Спосіб пластичного закриття антре-орального сполучення верхньощелепної пазухи

б - А 61 В 17/00 СПОСІБ ПЛАСТИЧНОГО ЗАКРИТТЯ АНТРЕ-ОРАЛЬНОГО СПОЛУЧЕННЯ ВЕРХНЬОЩЕЛЕПНОЇ ПАЗУХИ. Винахід відноситься до галузі медицини, а саме, до щелепно-лицевої хірургії, і може бути використаний для пластичного закрштя ангре-орального сполучення у вигляді перфоративного отвору або свища при одонтогенному гаймориті. Причому під антре-оральним сполученням розуміють сполучення гайморової пазухи із порожниною рота через лунку видаленого зуба або його кореня, яке являє собою дефект у вигляді перфоративного отвору або свищового ходу. Відомо, що при надто травматичному видаленні верхніх зубів утворюються значні перфоративні отвори у тих випадках, коли у процесі глибокого занурення кліщіь під ясна видаляють вестибулярну та піднебінну стінки альвеоли. Ще гіршими наслідками загрожує видалення зламаних коренів верхніх зубів "усліпу", коли можливо проштовхування коренів до гайморової пазухи, видалення разом з коренями кісткової тканини альвеолярного відростка - при цьому також утворюються значні перфоративні отвори, і що особливо неприемно - оголюються корені здорових зубів, розташованих поряд із тим, який видаляється. Досвід лікування одонтогенних гайморитів показує, що через не цілком сприягливі резулыати та технічні груднощі питання пластичного закриття свищів та перфорацій залишається злободенним, особливо це стосується випадків утворення свища на грунті розходження країв рани або ж у зв'язку з неможливістю прирощення І / слюово-окістних клаптів до оголених коренів зубіь, розташованих з боків від иєрфорашвного отвору. і \ Відомо кілька способів усунення антре-орального сполучення. У відомому способі по Вассмунду- Рерману - див. Сабо Е.; "Амбулаторная хирургия зубов и полости рта", Будапешт, 1977, с. 256- 258, - пластичне закриття сполучення виконується за допомогою трапецієвидного клаптя, викроєного на вестибулярній поверхні альвеолярного відростка. Перекриття перфорації при цьому І досягається шляхом переміщення слизово-окістного клаптя на сторону дефекту і після попередньої мобілізації останнього пересіченням окісті упоперек довжини j трапеції. 1 | Але закриття перфоративного отвору слнзиво-окістним клаптем несе у собі і небезпеку утворення свищів поряд з оголеними коренями зубів, бо до них клапоть, як І правило, не приростає. 1 1 Відомий також спосіб пластичного закриття свшцового ходу сполучення - а. с. СРСР № 596228, М. кл. А 61 В 17/00, 1978 р. - у якому формують деепітелізований слизово-окістний клапоть на ніжці зі щоки, проводять його наскрізь із ротової І порожнини у гайморову пазуху, де вільний кінець клаптя прикріплюють до її ] І передньої стінки. Але використати слизово-окістноіо клаптя зі щоки також не вирішує проблему, тому що його товщини недостатньо для заповнення усього кісткового дефекту, а також для перекриття оголених коренів зубів на усій відстані від шийки до верхівки, що призводить у результаті до видалення здорових зубів, або ж до додаткової операції пластичного закриття за допомогою клаптя, викроєною на піднебінні, що надто травматично. Головним недоліком усе ж гаки являється неможливість збереження здорових зубів з. оголеними коренями. Крім того, введешдЧ до перфоративного отвору клапоть викликає при заживленні значну рубцеву деформацію на гребені альвеолярного відростка, що створює н еспри ятлігЕІ умови для подальшого протезування. Найбільш близьким по сугі до заявленого способу маємо спосіб хірургічного усунення антре-орального сполучення по патенту України № 17628, М. кл. А 61 В 17/00, 1997 р. За цим способом пластичне закриття сполучення виконується за допомогою трикутного, звернутого основою до переддвер'я слшово-окістного клаптя, викроєного на вестибулярній поверхні альвеолярного відростка та переміщеного у бік дефекту після попередньої мобілізації. Основним недоліком зазначеного способу являсіься недосіашя товщина га розміри клаптя для того, щоб закрити крім дефе кту ще й оголені корені зуб ів, суміжних із зоною дефекту. Іншими недоліками являються: розходження країв дефекту Із-за недостатнього прирощення слизово-окістного клаптя до оголених коренів зубів і, як наслідок, виникнення щілеиодібних свищів біля шийок зубів з оголеними коренями; необхідність видалення здорових зубів, або додаткової пластичної операції. В основу винаходу поставлено завдання за рахунок удосконалення методики проведення хірургічного втручання забезпечити не тільки повне закриття дефекту, але й одночасно досяіти перекриття оголених коренів зубів, розташованих з обох боків від дефекту, що дозволить у результаті: запобігти утворенню щілеподібних свищів біля шийок цих зубів ; зберегти здорові з оголеними коренями зуби поряд із дефектом; створити сприятливі умови для наступного протезування; забезпечити захист збережених зубів від перевантаження у випадку мостоподібного протезування. Поставлене антре-орального згвдакн* вирішується сполучення тим, що верхньощелепної у способі пазухи пласти'шого шляхом закриття утворення вестибулярного слизово-окіс гного клаптя з наступною мобілізацією його у напрямку * дефекту, обмеженого з обох сторін зубами, що мають оголені корені, згідно ; винаходу, проводять крізь розгин окісті висічення м'яких тканин га частково видаляють жировий комок що ки, після чого, використовуючи останній як біологічний тампон, заповнюють ним перфоративнии отвір та одночасно перекривають ним оголені корені суміжних з дефектом зубів. Винахідницький рівень забезпечується нетрадиційним використанням жирового комка щоки у ролі б іологічного тампону при пластичному закритті дефекту перед закриттям раневої поверхні слизово-окістним клаптем. Використання жирового комка щоки дозволяє не тільки повністю закрити значні лерфоративні отвори, але й перекрити оголені корені розміщених поряд із отвором зубів. Сукупність відмінних перелічених ознак призводить до досягнення подальших результатів: попередження утворення щілеподібних свищів біля шийок зубів з оголеними коренями; збереження здорових зубів , суміжних із дефектом; забезпечення сприятливих умов для протезування та захисту зубів перевантаження на випадок мостоподібного протезування; від підвищення ефективності хірургічного втручання. Спосіб здійснюють таким чином. Запропонована у винаході методика хірургічного втручання може використовуватися самостійно, або у складі гайморотомії. Частіш за все мають місце операції одонто генно го гаймориту. У цьому разі користуються доступом за способом Неймана-Заславського - через трапецієподібний розтин, вершини якого звернені до альвеолярного краю верхньої щелепи у напрямку антре-орального сполучення. При цьому на вестибулярній поверхні альвеолярного відростку викроюють звернений основою до переддвер'я трапецієподібний слизовоокістний клапоть, розміром адекватний масштабу сполучення, яке потрібно закрити, потім відшарований клапоть фіксують за допомогою лігатурних тримачів, після чого виконують операцію радикальної гайморотомії, - якщо це необхідно, використовуючи розповсюджеігу методику Калдведла-Люка. Далі йде мобілізація слтово- окістного клаптя шляхом горизонтального розтину безпосередньо на окісті на 2-3 мм вище перехідної складки. Через цей рготин на рівні антре-орального сполучення у вигляді перфоративного отвору, м'які тканини злегка розтинають та розводять ножицями до розкри ття жировою комка щоки. Легким надавлюванням зовні на /цоку сприяють виходу такої кількосіі жирової тканини, яка, занурюючись у перфоративний отвір, цілком заповнює дефект альвеолярного відростка і злеі- ка підвищується над дном альвеолярної бухти з таким розрахунком, що забезпечує перекри ітя оголених коренів суміжних із цим отвором зубів . Потім виконують дії по попередженню надмірного занурення жирової тканини до гайморової пазухи. Для цього на верхній край рани окісті накладається матрацний шов, кінці якого перехрещуються на рівні центра дефекту (ітерфоративного отвору) і виводяться на піднебінну поверхню ясен біля основи альвеолярного відростка, де зав'язуються, утворюючи таким чином своєрідний "перехрест" лавсанових ниток, запобігаючий цього верхній кінці якого попереджує надмірному зануренню жирової тканини полюс жирової тканини виводяться прошивається на піднебіння поряд прослизання жирової із до гайморової пазухи. П-подібним кетгутовим кінцями лавсанового до гайморової тканини Після швом, шва, що пазухи . t f Раїіева поверхня закривасіься мобілізованим слизово-окістним клаптем, що І утримується лігатурними тримачами і краї якого пришиваються до нерухомої І слизової оболонки П-лодібними швами. І в останню чергу зав'язуються кінці шва, [ занурюючого жирову тканину у перфоративний отвір. Таким чином оголені корені зубів виявляються цілком покритими жировою тканиною. Основною відмінною рисою запропонованого способу являється рішення використовувати жировий комок що ки у якост і б іоло гічного тампону при пластичному закритті значних перфоративних отворів, та одночасно оголених коренів суміжних з дефектом зубів, що сприяє не тільки лікв ідації перфоративного отвору, але й дозволяє зберегти здорові зуби з оголеними коренями. Злпротюнований спосіб оперативного втручання застосований у 25 хворих з ашре-оральними сполученнями у клініці щелепно-лицевої хірургії Запорізького обласного центру екстремальної медицини та швидкої допомоги (ЗОЦЕМ та ПІД). Результат у всіх хворих сприятливий . Приклад 1. Хворий 3., 46 років, історія хвороби № 10779, знаходився на стаціонарному лікуванні у клініці щєлеггно-ліщевої хірургії ЗОЦЕМ та ШД з 19.07,96 по 08.0S.96 з діагнозом: хронічний одонтогенгшй правостороиній гайморит та аитреоральне сполучення у області 5] правого верхнього лремоляра. Щічна стінка лунки 5| зуба відсутня, дефекг кістки розширений доверху і досягає собачої ямки. У поперечному напрямку ширина дефекту > 18 мм. При ревізії лунки 5) зуба виявлені повністю оголені від апексу до шийки медіальний щічний корінь 6j та корінь 4| зубів. Хворому 30.07.96. була проведена операція гайморотомії та пластичного закриття антрє-орального сполучення. Внаслідок неможливості закриття мобілізованим слшово-окістним клаптем перфоративного отвору у глибині на рівні верхівок оголених корен ів 4| та 6| зуб ів, - тобто прогностично можливе очікування утворення щілеподібних свищів б іля шийок 4J та 6| зуб ів, навіть при умові зростання вестибулярною клаптя з піднебінною слизовою оболонкою, застосована методика закриття антре-орального сполучення із використанн ям жирового комка щоки як біологічного тампону. Післяопераційний період проходив без ускладнень. Заживления первинне. Контрольний огляд проведений через 2 тижні: результати операції добрі. Ліквідовано перфоратившш отвір значного розміру, збережені зуби з оголеними коренями, розташовані поряд із перфорагавном отвором. К, ..... ; 2 >Г«орий С, 32 роки, історія хвороби Ха 18925, знаходився на стаціонарному лікуванні у клініці щелеішо-лицевої хіруріії ЗОЦЕМ та ШД з 18.12.98. по 05.01.99. з діагнозом: хронічний одонтогенний лівосторонній гайморит та ашреоральне сполучення в обласіі |_7 лівого верхнього моляра. Корені [6 та |8 зубів оголені у середній та апекальній частинах. Хворому 29.12.98. була проведена операція іайморотомії із пластикою антре- оральноіо сполучення за заявленою методикою. Післяопераційний період проходив без ускладнень. Заживления первинне. Рубцевої деформац ії не виявлено. Антрс-орадьие сполучення ліквідовано. Збережен і [6 са |8 зуби, маючі оголені корені, контактні зі сполученням. 05.01.99. хворий виписаний на роботу. Контрольний огляд підіверднв добрі результати операції. Головною відм інною озна кою запропонованого способу являєтьс я використання жирового комка щоки як біологічного тампону для пластичного закриття антре-орального сполучення вестибулярним слизово-окістним клапгем, що дозволяє зберегти здорові зуби з оголеними коренями, розташовані поряд із перфоративним отвором. При цьому не тільки підвипгусться ефективність | і оперативного втручання, але и створюються сприятливі умови для наступного І і протезування.