Спосіб ендоскопічної резекції слизової оболонки товстої кишки

Реферат: Спосіб ендоскопічної резекції слизової оболонки товстої кишки, в якому використовують ендоскопічну петлю. Поверхневу неоплазію товстої кишки резецюють єдиним фрагментом в межах здорових тканин разом з ділянкою слизової і підслизової оболонки, на якій вони знаходяться, до власної м'язової пластинки стінки кишки, для чого під основу поверхневої неоплазії товстої кишки у підслизовий шар за допомогою ендоскопічного ін'єктора вводять розчин для гідропрепарування тканин. UA 99066 U (12) UA 99066 U UA 99066 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до галузі медицини, а саме до хірургії, ендоскопії, проктології, онкології, гастроентерології, патологічної анатомії, і може бути використана при видаленні поліпоподібних і неполіпоподібних поверхневих неоплазій товстої кишки, тонкої кишки, шлунка і стравоходу. Актуальною є проблема діагностики раннього колоректального раку і передракових захворювань, насамперед поверхневих поліпоподібних і пласких неполіпоподібних неоплазій товстої кишки. Колоректальний рак є складним у діагностичному і лікувальному плані. Однією з причин пізньої діагностики пухлин товстої кишки є те, що початок захворювання безсимптомний або з симптоматикою, що відповідає клінічним проявам фонових захворювань. Тому виправдано зусилля фахівців, які спрямовані на пошук критеріїв ранньої діагностики колоректального раку. Останнім часом особлива увага приділяється виявленню, крім звичних поліпів, і ендоскопічно пласких неполіпоподібних поверхневих неоплазій, серед яких виділяють пласкі піднесені, власне пласкі, пласкі заглиблені та їх поєднання. Для діагностики утворень товстої кишки застосовуються: пальцеве дослідження ампули прямої кишки, аналіз калу на приховану кров, ректоскопія, сигмоскопія, колоноскопія, трансабдомінальна гідроколоноультразвукова діагностика, іригоскопія, віртуальна мультизрізова спіральна комп'ютерна томографія. Відеолоколоноскопія з видаленням усіх виявлених поверхневих неоплазій є золотим стандартом діагностики і лікування. Відомо спосіб поліпектомії поліпів товстої кишки, згідно з яким ніжка поліпу захоплюється ендоскопічною петлею на рівні 2-3 мм вище рівня слизової оболонки і відсікається в режимі електрокоагуляції і різання [Своевременная диагностика и эндоскопическое удаление полипов толстой кишки - самый эффективный метод профилактики колоректального рака / Ю.Г. Авраменко, В.В. Панов, Д.Н. Посохов [и др.] // Актуальные проблемы транспортной медицины. 2013. - № (34). - С. 93-96.]. Недоліками відомого способу є те, що після видалення поліпу залишається його кукса, створюючи передумови до можливого рецидивного росту поліпу, що особливо небезпечно у разі можливої малігнізації і інвазійного росту поліпу. Іншим недоліком відомого способу є підвищений ризик термічного і електричного ураження тканин стінки товстої кишки, що може бути причиною перфорації кишкової стінки під час втручання або у післяопераційному періоді унаслідок некрозу стінки, які є життєво небезпечними ускладненнями і для профілактики і раннього виявлення яких необхідне тривале стаціонарне спостереження за хворими після поліпектомії. Також суттєвим недоліком відомого способу є практична неможливість видалення в межах здорових тканин поліпів на короткій ніжці, без ніжки, неполіпоподібних поверхневих неоплазій переважно на широкій основі, а також утворень зовсім пласкої форми. Нерідко операційний матеріал псується коагуляційними токами, унеможливлюючи аналіз структури утворення і відсутність проростання. В основу корисної моделі поставлено задачу підвищення ефективності результатів видалення поліпоподібних і неполіпоподібних поверхневих неоплазій товстої кишки. Поставлена задача вирішується тим, що у способі ендоскопічної резекції слизової оболонки товстої кишки, в якому використовують ендоскопічну петлю, згідно з корисною моделлю, поверхневу неоплазію товстої кишки резецюють єдиним фрагментом в межах здорових тканин разом з ділянкою слизової і підслизової оболонки, на якій вони знаходяться, до власної м'язової пластинки стінки кишки, для чого під основу поверхневої неоплазії товстої кишки у підслизовий шар за допомогою ендоскопічного ін'єктора вводять розчин для гідропрепарування тканин, що містить 0,25 мл 0,18 % розчину епінефрину гідротартрату, 5 мл 0,2 % розчину індигокарміну на 20 мл 0,9 % розчину натрію хлориду у кількості 10 мл, для досягнення розправлення складок слизової оболонки і стінки кишки, потовщення стінки кишки з утворенням під неоплазією пухиря синюшного кольору від додавання 0,5 мл 0,5 % розчину епінефрину гідротартрату до розчину для гідропрепарування тканин, далі підводять колоноскоп близько до утворення, жорстку ендоскопічну петлю виводять з інструментального каналу колоноскопу на один сантиметр, розправляють її навколо утворення у межах здорової слизової оболонки, нахиляють донизу дистальний кінець колоноскопу важелем на його рукоятці, глибоко вдавлюють петлю у здорові тканини навколо утворення, відсмоктують повітря з порожнини товстої кишки при русі утворення крізь розкриту петлю у бік колоноскопу, ендоскопічною петлею захоплюють ділянку слизової і підслизової оболонки з утворенням, виконують резекцію, обережно і повільно повністю закриваючи ендоскопічну петлю в режимі електрокоагуляції, оглядають дно і краї операційної рани зі збільшенням при освітленні білим світлом і у режимі вузького спектра світла для виключення резидуальних тканин, виконують ендоскопічну аргоноплазмову абляцію країв рани, для чого крізь інструментальний канал ендоскопу проводять прямий зонд аргоноплазмової абляції, виводять його на один сантиметр з каналу, наближають відеоколоноскоп з висунутим 1 UA 99066 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 зондом у притул до операційної рани, зворотно поступальними і обертальними рухами правої кисті, яка тримає робочу частину колоноскопу, обережно обводять коло країв рани кінчиком зонда аргоноплазмової абляції, на відстані біля 1-2 мм, не торкаючись країв рани, утворюючи між кінчиком зонда і краями рани плазматичний розряд у хмарі аргону, у режимі підсиленої коагуляції, з потужністю 45 Вт, витратою аргону 1,8 л/хв., що спричиняє електрокоагуляцію тканин і утворення по ходу циркулярного білого коагуляційного струпу, краї операційної рани зіставляють один з одним ендоскопічними кліпсами, таким чином закриваючи рану, для чого в інструментальний канал ендоскопу вводять ендоскопічний кліпатор, заряджений ендоскопічною кліпсою, виводять кліпатор на один сантиметр з інструментального каналу, наближають колоноскоп до проксимального кінця операційної рани, розкривають кліпсу, підхоплюють одним кінцем кліпси один з країв операційної рани з проксимального боку рани, іншим кінцем кліпси підхоплюють другий край операційної рани, при цьому відсмоктують надлишок повітря з порожнини кишки, кліпсу закривають, зіставляючи краї рани один з одним, накладаючи таким чином кліпси від проксимального до дистального кінця рани кожен сантиметр до повного укриття площини рани слизовою оболонкою, операційний матеріал захоплюють ендоскопічним трипалим затискачем і видаляють назовні разом з колоноскопом. Спосіб, що заявляється, дозволяє безпечно видаляти поліпоподібні і неполіпоподібні поверхневі неоплазії товстої кишки єдиним фрагментом, в межах здорових тканин, разом з ділянкою слизової і підслизової оболонки, на якій вони знаходяться. Спосіб ендоскопічної резекції слизової оболонки товстої кишки дозволяє знизити ризики інтра- і післяопераційної кровотечі, перфорації кишкової стінки унаслідок глибокого електрорізання, некрозу стінки кишки внаслідок електро- або теплотравми стінки кишки, зменшити ризики рецидиву поверхневої неоплазії, скоротити стаціонарне спостереження до однієї доби. Ендоскопічна підслизова ін'єкція під основу поверхневої неоплазії дозволяє виконати гідропрепарування тканин стінки товстої кишки для розправлення складок слизової оболонки, потовщення стінки кишки, за рахунок підслизового пухиря, забарвлення сполучної тканини підслизового шару у синій колір для поліпшення розрізнення шарів стінки товстої кишки, а також відшарування від власної м'язової пластинки стінки кишки поверхневої неоплазії разом зі суміжними ділянками незміненої слизової і підслизової оболонки, а також зменшення інтраопераційної кровотечі при механічному затисканні гідроподушкою судин і капілярів в основі поверхневої неоплазії, що забезпечує глибоке і широке видалення фрагменту тканини стінки товстої кишки з поверхневою неоплазією. Додавання 0,25 мл 0,5 % розчину епінефрину гідротартрату до розчину для гідропрепарування тканин викликає тимчасовий спазм капілярів, що суттєво зменшує ризик інтраопераційної кровотечі і уповільнює розсмоктування розчину для гідропрепарування тканин. Глибоке вдавлювання жорсткої ендоскопічної петлі у здорові тканини навколо поверхневої неоплазії дозволяє захопити їх єдиним фрагментом. Всмоктування повітря з порожнини товстої кишки під час поліпектомії дозволяє краще контролювати процес захоплення тканин жорсткою ендоскопічною петлею. Резекція поверхневих неоплазій у режимі коагуляції в умовах попередньої гідропрепарування зменшує ризик перфорації кишкової стінки унаслідок розрізання складки кишки, некрозу стінки кишки внаслідок електро- або теплотравми стінки кишки. Резекція з межах здорових тканин дозволяє максимально зберегти якість гістологічного матеріалу, тому що немає коагуляційного пошкодження поверхневої неоплазії. Огляд дна і країв рани зі збільшенням при освітленні білим світлом і у режимі вузького спектра світла дозволяє виключити ускладнення у вигляді перфорації кишкової стінки, кровотечі, резидуальних тканин. Застосування ендоскопічної аргоноплазмової абляції країв рани виконується з метою абластики, знищення резидуальних тканин по краях операційної рани, зниження ризику післяопераційної кровотечі, шляхом утворення від дії розряду плазми у хмарі аргону циркулярного коагуляційного струпу. Зіставлення країв операційної рани ендоскопічними кліпсами закриває площину рани, пришвидшує загоєння рани, зменшує ризик післяопераційної кровотечі, зменшує ризик перфорації кишкової стінки, зменшує ризик гнійного запалення рани. Відсмоктування надлишку повітря з порожнини кишки під час зіставлення країв операційної рани ендоскопічними кліпсами призводить для зменшення об'єму порожнини кишки і розмірів рани, наближення країв рани один до одного, а отже, полегшує і пришвидшує процес закриття рани кліпсами. 2 UA 99066 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Захоплення операційного матеріалу ендоскопічним трипалим затискачем пришвидшує процес видалення операційного матеріалу зі збереженням його високої якості. Спосіб ендоскопічної резекції слизової оболонки товстої кишки здійснюють наступним чином. Поверхневу неоплазію товстої кишки резецюють єдиним фрагментом, в межах здорових тканин, разом з ділянкою слизової і підслизової оболонки, на якій вони знаходяться, до власної м'язової пластинки стінки кишки. Для цього під основу поверхневої неоплазії товстої кишки, у підслизовий шар, за допомогою ендоскопічного ін'єктора вводять розчин для гідропрепарування тканин (0,25 мл 0,18 % розчину епінефрину гідротартрату, 5 мл 0,2 % розчину індигокарміну на 20 мл 0,9 % розчину натрію хлориду) у кількості 10 мл, таким чином, щоб досягнути розправлення складок слизової оболонки і стінки кишки, потовщення стінки кишки, за рахунок підслизового пухиря, забарвлення сполучної тканини підслизового шару у синій колір для поліпшення розрізнення шарів стінки товстої кишки, відшарування від власної м'язової пластинки стінки кишки поверхневої неоплазії разом зі суміжними ділянками незміненої слизової і підслизової оболонки, а також зменшення інтраопераційної кровотечі при механічному затисканні гідро подушкою судин і капілярів у основі поверхневої неоплазії. Додають 0,5 мл 0,5 % розчину епінефрину гідротартрату до розчину для гідропрепарування тканин, що викликає тимчасовий спазм капілярів, зменшує ризик інтраопераційної кровотечі і уповільнює розсмоктування розчину для гідропрепарування тканин. Далі підводять колоноскоп близько до утворення, жорстку ендоскопічну петлю виводять з інструментального каналу колоноскопу на один сантиметр, розправляють її навколо утворення у межах здорової слизової оболонки, нахиляють донизу дистальний кінець колоноскопу важелем на його рукоятці, глибоко вдавлюють петлю у здорові тканини навколо утворення, відсмоктують повітря з порожнини товстої кишки при русі утворення крізь розкриту петлю у бік колоно скопу. Ендоскопічною петлею захоплюють ділянку слизової і підслизової оболонки з утворенням, виконують резекцію, обережно і повільно повністю закриваючи ендоскопічну петлю в режимі електрокоагуляції. Оглядають дно і краї операційної рани зі збільшенням при освітленні білим світлом і у режимі вузького спектра світла для виключення резидуальних тканин. З метою абластики, знищення резидуальних тканин по краях операційної рани, зниження ризику післяопераційної кровотечі виконують ендоскопічну аргоноплазмову абляцію країв рани, для чого крізь інструментальний канал ендоскопу проводять прямий зонд аргоноплазмової абляції, виводять його на один сантиметр з каналу, наближають колоноскоп з висунутим зондом у притул до операційної рани, зворотно поступальними і обертальними рухами правої кисті, яка тримає робочу частину колоноскопу, обережно обводять коло країв рани кінчиком зонда аргоноплазмової абляції, на відстані біля 1-2 мм, не торкаючись країв рани, утворюючи між кінчиком зонда і краями рани плазматичний розряд у хмарі аргону, у режимі підсиленої коагуляції, з потужністю 45 Вт, витратою аргону 1,8 л/хв., що спричиняє електрокоагуляцію тканин і утворення по ходу циркулярного білого коагуляційного струпу. Краї операційної рани зіставляють один з одним ендоскопічними кліпсами, таким чином закриваючи рану для пришвидшення її загоєння, зменшення ризику післяопераційної кровотечі, перфорації кишкової стінки, гнійного запалення рани. З цією метою в інструментальний канал ендоскопу вводять ендоскопічний кліпатор, заряджений ендоскопічною кліпсою, виводять кліпатор на один сантиметр з інструментального каналу, наближають колоноскоп до проксимального кінця операційної рани, розкривають кліпсу, підхоплюють одним кінцем кліпси один з країв операційної рани з проксимального боку рани, іншим кінцем кліпси підхоплюють другий край операційної рани, при цьому відсмоктують надлишок повітря з порожнини кишки, для зменшення об'єму порожнини кишки і розмірів рани, наближення країв рани один до одного, кліпсу закривають, зіставляючи краї рани один з одним, накладаючи таким чином кліпси від проксимального до дистального кінця рани кожен сантиметр до повного укриття площини рани слизовою оболонкою. Операційний матеріал захоплюють ендоскопічним трипалим затискачем і видаляють назовні разом з колоноскопом. Корисна модель пояснюється фігурами. На Фіг. 1 зображено приклад ендофотографії у білому світлі. Етап накидання ендоскопічної петлі на пухир після підслизової ін'єкції розчину епінефрину гідротартрату з індигокарміном в основу поверхневої неоплазії типу 0-Is, розміром 0,8 см, у висхідній кишці. На Фіг. 2 зображено приклад ендофотографії у білому світлі. Операційна рана діаметром 1,5 см, до м'язового шару. Циркулярні білі електрокоагуляційні струпи в краях рани від дії розряду плазми в хмарі аргону. Дно рани забарвлене підслизовою ін'єкцією індигокарміну. На Фіг. 3 зображено приклад ендофотографії у білому світлі. Краї операційної рани зіставлені ендоскопічними кліпсами. Вся площина операційної рани закрита слизовою оболонкою. 3 UA 99066 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 На Фіг. 4 зображено приклад ендофотографії у білому світлі. Для видалення операційного матеріалу назовні його захоплюються ендоскопічним трипалим затискачем. На Фіг. 5 зображено приклад макрофотографії. Операційний матеріал розправлений, фіксований шпильками на картоні. В центрі - поліп типу 0-Is, розміром 0,8 см. Резекція в межах здорових тканин. Для підтвердження ефективності розробленого способу ендоскопічної резекції слизової оболонки товстої кишки, який був апробований на базі відділення ендоскопії та малоінвазивної хірургії медичного центру "Універсальна клініка "Оберіг", наведено клінічний приклад. Клінічний приклад. Пацієнт Л., 68 років, 10.12.2012 р. звернувся до відділення ендоскопії та малоінвазивної хірургії медичного центру "Універсальна клініка "Оберіг" для виконання скринінгової колоноскопії. Під час колоноскопії у висхідній кишці при огляді у білому світлі була виявлена поверхнева пласка неоплазія типу 0-Is, розміром 0,8 см, з бугристою поверхнею. Утворення було видалене в межах здорових тканин єдиним фрагментом за типом ендоскопічної резекції слизової оболонки. Для цього під основу поверхневої неоплазії, у підслизовий шар, за допомогою ендоскопічного ін'єктора ввели розчин для гідропрепаровки тканин (0,25 мл 0,18 % розчину епінефрину гідротартрату, 5 мл 0,2 % розчину індигокарміну на 20 мл 0,9 % розчину натрію хлориду) у кількості 10 мл. Складки слизової оболонки розправилися, під неоплазією утворився пухир синюшного забарвлення від введеного розчину індигокарміну. Просунули відеоколоноскоп близько до утворення, витягнули жорстку ендоскопічну петлю з інструментального каналу колоноскопу на один сантиметр, розправили її на пухирі навколо утворення у межах здорової слизової оболонки (Фіг. 1). Далі нахилили донизу дистальний кінець колоноскопу важелем на його рукоятці, глибоко вдавили петлю у здорові тканини навколо утворення, відсмоктали повітря з порожнини товстої кишки при русі утворення крізь розкриту петлю у бік колоноскопу, ендоскопічною петлею захопили ділянку слизової і підслизової оболонки з утворенням. Виконали резекцію, обережно і повільно повністю закриваючи ендоскопічну петлю в режимі електрокоагуляції. Операційна рана 1,5 см, до м'язового шару. Дно рани забарвлене підслизовою ін'єкцією індигокарміну. Оглянули дно і краї операційної рани зі збільшенням при освітленні білим світлом і у режимі вузького спектра світла для виключення резидуальних тканин. Далі, з метою абластики, знищення резидуальних тканин по краях операційної рани, зниження ризику післяопераційної кровотечі виконали ендоскопічну аргоноплазмову абляцію країв рани. Для цього крізь інструментальний канал ендоскопу провели прямий зонд аргоноплазмової абляції, вивели його на один сантиметр з каналу, наблизили колоноскоп із висунутим зондом у притул до операційної рани, зворотно поступальними і обертальними рухами правої кисті, яка тримала робочу частину колоноскопу, обережно обвели коло країв рани кінчиком зонда аргоноплазмової абляції, на відстані біля 1-2 мм, не торкаючись країв рани, утворюючи між кінчиком зонда і краями рани плазматичний розряд у хмарі аргону, у режимі підсиленої коагуляції, з потужністю 45 Вт, витратою аргону 1,8 л/хв., наслідком чого була електрокоагуляція тканин і утворення по ходу циркулярного білого коагуляційного струпу (Фіг. 2). Для закриття площини рани, пришвидшення її загоєння, зменшення ризику післяопераційної кровотечі, перфорації кишкової стінки, гнійного запалення рани, краї операційної рани були зіставлені один з одним ендоскопічними кліпсами. Для цього інструментальний канал ендоскопу ввели ендоскопічний кліпатор, заряджений ендоскопічною кліпсою, вивели кліпатор на один сантиметр з інструментального каналу, наблизили колоноскоп до проксимального кінця операційної рани, розкрили кліпсу, підхопили одним кінцем кліпси один з країв операційної рани з проксимального боку рани, іншим кінцем кліпси підхопили другий край операційної рани, при цьому відсмоктали надлишок повітря з порожнини кишки. Для зменшення об'єму порожнини кишки і розмірів рани, наближення країв рани один до одного, кліпсу закрили, зіставили краї рани один з одним, через один сантиметр у бік дистального кінця рани таким самим чином закрили другу кліпсу (Фіг. 3). Для видалення операційного матеріалу назовні його захопили ендоскопічним трипалим затискачем (Фіг. 4) і видалили назовні разом з ендоскопом (Фіг. 5). Післяопераційний діагноз: поверхнева неоплазія типу 0-Is висхідної кишки. Морфологічний висновок: аденоматозний поліп висхідної кишки, резекція в межах здорових тканин по ширині і глибині. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 60 Спосіб ендоскопічної резекції слизової оболонки товстої кишки, в якому використовують ендоскопічну петлю, який відрізняється тим, що поверхневу неоплазію товстої кишки 4 UA 99066 U 5 10 15 20 25 30 35 резецюють єдиним фрагментом в межах здорових тканин разом з ділянкою слизової і підслизової оболонки, на якій вони знаходяться, до власної м'язової пластинки стінки кишки, для чого під основу поверхневої неоплазії товстої кишки у підслизовий шар за допомогою ендоскопічного ін'єктора вводять розчин для гідропрепарування тканин, що містить 0,25 мл 0,18 % розчину епінефрину гідротартрату, 5 мл 0,2 % розчину індигокарміну на 20 мл 0,9 % розчину натрію хлориду у кількості 10 мл, для досягнення розправлення складок слизової оболонки і стінки кишки, потовщення стінки кишки з утворенням під неоплазією пухиря синюшного кольору від додавання 0,5 мл 0,5 % розчину епінефрину гідротартрату до розчину для гідро препарування тканин, далі підводять колоноскоп близько до утворення, жорстку ендоскопічну петлю виводять з інструментального каналу колоноскопу на один сантиметр, розправляють її навколо утворення у межах здорової слизової оболонки, нахиляють донизу дистальний кінець колоноскопу важелем на його рукоятці, глибоко вдавлюють петлю у здорові тканини навколо утворення, відсмоктують повітря з порожнини товстої кишки при русі утворення крізь розкриту петлю у бік колоноскопу, ендоскопічною петлею захоплюють ділянку слизової і підслизової оболонки з утворенням, виконують резекцію, обережно і повільно повністю закриваючи ендоскопічну петлю в режимі електрокоагуляції, оглядають дно і краї операційної рани зі збільшенням при освітленні білим світлом і у режимі вузького спектра світла для виключення резидуальних тканин, виконують ендоскопічну аргоноплазмову абляцію країв рани, для чого крізь інструментальний канал ендоскопу проводять прямий зонд аргоноплазмової абляції, виводять його на один сантиметр з каналу, наближають відеоколоноскоп з висунутим зондом у притул до операційної рани, зворотно поступальними і обертальними рухами правої кисті, яка тримає робочу частину колоноскопу, обережно обводять коло країв рани кінчиком зонда аргоноплазмової абляції, на відстані біля 1-2 мм, не торкаючись країв рани, утворюючи між кінчиком зонда і краями рани плазматичний розряд у хмарі аргону, у режимі підсиленої коагуляції, з потужністю 45 Вт, витратою аргону 1,8 л/хв., що спричиняє електрокоагуляцію тканин і утворення по ходу циркулярного білого коагуляційного струпу, краї операційної рани зіставляють один з одним ендоскопічними кліпсами, таким чином закриваючи рану, для чого в інструментальний канал ендоскопу вводять ендоскопічний кліпатор, заряджений ендоскопічною кліпсою, виводять кліпатор на один сантиметр з інструментального каналу, наближають колоноскоп до проксимального кінця операційної рани, розкривають кліпсу, підхоплюють одним кінцем кліпси один з країв операційної рани з проксимального боку рани, іншим кінцем кліпси підхоплюють другий край операційної рани, при цьому відсмоктують надлишок повітря з порожнини кишки, кліпсу закривають, зіставляючи краї рани один з одним, накладаючи таким чином кліпси від проксимального до дистального кінця рани кожен сантиметр до повного укриття площини рани слизовою оболонкою, операційний матеріал захоплюють ендоскопічним трипалим затискачем і видаляють назовні разом з колоноскопом. 5 UA 99066 U 6 UA 99066 U Комп’ютерна верстка І. Мироненко Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП "Український інститут інтелектуальної власності", вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 7