Спосіб лікування внутрішньочеревних абсцесів

А 61 В 17/00-19/00 СПОСІБ ЛІКУВАННЯ ВНУТРІШНЬОЧЕРЕВНИХ АБСЦЕСІВ. Винахід відноситься до області медицини, зокрема, до хірургічного лікування гнійних абсцесів. Проблема хірургічної інфекції, незважаючи на її багатолітню історію, за останні роки вийшла на провідне місце і сформувалась як одна з найскладніших у хірургічній практиці. На даний час 30-40% пацієнтів хірургічного профілю складають пацієнти з гнійно-запальними захворюваннями. Значне збільшення числа гнійних захворювань і післяопераційних гнійних ускладнень пов'язано зі зміною етнологічної структури збудників. На зміну стафілококу зараз у 60-70% випадків приходить грамнегативна мікрофлора (кишкова паличка, протей, клебсієла, синьогнійна паличка та ін.), а також неклостридіальні анаеробні мікроорганізми, які виділяються з гнійних ран у 65% спостережень [1,2]. Тому задача розробки способів лікування внутрішньочеревних гнійних абсцесів є однією з актуальніших на даний час. Лікування внутрішньочеревних абсцесів, як правило, оперативне і вміщує в себе розкриття абсцесу, евакуацію гною та девіталізованих тканин, а також дренування порожнин абсцесу. У післяопераційному періоді проводять активне промивання порожнини абсцесу різними розчинами антисептиків, антибіотиків. Внутрішньовенно або внутрішньом*язево вводять великі дози антибіотиків, внутрішньовенно розчини глюкози, Рінгера-Лока, гемодез, альбумін вітаміни, імуностимулятори [3 ]. Найбільш близьким до винаходу по технічній суті є спосіб лікування внутрішньочеревних абсцесів, який включає в себе розкриття абсцесу, очищення від гною та девіталізованих тканин та дренування його з наступним післяопераційним лікуванням за допомогою промивання абсцесу розчином антисептиків крізь дренажі, а також парентеральним ^ введенням великих доз антибіотиків [ Недоліком наведеного способу є недостатня ефективність лікування і наявність значної кількості рецидивів. У зв'язку з викладеним є необхідність у розробці способу лікування внутрішньочеревних абсцесів, який не мав би вказаних вище недоліків. Поставлена задача вир ішуєть ся запропонованим способом л ікування внутрішньочеревних абсцесів, який включає оперативне розкриття абсцесу, евакуацію гною та девіталізованих тканин, промивання абсцесу розчином антисептика, дренування з послідуючим промиванням порожнини абсцесу через дренажі, який відрізняється тим, що з метою підвищення ефективності лікування та зменшення кількості рецидивів, вільна черевна порожнина відмежовується від абсцесу стерильною марлевою серветкою, яку виводять через рану разом з дренажами, які вкладають таким чином, щоб введена у верхній дренаж промивна 2 речовина омивала всю порожнину абсцесу і виділялася через уловлюючий нижній дренаж (рис. 1); у порожнину абсцессу вводять кремнійорганічний препарат сорбційно-детоксикаційної дії Імосдиніт (паста або гідрофобний порошок) і формують регіональну лапоростому, зашиваючи операційну рану через всі шари черевної стінки абактеріальними шовними нитками окремими швами по Донаті, які зав'язують на "бантики" для забезпечення послідуючих ревізій порожнини абсцессу і повторних введень Імосдиніту; зразу після операції і в термін від 7 до 10 діб проводиться ентеросорбція ентнросорбентом Ентеросгель по 30 г (подвійна доза) 3 рази на добу. Відмежування вільної черевної порожнини від осередка запалення стерільною марлевою серветкою з одного боку перешкоджає подальшому розповсюдженню інфекції за рахунок затікання гнійних мас у вільну порожнину, а з іншого - створює необхідні умови для нанесення і закріплення кремнійорганічного препарату Імосдиніт у осередку запалення і омиванні всієї порожнини абсцессу розчином антисептика в процессі дренування. Запропонована схема розміщення дренажів забезпечує можливість більш ефективного промивання рани з видаленням гнійних мас, послідуючого введення і видалення кремнійорганічного сорбенту Імосдиніт. Розроблена можливість введення кремнійорганічного сорбенту Імосдиніт безпосередньо в осередок запалення дозволила досягти непередбачуваного ефекту, а саме: не очікувано швидкого блокування гнійного абсцессу у рані, створення ефективної перешкоди для подальшого місцевого розвитку запального процесу. Використаний кремнійорганічний сорбент Імосдиніт являє собою гідрогель (паста) або ксерогель (твердий порошок з розмірами часток від 20 до 45 мкм) метил кремнієвої кислоти з матричною будовою з імобілізованим на ньому протимікробним препаратом нітазол і димексид (ДМСО) у співвідношенні: для гелевидної лікарської форми - матриця:ДМСО:нітазол (у г) 100: (10 + 25): (0,3 + 0,5) І для порошкоподібної форми, відповідно, 10: (5 * 15): (0,3 -s- 0,5). Препарат Імосдиніт пройшов ретельну медико-біологічну атестацію за схемою ФК МОЗ України, яка довела його повну нешкідливість та біосумісність з тканинами організму. У найскладніших випадках гнійного процесу у внутрішньочеревній порожнині, напрклад, при широкій локалізації абсцесу у сальниковій сумці при панкреонекрозі, при гнійному захворюванні придатків матки тощо, коли найбільш ефективна гельовидна форма Імосдиніту, необхідно проводити повторну ревізію рани з заміною кремнійорганічного сорбенту Імосдиніт. У запропонованому способі така можливість забезпечується методом формування регіонарної лапоростоми, при якому антибактеріальні шовні нитки зав'язуються на "бантики", як показано на рисі. з Найбільш ефективна загальна дезінтоксикація організму при здійсненні способу, що заявляється, досягається при застосуванні на протязі 7-10 діб подвійної дози нового ентеросорбенту Ентеросгель (per. № П 98/88/6). Використання цього препарату дозволяє вдвічі знизити дозу паралельно призначуваних внутрішньом'язево антибіотиків і, крім того, запобігти їх негативної дії на мікробіоценоз кишечника: у даному випадку дисбактеріози не виникають, Суть винаходу пояснюється прикладами конкретного здійснення способу лікування внутрішньочеревних абсцесів, наведених нижче. Приклад 1. Хворий К., 52 роки, і.х. 3706/96 госпіталізований у хірургічне відділення клінічної лікарні № 6 "Медмістечко" з діагнозом гострий деструктивний аппендицит з явищами дифузнрго перетоніту. Проведена операція з приводу перфоративного апендециту, дифузного гнійного перитоніту. Розташування апендикулярного відростку ретроцекальне. Виконана апендектомія, черевна порожнина дренована двома дренажами, Післяопераційний період, не зважаючи на інтенсивну загальну терап ію, усладнився внутрішньочеревним абсцесом і на 10 добу зроблена повторна операція з використанням запрпонованого способу: проведено розкриття абсцесу, евакуація гною та великої кількості девіталізованих тканин, порожнина ретельно промита розчинами антисептиків (фурацилін і хлоргексидин біглюконат); осередок запалення було відмежовано від вільної черевної порожнини стерильною марлевою серветкою, яка виведена через рану разом з дренажами, які встановлені таким же чином, як показано на рис. 3; в порожнину абсцесу введено кремнійорганічний сорбент Імосдиніт у вигляді пасти так, щоб він повністю покрив шар запалення; рана зашита окремими швами по Донаті через усі шари черевної стінки абактеріальними шовними нитками, які зав'язали на "бантики"; зразу після операції і на протязі 10 д іб проводилась ентеросорбція ентеросорбентом Ентеросгель 3 рази на добу по 30 г (подвійна доза). Із загальноприйнятого післяопераційного л ікування хворий отримував внутрішньом'язево ампіцилін та ципробай по 0,5 г 3 рази на добу (знижена доза). Мікробіологічне дослідження виділень із черевної порожнини хворого під час першої операції встеновило наявність великої кількості кишкової палички і золотистого стрептококу. При повторній операції із порожнини абсцесу виділена кишкова паличка у кількості І010 / 1 г тканини, бактероїди фрагіліс - 109 / 1 г тканини. Вже після одноразового використання кремнійорганічного адсорбенту Імосдиніт кількість кишкової палички зменшилася до 104 / 1 г тканини, анаеробні збудники не виявлені. 4 Через 2 доби після другої операції проведена ревізія порожнини абсцесу, для чого шви розв'язали, рану розвели тупими крючками і повторно ввели препарат Імосдиніт. Одужання на 17 добу після другої операції. Приклад 2. Хвора А., 19 років, і.х. 4963/97. Оперована з приводу гострого катарального апендициту. В післяопераційному періоді підвищилась температура тіла. Незважаючи на внутрішньом'язеве введення цефазоліну 3,0 г на добу, на 13 добу діагностовано внутрішньочеревний абсцесе в правій тдвчдоііініГі області Повторно оперована з використанням запропонованого способу: після розкриття абсцесу, видалення гною і девіталізованих тканин зроблено ретельне промивання порожнини розчинами антисептиків (фурацилін і хлоргексидин біглюконат); зроблено відмежування осередку запалення серветкою і встановлення дренажів як за прикладом 1 (рис. 2); в порожнину введено Імосдиніт (порошкова форма) так, щоб ним був покритий весь шар запалення; рана зашита по Донаті абактеріальними шовними нитками, які зав'язали на "бантики". Зразу після операції і на протязі 7 діб проводилась ентеросорбція препаратом "Ентеросгель" 3 рази на добу по 30 г (подвійна доза). Хвора у післяопераційному періоді отримувала внутрішньом'язево ампіцилін і ципробай по 0,5 г 3 рази на добу (знижена норма), внутрішньовенно розчини глюкози і сольові розчини на протязі 3 діб. Під час повторної операції із черевної порожнини виділено піогенний стрептокок (109 / 1 г тканини) і пептострептокок (1010 / 1 г тканини). При послідовному мікробіологічному дослідженні через 36 годин виділені бактероїди фрагіліс (10 / 1 г тканини), тому було призведено повторне введення в порожнину абсцесу порошкоподібного кремнійорганічного адсорбенту Імосдиніт вдуванням його через верхній дренаж. Послідуючий посів (6 доба) росту патогенних мікроорганізмів не дав. Одужання на 15 добу. Пропонований спосіб застосовано у 20 хворих з внутрішньочеревними абсцесами різної локалізації. В табл. 1 представлені схеми лікування цих хворих за ознаками запропонованого способу лікування. Результати лікування внутрішньочеревних абсцесів різної локалізації з використанням запрпонованого способу у порівнянні з прототипом наведені у табл. 2. 5 Проведена за роботою [5] статистична обробка наведених даних підтвердила достовірне, з надійністю 95%, зменшення числа рецидивів при застосуванні запропонованого способу і значне зменшення терміну перебування хворих у лікарні: основна група (лікування згідно запропонованого способу) - середній ліжко/день Хі=22,1 при середній помилці середньої величини mi- l,31 (р