Спосіб екстракорпоральної біосорбції

МПК б А6Ш 1/0/ if СПОСІБ ЕКСТРАКОРПОРАЛЬНОЇ БІОСОРБЦІЇ Винахід відноситься до медицини, а саме до хірургії, реаніматологи та інтенсивної терапії, токсикології та може бути використаний при проведенні екстракорпорапьної гемосорбції. Відомий спосіб гемоперфузії для здійснення детоксикації організму хворих з септичними ускладненнями та некупируваною бактеріемією(В.И. Шумаков, А. Б. Ципин, С. Ю. Сафаров, Г. К. Тюнина и др. Экстракорпоральное подключение донорской селезёнки с целью детоксикации организма.//Хирургия.-1985. - № 4. - С. 110-114), що полягає у екстракорпоральному підключенні донорської селезінки до артерії та вени хворого через канюлі. Для підключення використовують ксеноселезінку (свинячу), яку беруть на м 'ясокомбинаті у цеху біопрепаратів, утворюючи стерильні умови. При підготовці селезінки катетеризують артерію і вену органу, виробляють його відмивку розчином Євро-Колінз, після чого в умовах гіпотермії селезінку транспортують у лікувальну установу, де повторно відмивають її судинне русло краплинно-струминним методом фізіологічним розчином із доданням гепарину. Після завершення промивання селезінку вкладають на стерильній лоток, заливають фізіологічним розчином і підключають екстракорпораяьно у контур установки гемосорбції (через канюлі до артерії тавени хворого). Селезінка при цьому відіграє роль біологічного фільтру, здатного елімінувати з крові хворого бактерії, циркулюючі імунні комплекси, стафілококові токсини, викидати у кров реципієнта біологічні активні речовини, що стимулюють реакції фагоцитозу та фактори, що виробляють неспецифічний гуморальний імунітет. Однак даний спосіб гемоперфузії технічно склад ний, супроводжується тривалою тепловою ішемією натявного органу, особливо при транспортнровці. Відстуня можливість зберігати селезінку. При гемоперфузії крізь донорську селезінку можливі її розірвання, набряк і депонування до 1 л крові у неї, що призводить до дефіциту повернення крові хворого, відбувається гнперсенсибілізування організму хворого з можливим розвитком анафилактоідних реакцій. Відомий спосіб екстракорпоральної гемоперфузії (А. Є. Борисов, К. П. Жидков, Н. В. Дмитриев, I. А. Доманская. Методика экстракорпоральной перфузии срезов ксеногенной селезёнки.//Вестник хирургии.-1989. - № 7. - С. 24-25), що полягає у використанні зрізів ксеногенної селезінки для лікування гніиносептичних ускладнень ряду хірургічних захворювань. Підключення зрізів селезінки здійснюють таким чином. На мясокомбинат) з дотриманням правил асептики серединним розрізом свині розчиняють черевну порожнину та без попередньої мобілізації судин вилучають селезінку, яку відразу вміщують у стерильній розчин фурациліну при температурі 18-20°С. Після доставки органу в операційну виробляють розсічення всієї селезінки у сагітальному відносно її поздовжньої осі напряму на зрізи 2-3 см із наступною відмивкою їх від крові 3. 1.5-2 л фізіологічного розчину при температурі 18-20°С. По закінченню попереднього промивання зрізи селезінки вміщують у стерильну перфузнвну камеру об'ємом 100 см та остаточно відмивають фізіологічним розчином з гепарином за допомогою роликового насосу до відсутності у перфузаті до мішків крові. В якості перфузивноі камери використовують стандартний флакон з-під кровезаністних розчинів. Для магістралей екстракорпорального контуру використовують 2 стандартні стерильні системи для гемотрансфузії "ПК 21-0Г*. Підключення екстракорпорального контуру зі зрізами селезінки до судин хворого здійснюють по типу "вена-вена". На заповнення перфузивноі камери витрачають 30-40 мл крові реципієнта. Перфузію проводять зі швидкістю 80-100 мл/хв протягом 30-60 хв. При схильності до гиперкоагуляції навхід перфузивного контуру на час перфузії здійснюють краплинне введення 250 мл фізіологічного розчину з гепарином у дозі 0.5 мл/кг. Після закінчення перфузп кров з екстракорпорального контуру повертають у венозне русло хворого. Причинами, що перешкоджають досягненню необхідного технічного результату, є слабкий детоксикаційний ефект на фоні значної бактерицидної та інуностимулюючої дії. Крім того, відсутність можливості тривалого зберігання та транспортировки нативних зрізів ксеноселезінки обмежує застосування даного способу гемоперфузіїу практиці лікувальних установ. При цьому» досить тривалим є процес підготовки зрізів селезінки до використання для перфузп. Найбільш близьким та обраним в якості прототипу є спосіб екстракорпоральної біосорбції, що використається при лікуванні печінкової недостатності (Авт. Свид. СССР № 1113131, М. кл.3 А61М 1/03, Способ лечения печёночной недостаточности, опубл. 15.09. 84. Бюл. № 34), згідно якому при використанні ізольованих клітин печінки по диалізуючим системам проводять пер фузію крові хворого через суспензію живих гепатоцнтів, фіксованих у сорбцііЬній колонці на 30-50 г неорганічного кварцового скла, частки якого покриті полівинилпиролідоном, що знаходиться над шаром активованого вугілля СКН-М при співвідношенні скло: вугілля 2: 3. При цьому живі гепатоцитн одержують шляхом фернентно-механічної обробки печінки свині у стерильних умовах. Життєздатність клітин визначають шляхом забарвлення 0.2%-ным розчином трипанового синього. Сорбційну колонку заповнюють стерильнім вугіллям СКН-М, нащо зверху нашаровують оброблене протягом 48 год. у 96%-ном розчині етанолу та відмите у стерильному розчині Рінгера неорганічне кварцове скло, покрите полівинилпиролідоном. З артерії у хворого у резервуар забирають 150 мл крові, після чого виробляють фіксацію суспензії живих свинячих гепатоцитів на гранулах неорганічного кварцового скла. Причинами, що перешкоджають досягненню необхідного технічного результату, є наступні. Для отримання терапевтичного ефекту необхідно тривале проведення процедури, можлива тромботизація сорбційних колонок; спосіб є травматичним, тому?що при його здійсненні використовується артеріовенозний шунт, окрім цього, при даному способі гемоперфузії має місце тривала теплова ішемія нативних гепатоцитів та токсичний вплив крові хворого на гепатоцити, що скорочує час ефективного використання гепатоцитів, слабка імуногенність даної гемоперфузії. В основу винаходу поставлена задача удосконалення способу екстракорпоральної біосорбції шляхом додаткового введення крюконсервованого біологічного сорбенту, що забезпечує поєднання процесів детоксикації та шу нокорекції та розширення можливостей біосорбції. Поставлена задача вирішується тим, що у способі екстракорпоральної біосорбції шляхом проведення перфузії крові хворого через суспензію ксеногепатоцитів, фіксованих у сорбцій ній колонці на неорганічному кварцовому склі, що знаходиться над шаром активованого вугілля, згідно винаходу, у шарі активованого вугілля вміщують кріоконсервовані зрізи ксеноселезінки, поверх яких мають шар неорганічного кварцового скла з кріоконсервованими ксеногепатоцитами. Проводять регіонарну гепаринізацію шляхом крапельного введення гепарину в вхідну магістраль сорбційного контуру. Використання в якості біологічних сорбентів ксеногепатоцитів та деконсервованих зрізів ксеноселезінки дозволяє досягнути поєднання ефективної детоксикації з імуностимуляцією, що дозволяє використовувати даний спосіб при всіх патологіях, що супроводжуються синдромом ендогенної інтоксикації та вторинним імунодефіцитом. Застосування кріоконсервованих ксенопрепаратів (гепатоцитів та зрізів селезінки) у відзнаку від нативних дозволяє створити низькотемпературній банк при будь-якому хірургічному відділенні та застосовувати біосорбцію у будь-якому ургентному випадку. Проведення репонарної гепарннізацй попереджає тромботизацію сорбційного контуру та розлад системи , що згортає кров хворого. Заявлений спосіб екстракорпоральноїбіосорбції здійснюють слідуючим чином. За добу до проведення біосорбції виробляють катетеризацію магістральних вен хворого (дві підключичні, або дві стегенні, або одна підключична та одна стегенна) катетером діаметром 1.4 мм. Безпосередньо перед гемоперфузією проводять внутрішньовенну гемодилюцію 400 мл розчину реополіглюкина. Здійснюють підготовку сорбційної колонки, при цьому кріоконсервовані зрізи ксеноселезінки у кількості 30.0 г вміщують у масобмінник об'ємом 100 мл, що містить 40.0 г вугільного гемосорбента марки СКН. На колонку вміщують щілинний фільтр-насадку для гемосорбції, через який послідовно нашаровують гемосорбент на основі неорганічного кварцового пористого склаСМП-Ш-2000 (НПО "Бнолар" г. Рига), що використовується для фіксації клітин печінки кріоконсервованих ксеногепатоцитів, що деисонсервують та вводять у сорбційну колонку після її альбумінізації 200 мл 10%-ним розчином альбуміна у режимі рециркуляції протягом 15 хв. Відмивку сорбційної колонки здійснюють на злив 1000.0 мл фізіологічного розчину, що містить 10 тис. од. гепарину, 1.0 г цефазолинатаЗО мгпреднизолона Екстракорпоральну 7. гемоперфузію крізь підготовану сорбцій/ну колонку здійснюють за допомогою роликового насосу по хлорвиниловій магістралі діаметром до 1 см зі швидкістю 60-120 мл/хв протягом 60 хв (приблизно один об'єм крові, що циркулює). Для попередження тромботйзації колонки здійснюють репонарну гепаринізацію шляхом крапельного введення 10 тис. од. гепарину у 200 мл фізіологічного розчину в вхідну магістраль сорбційного контуру. Приклад 1. Хворий С, 61 рік, госпиталізований у клініку в ургентному порядку в важкому стані з діагнозом - ЖКХ-ЇІ, гострий флегмонознокалькульозний холецистіт, емпієма жовчного міхура, перивезикулярний абсцес, місцевий перитоніт, гнійний холангіт, механічна жовтуха. Хворому в день надходження зроблена ургентна операція - лапаротомія, холецистектомія, дренування холедохапо Холстеду, санація та дренування підпечінкового простору. У 1-у добу після операції, незважючи на проведену інтенсивну терапію та відносно «спокійний живіт», у хворого з'явилися признаки печінкової недостатності, сплутаність свідомості, жовтяниця, «печінковий» запах з роту, розлад гемодинаміки, олігурія. Лабораторні показники: білірубинемія - 142.22 мкмоль/л, загальний білок - 55 г/л, ACT - 2.08 ммоль/лгод, АЛТ - 3.8 ммоль/л-год, лейкоцитоз 14.8-109/л, метаміелоцніи 1%, паличкоядерні нейтрофіли - 20%, білок сечі - 0.133 r/л. Імунологічні показники: Т-лімфоцити - 23% (N 49-79%), Т-супресори - 5% (N 5-20%), аутоімунні антитіла- 18 (N до 10)усл. од.,гемолізини- 1.3 (N 0.2-0.8)усл. од. На фоні вираженої інтоксикації та імунодефіциту у хворого є признаки 8. аутодеструктивних процесів генералізованого системного характеру. На другу добу після операції хворому зроблена біосорбцїя у відповідності з способом, що заявляється , в результаті чого були купировані признаки печінкової недостатності, поліпшився стан, прояснилась свідомість, з'явилася перистальтика кишечнику, при цьому білірубннемія на 3-у післяопераційну добу знизилася до 37.4 мкмоль/л, Т-лімфоцити зросли до Зб%> гемолізини знизилися до 0.44 усл. од. На 4-у добу хворий був переведений у загальну палату, на 7-у добу відбулася нормалізація лабораторних, в т. ч. імунологічних показників. На 15-у добу хворий виписаний з клініки з видужанням. Приклад 2. Хворий О., 41 рік, поступив у клініку з діагнозом ЖКХ-П, холедохолітіаз, механічна жовтуха. Іктеричність з'явилася за 3 дня до надходження після погрішності в їжі та приступу болю. Хворий - учасник ліквідації аварії на ЧАЕС. Після встановлення діагнозу на УЗД та ЕРХПГ хворому на 3 добу виконана ендоскопічна иапилотомія, що усиіха не мала. Зберігалися біль та іктеричність шкіри та склер, загальний білірубин - 72.1 мкмоль/л. На 5 добу хворому зроблена операція - холецистектомія, холедолітотомія, холедоходуоденостомія, санація та дренування аідпечінкового простору. У найближчому посліопераційному періоді стан хворого погіршився: наростання білірубінемії до 115.7 мкмоль/л за рахунок непрямої фракції, підвищення трансаміназ на фоні вираженого імунодефіциту: Т-лімфоцити 24% (N 49-79%), Т-лімфоцити в абсолютних числах - 480 (N 674-1958), Т-хелпери 18% (N 35-69%) при виражених показниках аутоагресії: аутоімунні антитіла 16 9. (N до 10) усл. од., гемолізини 1.5 (N 0.2-0.6) усл. од. На 3 добу після операції на фоні інтоксикації тажовтухи у хворого відкрилася висока тонкокишкова нориця. У зв'язку з цим на 4 добу зроблена біосорбція. На наступний день відзначалося зниження білірубіненії до 43.1 мкмоль/л, збільшення Тлімфоцитів до 41%, поліпшення стану, поява активної перистальтики, зниження дебіту нориці. Хворий був переведений у загальну палату. Ще через 3 доби тонкокишкова нориця зачинилася, жовтуха зникла, білірубінемія нормалізувалася. На 18 добу у задовільному стані хворий виписаний. Спосіб біосорбції, що заявляється, забезпечує як ефективну детоксикацію, такіімуностимуляцію, його можна використовувати при всіх патологах, що супроводжуються синдромом ендогенної інтоксикації та вторинним імунодефіцитом, особливо у хворих механічною жовтухою, сепсисом, перитонітом. Біосорбція, що проводять у відповідності зі способом, що заявляється, не виявляє негативної дії на гомеостаз та стан життєво важливих органів та систем, тому її доцільно застосовувати при вкрай важких станах та в ранньому післяопераційному періоді. Використання кріоконсервованих ксенопрепаратів у відзнаку від нативних дозволяє створити низькотемпературний банк при будь-якому хірургічному відділенні та застосовувати біосорбцію у будь-якому ургентном випадку. Біосорбція виявляється ефектив ною також у тих випадках, де були вичерпані як власні захисні резерви хворого, так і існуючі методи оперативного та консервативногс лікування, що дозволяє значно скоротити кількість післяопераційних ускладнень, летальністьу хворих з холестазом різноманітної етіології, сепсисом, перитонітом та іншими захворюваннями, що супроводжуються розвитком системної запальної реакції, інтоксикації та імунодепресії.