Спосіб визначення показань до резекції нирки при нирково-клітинному раку на основі нефрометрії

Реферат: Винахід належить до медицини і стосується способу визначення показань до резекції нирки при нирково-клітинному раку на основі нефрометрії, що включає проведення спіральної комп'ютерної томографії органів черевної порожнини та заочеревинного простору, визначення розміру пухлини за її максимальним діаметром та об'ємом функціонуючої паренхіми нирки на стороні ураження, у якому нирку розділяють на інтерполярний (середній) та полярні - Upper верхній, та Inferior – нижній, сегменти лініями, що проведені перпендикулярно до вертикальної осі нирки по краях медіальної губи, де паренхіма нирки переходить в нирковий жир синусів, судини чи порожнисту систему, а перпендикулярною лінією, яка відповідає вертикальній осі нирки і проходить від верхньої до нижньої інтерполярної лінії, розділяють середній сегмент на Nearness - близький до судинної ніжки, чи медіальний та Collateral - латеральний сегменти, і в разі розміщення пухлини у верхньому, латеральному чи нижньому сегменті та наявності об'єму функціонуючої нирки на стороні ураження > 55 %, а також при медіально розміщеній пухлині до 7 см у діаметрі та відсотку функціонуючої паренхіми нирки більше 70 %, виконують резекцію нирки, в інших випадках - нефректомію. UA 109936 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Винахід належить до галузі медицини, з саме до онкології, і може знайти практичне застосування в діагностиці та лікуванні хворих на пухлинні захворювання нирки. Сучасні методики, такі як черезшкірна абляція, лапароскопічні чи робот-асистовані втручання, розширили хірургічний арсенал лікування раку нирки, що ускладнює їх вибір. При відсутності даних, що підтверджують онкологічні переваги одного виду лікування над іншим, рекомендації щодо тактики ведення пацієнтів із пухлиною нирки часто розходяться і можуть варіюватися від лапароскопічної нефректомії чи робот-асистованої резекції нирки до черезшкірної абляції [1]. Вибір способу видалення малих пухлин нирки впливає на функцію нирок та показники виживаності. Поряд із цим, точність та чіткість описання пухлинного ураження, його відношення до структур нирки, є обов'язковими для остаточного визначення алгоритму введення хворого [2, 3]. Особливостями пухлини, що диктують нам можливість часткової резекції нирки, є діаметр, полярне місце розташування, глибина вростання, відношення до судинної ніжки та порожнистої системи нирки. За цими параметрами хірурги суб'єктивно оцінюють можливості резекції нирки [4]. Ураження, які один лікар вважатиме недоречними для агресивної тактики або навіть неможливими щодо резекції нирки через його центральне розташування, ендофітне чи у воротах нирки, можуть бути стандартом органозберігаючого лікування для іншого лікаря [5]. Оцінка пухлини нирки променевими методами діагностики є складним і багатофакторним процесом. Нові системи оцінки, що розроблені останнім часом, дозволяють отримати систематичну і кількісну оцінку пухлинного ураження нирки. Нефрометричні системи оцінки переслідують дві основні цілі: первинні - методологічний аналіз локалізації пухлини і стандартизація звітності даних; вторинні - передбачають визначення успіху резекції нирки, ризику виникнення післяопераційних ускладнень, а також функціональні та онкологічні результати [6, 7]. Оцінка нефрометричних показників може поліпшити результати резекції нирки шляхом передбачення ризику виникнення ускладнень, оцінки функціональних та онкологічних результатів завдяки тому, що вони поєднують в собі декілька характеристик пухлини в одному аналізі, однак не дозволяють встановити показання чи протипоказання до резекції нирки. За прототип вибрано спосіб визначення показань до резекції нирки при нирково-клітинному раку [Guidelines on Renal Cell Carcinoma / В. Ljungberg, K.Bensalah, A. Bex [et al.] // European Association of Urology Guidelines. - EAU, 2013. - P. 1-56], згідно з яким стандартними показаннями до органозберігаючих операцій є: абсолютні - єдина нирка (анатомічно чи функціонально); відносні функціонуюча контрлатеральна нирка при наявності інтеркурентного процесу, який може привести до погіршення ниркової функції в майбутньому; вибіркові локалізований рак нирки при наявності здорової контрлатеральної нирки Позитивним у прототипі є те, що виконання резекції нирки при таких стандартах дозволяє виконати органозберігаюче лікування при чітких на те показаннях. Недоліком прототипу є те, що у деяких пацієнтів з локалізованим нирково-клітинним раком резекція нирки не може бути виконана через місцево-поширений пухлинний ріст, несприятливе місце розташування пухлини (пухлина воріт нирки, центрально-розміщені пухлини, високий The R.E.N.A.L. nephrometry score), важкість загального стану здоров'я пацієнта. В основу винаходу поставлена задача розробити спосіб визначення показань до резекції нирки при нирково-клітинному раку на основі нефрометрії шляхом поділу нирки на верхній, нижній, медіальний та латеральний сегменти і визначення відростку збереженої функціонуючої паренхіми нирки на стороні ураження, що дасть можливість точніше оцінити характер пухлинного ураження нирки та вибрати оптимальний вид лікування. Поставлена задача вирішується тим, що дослідження нирки проводять за методом спіральної комп'ютерної томографії в положенні пацієнта на спині із внутрішньовенним контрастним підсиленням в аксіальній та коронарній проекціях. Як перший етап, на комп'ютерних знімках нирку розділяють на інтерподярний (середній) та полярні сегменти ((Upper) верхній та (Inferior) нижній) лініями, що проведені перпендикулярно до вертикальної осі нирки по краях медіальної губи, де паренхіма нирки продовжується у нирковий жир синусів, судин чи порожнистої системи. Далі проводимо перпендикулярну лінію, яка відповідає вертикальній осі нирки і проходить від верхньої до нижньої інтерполярної лінії. Таким чином середній сегмент розділяється ще на два сегменти ((Nearness) близький до судинної ніжки чи медіальний та (Collateral) латеральний) (Фіг. 1). Склавши букви латинської абетки, які характеризують такий поділ нирки на сегменти, утворюється акронім N.C.I.U. Якщо пухлина повністю знаходиться в одному із цих сегментів і при цьому жодна із 1 UA 109936 C2 5 10 15 20 25 роздільних ліній її не перетинає, тоді їй присвоюється одна велика буква, що відповідає назві цього сегменту. Якщо пухлина знаходиться як в одному, так і в іншому сегменті, але розміщення її в одному з них складає менше 15 % об'єму пухлини, їй також присвоюється одна велика буква, що відповідає назві більш ураженого сегменту (наприклад: U, N, С, 1) (Фіг. 2). Якщо пухлина знаходиться як в одному, так і в іншому сегменті та розміщення її в одному з них складає більше 15 % об'єму пухлини, їй присвоюється велика та мала буква, де велика буква відповідає сегменту, в якому розміщена більша, а мала менша частина пухлини (наприклад: Un, Ic, Сn) (Фіг. 3). Якщо пухлина порівну знаходиться в тому, чи іншому сегменті, їй присвоюються обидві великі букви, що відповідають сегментам розміщення. При цьому першою ставиться буква складнішого, з точки зору хірургії, сегменту (наприклад: NC, NI, CU) (Фіг. 4). Якщо пухлина одночасно знаходиться в трьох сегментах та є переважання розміщення її в одному з них, їй присвоюються дві букви відповідно першого та другого сегментів, в якому розміщення пухлини переважає (одна велика і одна мала (при ураженні другого сегменту більше 15 %, але менше 50 % об'єму пухлини) чи дві великі (при однаковому об'ємі ураження обох сегментів) (наприклад: Un, NC) (Фіг. 5). Якщо на комп'ютерних знімках є ознаки пухлинного проростання в наднирник чи метастатичного його ураження, до опису пухлини додається суфікс А (наприклад: UnA, UA, ІсA) (Фіг. 6). Наступним етапом є визначення відсотка збереженої функціонуючої паренхіми нирки на стороні ураження. Оцінюють наступні параметри (в см): довжина, ширина, висота нирки; довжина, ширина, висота пухлинного ураження нирки. Оскільки в більшості випадків пухлина нирки, нирка та уражена пухлиною її ділянка мають вигляд триосьового еліпсоїда, у нашій моделі розрахунків використовуємо формулу обчислення об'єму еліпсоїда для визначення об'єму нирки та пухлинного її ураження. Розглянемо триосьовий еліпсоїд з півосями a,b,c. Його об'єм становить [9]: V 30 35 40 4 abc , 3 де (1) V - об'єм еліпсоїда,  - стала величина, яка дорівнює 3,14. a, b, c півосі трьохосьового еліпсоїда (Фіг. 7). Пухлина нирки може мати як екзофітний, так і ендофітний характер росту. Розглянемо випадки екзофітної та ендофітної пухлини (Фіг. 8). При екзофітному характері росту пухлини верхньою точкою відліку при визначенні пухлинного ураження нирки служить початок пухлинного вростання в нирку, нижньою закінчення, медіальним краєм - медіальний край пухлини, латеральним краєм - удаваний край самої нирки. При ендофітному характері росту пухлини краєм пухлинного ураження нирки є край самої пухлини. Використавши формулу (1), проводимо розрахунок об'єму нирки Vн та об'єму пухлинного ураження нирки Vп : 4 def . (2) 3 4 VП  ghi . (3) 3 VН  45 Оскільки порожниста система нирки в нормі займає 4 % від загального об'єму нирки [10], тоді формула (2) буде мати такий вигляд: VН  0,96  4 def . (4) 3 Відсоток збереженої функціональної паренхіми нирки обчислюється за такою формулою: RFRP  [1  ( Vн / Vн )]  100 % . (5) Підставляючи формули (3) та (4) у формулу (5), отримуємо показник 2 PFP у такому вигляді: UA 109936 C2 ghi   RFRP  1    100% . (6) 0,96  def   5 10 15 20 В кінцевому опис пухлини буде складатись із двох показників: букв, що відповідають сегменту розташування пухлини та відсотку функціонуючої паренхіми нирки на стороні ураження (наприклад: UA 85 %, Nu 65 %, CN 73 %). Дану нефрометричну систему оцінки пухлинного ураження з визначенням збереженої функціонуючої паренхіми нирки, що дозволяє визначити показання до резекції нирки, ми назвали N.С.I.Ukraine - пефрометрія. При наявності функціонуючої паренхіми нирки ≥55 % і розміщенні пухлини у верхньому, латеральному чи нижньому сегменті, незважаючи на її розміри, а також при медільно розміщеній пухлині до 7 см у діаметрі та відсотку функціонуючої паренхіми нирки більше 70 %, виконують резекцію нирки, в інших випадках показана нефректомія. Якщо в описі пухлини згідно даної нефрометрії присутня буква "А", резекцію нирки слід доповнювати адреналектомією. Клінічна апробація способу визначення показань до резекції нирки при нирково-клітинному раку проведена в клініці пластичної та реконструктивної онкоурології Національного інституту раку з січня 2012 по серпень 2013 року при обстеженні та лікуванні 221 хворого на нирковоклітинний рак. І. Хвора Ч., 1986 р.н., медична карта стаціонарною хворого № 2956, була прийнята в клініку 12.03.12 р. Скарг на момент прийняття не пред'являла. За даними спіральної комп'ютерної томографії від 13.03.12 р. мала місце пухлина верхньо-латерального сегменту правої нирки р. 3 3 85  75  72 мм, при цьому об'єм нирки становив 291 см , об'єм пухлини - 240,2 см , об'єм 3 пухлинного ураження нирки - 131 см . Обчислюємо функціонуючу паренхіму нирки:  131  RFRP  1    100 %  55 % .  291  25 30 35 Згідно із нефрометрією, оцінка пухлинного ураження нирки позначалася UcA55 %, тобто пухлина розташовувалась більшою частиною у верхньому, меншою - у латеральному сегменті із ураженням правого наднирника, при цьому відсоток здорової паренхіми складав 55 %. Незважаючи на місцево-розповсюджену пухлину нирки великих розмірів (максимальний діаметр 85 мм), однак достатню кількість функціонуючої паренхіми (55 %) та розміщення її подалі від судинної ніжки, хворій Ч. була виконана резекція нирки з адреналектомією. II. Хворий Б., 1970 р. н., медична карта стаціонарного хворого № 3674, був прийнятий в клініку 20.03.13 р. Скарг на момент прийняття не пред'являв. За даними спіральної комп'ютерної томографії від 22.03.13 р. мала місце повністю інтраренальна пухлина у воротах лівої нирки р. 3 3 50  42  56 мм, при цьому об'єм нирки становив 213,8 см , об'єм пухлини - 61,6 см , об'єм 3 пухлинного ураження нирки 10,6 см . Обчислюємо функціонуючу паренхіму нирки: 10,6   RFRP  1    100%  95% .  213,8  40 45 Згідно із нефрометрією, оцінка пухлинного ураження нирки позначалась N95 %, тобто пухлина повністю розташовувалась у медіальному сегменті, при цьому відсоток здорової паренхіми складав 95 %. Незважаючи на розміщення пухлини у воротах нирки, однак максимальні її розміри 56 мм та достатню кількість функціонуючої паренхіми (95 %), хворому Б. була виконана резекція нирки. III. Хвора Т., 1954 р. н., медична карта стаціонарного хворого №9445, була прийнята в клініку 30.07.13 р. За даними спіральної комп'ютерної томографії мало місце пухлинне ураження лівої нирки латерально-медіального сегменту р. 75  50  74 мм, при цьому об'єм нирки 3 3 3 становив 245,6 см , об'єм пухлини - 145,2 см , об'єм пухлинного ураження нирки - 86,4 см . Обчислюємо функціонуючу паренхіму нирки: 86,4   RFRP  1    100%  65% . 245,6   50 Згідно із нефрометрією, оцінка пухлинного ураження нирки позначалась NC65 %, тобто пухлина порівну розташовувалась як у медіальному, так і латеральному сегментах, при цьому відсоток здорової паренхіми складав 65 %. Незважаючи на розміщення пухлини по центру нирки, однак достатню кількість функціонуючої паренхіми (65 %), хворому Т. була виконана 3 UA 109936 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 резекція нирки. Суть винаходу пояснюють креслення. Фіг. 1 - Поділ нирки на (Nearness) близький до судинної ніжки чи медіальний, (Collateral) латеральний, (Inferior) - нижній та (Upper) - верхній сегменти, де: а) наднирник, б) нирка, в) верхня інтерполярна лінія, г) нижня інтерполярна лінія, д) аксіальна лінія нирки. Фіг. 2 - Пухлина розташована: повністю в U (верхньому), І (нижньому), 90 % в N (медіальному), 95 % в С (латеральному) сегменті. Фіг. 3 - Пухлина розташована: Un - більшою частиною (80 %) у верхньому, меншою (20 %) медіальному сегменті; Іс більшою частиною (75 %) у нижньому, меншою (25 %) - латеральному сегменті; Сn - більшою частиною (60 %) у латеральному, меншою (40 %) - медіальному сегменті. Фіг. 4 - Пухлина розташована: CU - порівну у латеральному та верхньому сегменті; NI - у медіальному та нижньому сегменті; NC - у медіальному та латеральному сегменті. Фіг. 5 - Пухлина розташована в трьох сегментах одночасно: Un - більшою частиною (60 %) у верхньому, меншою (30 %) в медіальному та 10 % - в латеральному сегменті; NC - порівну в медіальному (45 %) та латеральному (45 %) сегменті, а в нижньому 10 %. Фіг. 6 Пухлина розташована: UnA більшою частиною у верхньому (U), меншою - в медіальному (n) сегменті з підростанням до наднирника (A); UA у верхньому (U) сегменті з проростанням в наднирник (А); ІсА більшою частиною у нижньому (І), меншою в медіальному (С) сегменті з метастатичним ураженням наднирника. Фіг. 7 - Типовий триосьовий еліпсоїд, де а, b, с- три півосі. Фіг. 8 - Модель пухлинного ураження нирки при екзофітному (а) та ендофітному (в) рості пухлини, де d, е, f - півосі модельного еліпсоїда нирки; g, h, і - півосі модельного еліпсоїда пухлинного ураження нирки. Джерела інформації: 1. Kunkle D.A. Excise, ablate or observe: the small renal mass dilemma-a metaanalysis and review / D.A. Kunkle, 13.L. Egleston, R.G. Uzzo // J. Urol.-2008. -Vol. 179.-P. 1227. 2. Patard J J. Toward Standardized Analomical Classifications of Small Renal Tumors / J.J. Patard // Eur. Urol-2009. - Vol.56. - P.794-795. 3. Nephrometry score is associated with volume loss and functional recovery after partial nephrectomy / M.N. Simmons, S.P. Hillyer, B.H. Lee [et al.] / J. Urol.-2012. - Vol.188. - P.39-44. 4. Simmons M.N. Morphometric characterization of kidney tumors / M.N. Simmons // Curr. Opin. Urol.-2011.-Vol.21. - P.99-103. 5. Kutikov A. The R.E.N.A.L. nephrometry score: a comprehensive standardized system for quantitating renal tumor size, location and depth / A. Kutikov, R.G. Uzzo // J. Urol.-2009. - Vol. 182. P.844-853. 6. Laparoscopic partial nephrectomy: predictors of prolonged warm ischemia / D.A, Lifshitz, S. Shikanov, C. Jeldres [et al.] // J. Urol.-2009. - Vol.182. - P.860 865. 7. Assessment of risk factors for complications of laparoscopic partial nephrectomy / F. Porpiglia, A. Volpe, Μ. Billia [et al.] // Eur. Urol.-2008. - Vol.53. -P.590-596. 8. Guidelines on Renal Cell Carcinoma / B. Ljungberg, K. Bensalah, A. Bex [et al.] // European Association of Urology Guidelines. - EAU, 2013. - P. 1-56 (прототип). 9. Фихтенгольц Г. Μ. Курс дифференциального и интегрального исчисления / Г.М. Фихтенгольц. - М.: ГИФМЛ, 1959. Т. 2. 150 с. 10. Синельников Р. Д. Атлас анатомии человека / Р.Д. Синельников, Я Р. Синельников: в 4-х т. - 2-е изд., стереотип. - Μ.: Медицина, 1996. ФОРМУЛА ВИНАХОДУ 50 55 60 Спосіб визначення показань до резекції нирки при нирково-клітинному раку на основі нефрометрії, що включає проведення спіральної комп'ютерної томографії органів черевної порожнини та заочеревинного простору, визначення розміру пухлини по її максимальному діаметру та об'єму функціонуючої паренхіми нирки на стороні ураження, який відрізняється тим, що нирку розділяють на інтерполярний – середній, та полярні - Upper – верхній, та Inferior нижній сегменти лініями, що проведені перпендикулярно до вертикальної осі нирки по краях медіальної губи, де паренхіма нирки переходить в нирковий жир синусів, судини чи порожнисту систему, а перпендикулярною лінією, яка відповідає вертикальній осі нирки і проходить від верхньої до нижньої інтерполярної лінії, розділяють середній сегмент на Nearness - близький до судинної ніжки, чи медіальний та Collateral - латеральний сегменти, і в разі розміщення пухлини у верхньому, латеральному чи нижньому сегменті та наявності об'єму функціонуючої нирки на 4 UA 109936 C2 стороні ураження > 55 %, а також при медіально розміщеній пухлині до 7 см у діаметрі та відсотку функціонуючої паренхіми нирки більше 70 %, виконують резекцію нирки, в інших випадках - нефректомію. 5 5 UA 109936 C2 6 UA 109936 C2 7 UA 109936 C2 Комп’ютерна верстка Г. Паяльніков Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 8