка, бо застосування круглої гладкої спиці не виключає можливості ротації головки на ній, а при малих розмірах головки нижньої щелепи неможливо взагалі та жорстко (стабільно) закріпити уламки спицею. Перевага методу: досягається більш жорстка фіксація остеотомованого фрагмента до нижньої щелепи. Відомий спосіб хірургічного лікування високих переломів виросткового відростка нижньої щелепи ( Локтев НИ., Макаренков В.В., Барановский В.О. Способ оперативного лечения переломов мыщелковых отростков с вывихом головки нижней челюсти. // Стоматология. -1996, №4. - с. 31 - 32.), який здійснюється шляхом вертикальної остеотомії заднього відділу гілки нижньої щелепи на 1-1,5 см від заднього краю. Після вилучення кісткових фрагментів проводять фіксацію малого фрагмента до остеотомованого фрагмента спицею Кіршнера, інтраосально ретроградно від головки до фрагмента гілки щелепи. Кінець спиці виводять на зовнішню поверхню або задній край гілки щелепи. Потім фіксують дротяними швами остео томований фрагмент до гілки нижньої щелепи. Спосіб не має високого ступеня надійності утримання малого уламка, бо застосування круглої гладкої спиці не виключає можливості ротації головки на ній, а при малих розмірах головки нижньої щелепи неможливо взагалі або жорстко (стабільно) закріпити уламки спицею. Введення спиці ретроградно грубо травмує суглобовий хрящ. При перебудови та зменшенні реплантата можливе оголювання спиці та травмування суглобового диска та нижньощелепної ямки скроневої кістки. Відомий спосіб хірургічного лікування високих переломів виросткового відростка нижньої щелепи (Перекрест В. В. Хирургическое лечение больных с высокими переломами мыщелкового отростка нижней челюсти с отрывом суставной головки. //Вестник стоматологии. - 1997, №4(16). - с.583 - 585.), що відрізняється від вищезазначеного тим, що під час остеотомії дистального відділу гілки нижньої щелепи, сходинкоподібний виступ розщеплюється за площиною, за рахунок чого створюється велика площа стичних кісткових фрагментів, що поліпшує умови фіксації, а також подальші пороцеси консолідації. Відомий спосіб хірургічного лікування високих переломів виросткового відростка нижньої щелепи (А.с.№1428355), що здійснюється шляхом заглиблення загостреного кінця металевого стержня в губчасту речовину виросткового відростка з боку площини перелому буравлячими рухами, а на дистальному уламку відповідно виступаючої частини стержня зубним бором створюють заглиблення (пропил) крізь компактний, дещо проникаючий до губчатої речовини, дно якої злегка розширюють круглим бором. Виступаючу частину стержня укладають у створене заглиблення та щільно пломбують тістоподібною масою самотверднучої пластмаси. Метод має недаліки. При заглибленні металевого стержня в головку можливий розлом головки, при малих розмірах головки до неї не можна ввести металевий стержень, а неможливість заглиблення стержня на достатню глибину призводить до нестабільної фіксації уламків та їх вторинного зміщення, застосування гладкого стержня не виключає ротації головки навколо нього. Використання пластмаси викликає термічний опік кісткової тканини, що буде призводити до послаблення фіксації в результаті краевого некрозу та резорбції кісткової тканини. Застосування пластмаси також буде призводити до токсичної дії надлишкового мо номера на оточуючі тканини, що несприятливо буде відбиватися на репаративних процесах. При випилюванні значної ділянки компактної пластинки в безпосередній близькості від зони перелому наноситься додаткова травма пошкодженої нижньої щелепи, що призводить до розвитку такого ускладненя, як остеомієліт. Відомий спосіб хірургічного лікування високих переломів виросткового відростка нижньої щелепи челюсти (Зотов В.М. Лечение переломов и реплантация мыщелкового отростка нижней челюсти. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1981. - с.11), що здійснюється шляхом типового розтину в підщелепній ділянці, гострим та тупим шляхом доходять до кістки, скелетують зовнішню поверхню гілки нижньої щелепи, звільняють та вилучають малий уламок з рани. Після ревізії суглобову головку вводять до суглобової западини, співставляють з шийкою у правильному анатомічному положенні та фіксують металевою спицею черезкістково за довжиною гілки крізь великий уламок. Зовнішній крилоподібний м'яз фіксують до шийки реплантованої головки кетгутовим швом. Рану пошарово ушивають. Недоліки способу. Не має високого ступеня надійності утримання малого уламка, бо застосування круглої гладкої спиці не виключає можливості ротації головки на ній, а при малих розмірах головки нижньої щелепи неможливе взагалі або жорстко (стабільно) закріпити уламки спицею. При невірній техніці фіксації можливе пошкодження диска та нижньощелепної ямки скроневої кістки спицею. Утримання малого фрагмента в рані утруднене в силу анатомічного розташування, в результаті чого уламки можуть фіксуватися в патологічному положенні. Переваги способу: можливість не травматичного видалення фіксатора після консолідації перелому крізь прокол шкіри. Відомий спосіб реплантації суглобового відростка нижньої щелепи при переломах його в області шийки з вивихом суглобової головки (Малышев В.А. Реплантация суставного отростка нижней челюсти при переломах его в области шейки с вывихом суставной головки. // Стоматология. - 1972. - т.51, №1. - с. 25 27), що здійснюється шляхом типового розтину в підщелепній області. Доходять до кістки, скелетують гілку нижньої щелепи з двох боків, звільняють та вилучають малий уламок з рани. На зовнішній поверхні шийки вилученого уламка, а також на поверхні зламу випилюють бором заглиблення таких розмірів, щоб у ньому міг розташуватися вигин металевого стержня плоского перетину. Стержень згинають з таким розрахунком, щоб штикоподібно зігнута його частина гострим кінцем могла бути вбита в головку на достатню глибину. Після заглиблення загостреного кінця стержня в головку останню вводять до суглобової западини та співставляють уламки. На зовнішній поверхні гілки роблять заглиблення бором для введення Гобразного вільного кінця стержня та закріплюють стержень до кістки дротяним швом. Укладають на місце медіальний та латеральний крилоподібний м'язи та зшивають між собою. Рану пошарово зашивають. Недоліки методу: при малих розмірах головки нижньої щелепи, коли немає достатнього місця для заглиблення стержня, реплантацію неможливо зробити, фіксація стержня одним дротяним швом може призводити до нестабільності остеосинтезу в результаті послаблення фіксації кісткового шва, відбувається додаткова травматизація раневої поверхні малого уламка при формуванні заглиблення для стержня, резорбція кістково) тканини навколо стержня приводить до нестабільної фіксації малого уламка; при резорбції верхньої частини реплаптата можливе оголення гострого кінця стержня та травматизації суглобового диска, хряща та кістки нижньощелепної ямки скроневої кістки; видалення фіксатора після заживления перелому неможливе без додаткової значної травми кістки, бо стержень має складну конфігурацію внутрішньокісткової частини; скелетується зовнішня та внутрішня поверхня гілки, в результаті чого порушується екстраосальне кровопостачання. Відомий спосіб хірургічного лікування переломів нижньої щелепи (Марикуца В.И., Светловский А.А. Новые накостные пластины в хирургии нижней челюсти. // Вестник стоматологии. - 1997, №3(15). - с.370 - 372), що здійснюється шляхом закріплення перелому розробленою авторами накістковою пластиною, вздовж одного подовжнього боку якого відходять поперечні пелюстки, які лежать у площині пластини, а в ії центральній частині розташована П-подібна пелюстка. Фіксацію перелому віконують таким чином. Пластину з отворами «під потай» закріпляють на одному з фрагментів щелепи гвинтами таким чином, щоб П-подібна пелюстка перекривала розлом щелепи. Таким же чином виконують з'єднання іншого фрагменту щелепи. Після стягування франментів щелепи воєдино обтискають поперечні пелюстки та П-подібна пелюстка по поверхні нижнього краю щелепи, створюючи таким чином жорсткий просторовий каркас, що надійно утримує фрагменти щелепи. Цей спосіб, як найбільш близький за технічною сутністю та результатом, що досягається, обраний нами як прототип. Спосіб - прототип дозволяє проводити репозицію та фіксацію уламків нижньої щелепи, завдяки наявності поперечних пелюсток з одного боку від пластини досягається підвищена просторова стабільність фіксації уламків. Однак відомі способи лікування високих переломів виросткового відростка нижньої щелепи, у тому числі й способу-прототипу, мають ряд суттєвих надоліків, які значно погіршують результати лікування. Це - недостатньо стабільна фіксація малого уламка, травматичність маніпуляцій, можливість ускладнень. Основним з них є недостатня стабільна фіксація малого уламка. В основу винаходу покладене задачу підвищення стабільності фіксації" уламків нижньої щелепи. Поставлена у винаході задача розв'язується тим, що у відомому способі лікування переломів нижньої щелепи, що містить установу та фіксацію накісткової пластини до фрагментів нижньої щелепи, обтиском поперечних пелюсток пластини по зовнішній поверхні з одного боку та краю нижньої щелепи, згідно з винаходом, фіксація малого уламка до пластини виконується гвинтом та додатково просторова стабілізація малого уламка здійснюється обтиском поперечних пелюсток пластини зовнішньої поверхні, із заглублениям їх у сформовані пази кортикального шару спереду та ззаду. Спосіб лікування високих переломів виросткового відростка нижньої щелепи, який заявляється (пропонується), здійснюється таким чином. Після відповідального знеболювання виконують розтин шкіри, відступаючи від мочки вуха на 1 см, облямовуючи кут нижньої щелепи з переходом у підщелепну ділянку. Пошарово розтинають м'які тканини, відшаровують жувальний м'яз від зовнішньої поверхні гілки нижньої щелепи до місця перелому. Медіальний крилоподібний м'яз не відшаровують. Далі виконують низведения нижньої щелепи, виділяють малий уламок, відтинають латеральний крилоподібний м'яз та беруть його на лігатуру, вилучають малий уламок з рани. До видаленого фрагмента ви росткового відростка припасовують накісткову пластинку з зовнішнього боку При цьому намічають отвір для гвинта та обтискають поперечні пелюстки, розташовані на одному кінці пластини вздовж двох подовжніх боків пластини, що лежать у площині пластини, за периметром кісткового фрагмента з двох боків від пластини. Відзначають місце розташування пелюсток пластини по передньому та задньому краям малого уламка. Бором, розмір якого дорівнює товщині пелюсток, у цих місцях прибирають ділянку кортикального шару на ширину та висоту пелюсток. Бором формують отвір для гвинта. Фіксують пластину до малого уламка одним гвинтом та додатково проводять просторову стабілізацію малого уламка із заглибленням поперечних пелюсток у сформовані пази кортикального шару спереду та ззаду. Надлишки пелюсток пластини відкусують. Малий уламок з фіксованою пластиною вводять у рану, укладують у суглобову капсулу, співставляють уламки та фіксують пластину до гілки нижньої' щелепи 2-3 гвинтами. Ушивають суглобову капсулу та фіксують латеральний крилоподібний м'яз. Рану вшивають пошарово, залишаючи гумовий випускник. Перераховані елементи способу та їх взаємозв'язок визначають новизну та суттєві відміності способу, що заявляється, та в сукупності з відомими елементами забезпечують отримання нового позитивного ефекта, що полягає в підвищенні стабільності фіксації уламків. Спосіб хірургічного лікування високих переломів виросткового відростка нижньої щелепи, який пропонується, пояснюється кресленням, де на фігурі показаний загальний вигляд при фіксації уламків щелепи. Спосіб, що заявляється, ілюструє такий клінічний приклад. Хворий М, 36 років (історія хвороби №21421) надійшов до щелепнолицевого відділення зі скаргами на біль та припухлість м'яких тканин лівої навколовушно-жувальної ділянки, порушення прикусу, неможливість прийому їжі. На підставі клінічного та рентгенологічного досліджень та даних магнітно-резонансної томографії встановлений діагноз: переломо-вивих лівої головки нижньої щелепи зі значним зміщенням у передньо-медіальному напрямку та розривом суглобової капсули. 23.06.97р. проведена операція реплантація та остеосинтез лівої головки нижньої щелепи за розробленою методикою. Післяопераційний період проходив гладко, рана зажили первинним натягом. На 7 добу зняті шви. Додаткова імобілізація нижньої щелепи не застосовувалась. Виписаний зі стаціонару на 8-му добу після операції. Відкривання рота на 2,0 см. Контрольний огляд через 1 місяць відкривання роту до 3.3 см. Контрольний огляд через 8 місяців - відкривання роту до 4,2 см. На рентгенограмі в прямій проекції, ортопантомограмі, комп'ютерній томографії положення уламків вірне, як і після операції, перебудова реплантату. Даний спосіб застосований у 6 хворих. В всіх випадках отриманий позитивний ефект. Спосіб хірургічного лікування високих переломів виросткового відростка нижньої щелепи, який пропонується, при малих розмірах головки щелепи дозволяє поліпшити фіксацію завдяки двобічному обтиску малого уламка поперечними пелюстками пластини, попереджує ускладнення в післяопераційному періоді (вторинне зміщення уламків, відсутність іммобілізації нижньої щелепи), забезпечує жорстку фіксацію фрагментів, відновлення анатомічної цілісності всіх компонентів скронево-нижньощелепного суглоба, знижує травматичність повторної операції для вилучення фіксатора. У зв'язку з викладеним є підстава вважати, що розробленні спосіб лікування хворих з високими переломами виросткового відростка при малих розмірах головки щелепи може бути з успіхом використаний у щелепно-лицевих стаціонарах. Спосіб лікування високих переломів виросткового відростка нижньої щелепи Фіг. Автори: Є.М. Рябоконь В.І.Куцевляк