Спосіб профілактики внутрішньоплевральної кровотечі в інтраопераційному та ранньому післяопераційному періодах після операції з приводу туберкульозу легень і плеври

Реферат: Спосіб профілактики внутрішньоплевральної кровотечі в інтраопераційному та ранньому післяопераційному періодах після операції з приводу туберкульозу легень і плеври включає ретельний гемостаз електрокоагуляцією і тампонадою марлевими серветками, змоченими гарячим ізотонічним розчином. Додатково інтраопераційно вводять внутрішньовенно 500000 КІО апротиніну і обкладають марлевими серветками, змоченими розчином апротиніну, проблемні ділянки легені і грудної стінки. В післяопераційному періоді в першу добу призначають внутрішньовенно апротинін по 200000 КІО кожні 6 год., по 200000 КІО тричі - на другу добу, по 200000 КІО двічі - на третю добу. При наявності масивних інтраопераційних дифузних геморагій внутрішньовенно переливають одногрупну свіжозаморожену плазму в дозі 5-10 мл/кг протягом 30 хвилин. В післяопераційному періоді через 8 год. при рівні гемоглобіну в ексудаті більше половини рівня гемоглобіну крові повторно переливають одногрупну свіжозаморожену плазму в дозі 5 мл/кг. В кінці оперативного втручання виконують санаційну фібробронхоскопію, дренажі підключають до аспірації одразу після зведення ребер та проводять поступове роздування легень. UA 92535 U (12) UA 92535 U UA 92535 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме до анестезіології і фтизіохірургії, і може бути використана для профілактики внутрішньоплевральної кровотечі в інтраопераційному та ранньому післяопераційному періодах після операції з приводу туберкульозу легень і плеври. Одним з найбільш тяжких ускладнень у фтизіохірургії є внутрішньоплевральна кровотеча, об'єм і інтенсивність якої можуть бути різними залежно від її причини. Небезпечність виникнення даного ускладнення знаходиться в прямій залежності від травматичності оперативного втручання і його тривалості, стану згортувальної та антизгортувальної систем крові. Часто воно виникає після повторних втручань, а також втручань, пов'язаних з вираженим спайковим процесом в плевральній порожнині, після ліквідації яких відкривається обширна, сильно васкуляризована площадка легені або грудної стінки, що створює реальний ризик кровотечі. Відомий спосіб профілактики геморагічних ускладнень, згідно з яким в день операції за годину до її початку хворому вводять відомий гемостатичний препарат етамзилат внутрішньовенно в дозі 250-500 мг. У ранньому післяопераційному періоді, в перші два дні після проведеного втручання, в профілактичних цілях етамзилат вводять внутрішньовенно по 250 мг два рази на день (див. Garay, R. P. Therapeutic efficacy and mechanism of action of ethamsylate, a long-standing hemostatic agent [Text] / R.P. Garay, С. Chiavaroli, P. Hannaert // Am. J. Ther. - 2006. № 13 (3). - P. 236-247). Проте даний спосіб має наступні недоліки: - посилює лише першу ступінь гемостазу, а саме стимулює взаємодію між ендотелієм та тромбоцитами, не впливаючи на механізм коагуляціїї, протромбіновий час та фібриноліз; - можливі випадки виникнення венозних тромбозів різних судин при прийомі даного препарату; - неможливо забезпечити повну адекватну профілактику геморагічних ускладнень лише одним препаратом. Відомим способом профілактики геморагічних ускладнень після великих хірургічних втручань з високим ризиком масивних кровотеч є використання гемостатичного препарату НовоСевен (rFVIIa), дія якого ґрунтується на активації системи гемостазу безпосередньо в місці пошкодження тканин і судин шляхом формування комплексу тканинного фактора і фактора VIIa. При хірургічних операціях безпосередньо перед втручанням вводять початкову дозу - 90 мкг/кг. Другу дозу вводять через 2 год., а потім препарат вводять з 2-3-годинними інтервалами протягом перших 24-48 год. (див. Деменьтьева И.И. Использование препарата новосэвен (rFVIIA) в интра- и послеоперационном периодах у больных с массивными кровотечениями [Текст] / И.И. Деменьтьева [и др] // Проблемы гематологии и переливания крови. -2004. -№ 1. С. 31-37). Але суттєвим недоліком цього способу є його надзвичайно висока вартість. Відомий спосіб профілактики кровотечі з оперованої легені, який полягає в укладанні на поверхню вже резектованої легені розсмоктуючого неалергенного синтетичного матеріалу 8 регенеруючої целюлози SURGICEL (див. Пат. 2376948 Российская Федерация, МПК А 61 В 17/00, 2009.). Проте даний спосіб має ряд недоліків: - обмежене використання в рутинній хірургічній практиці через високу вартість даного матеріалу; - має лише місцевий кровоспинний ефект, що не дозволяє забезпечити системну гемостатичну профілактику; - даний матеріал не ефективний при можливій кровотечі у пацієнтів з коагулопатією різного ґенезу. Найбільш близьким по технологічній сутності до способу, що заявляється, є спосіб профілактики внутрішньоплевральної кровотечі, згідно з яким в інтраопераційному періоді проводять ретельний гемостаз електрокоагуляцією і тампонадою марлевими серветками, змоченими гарячим ізотонічним розчином, а в післяопераційному періоді дотримуються вичікувальної тактики з розрахунку на відновлення нормальної функції згортання крові на фоні адекватної інфузії збалансованих сольових розчинів (див. Торакальная хирургия: Руководство для врачей [Текст] / под ред. Л.Н. Бисенкова. - СПб.: [ЭЛБИ-СПб], 2004. - 779 с.). Проте даний спосіб має низку недоліків: - приділена увага лише хірургічній ланці гемостазу, як єдино можливій причині кровотеч в інтраопераційному та післяопераційному періодах; - не враховуються дефекти біохімічного гемостазу, які можуть бути скореговані шляхом застосування фармакологічних препаратів; - у сольових розчинів відсутня пряма дія на будь-яку ланку гемостазу, крім того існує загроза виникнення гіперхлоремічного ацидозу, що, в свою чергу, буде сприяти погіршенню гемостазу; 1 UA 92535 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 - перевантаження системи кровообігу об'ємом рідини, що вводиться, призводить до підвищення проникності судинної стінки, неправильного розподілу її в тканинах організму, а також до розведення факторів згортання, що унеможливлює адекватну профілактику кровотеч; - вичікувальна тактика може бути такою ж небезпечною, як і марно виконана реторакотомія, адже встановити джерело кровотечі при реторакотомії вдається лише в незначній кількості випадків. Через наведені вище недоліки знижується ефективність хірургічного лікування хворих на туберкульоз. В основу корисної моделі поставлена задача удосконалити спосіб профілактики внутрішньоплевральної кровотечі в інтраопераційному та ранньому післяопераційному періодах після операції з приводу туберкульозу легень і плеври, в якому інтраопераційно вводять внутрішньовенно 500000 КІО апротиніну і обкладають марлевими серветками, змоченими розчином апротиніну, проблемні ділянки легені і грудної стінки, в післяопераційному періоді в першу добу призначають внутрішньовенно апротинін по 200000 КІО кожні 6 год., по 200000 КІО тричі - на другу добу, по 200000 КІО двічі на третю добу, а при наявності масивних інтраопераційних дифузних геморагій внутрішньовенно переливають одногрупну свіжозаморожену плазму в дозі 5-10 мл/кг протягом 30 хвилин, в післяопераційному періоді через 8 год. при рівні гемоглобіну в ексудаті більше половини рівня гемоглобіну крові повторно переливають одногрупну свіжозаморожену плазму в дозі 5 мл/кг, а в кінці оперативного втручання виконують санаційну фібробронхоскопію, дренажі підключають до аспірації одразу після зведення ребер та проводять поступове роздування легень, за рахунок чого суттєво зменшується частота виникнення кровотеч, згорнутого гемотораксу, кількість реторакотомій, досягається стабілізація показників згортувальної системи крові, скорочується тривалість перебування у відділенні реанімації і інтенсивної терапії та термін стаціонарного лікування, що в кінцевому результаті сприяє підвищенню ефективності хірургічного лікування даного контингенту хворих. Поставлена задача вирішується тим, що у способі профілактики внутрішньоплевральної кровотечі в інтраопераційному та ранньому післяопераційному періодах після операції з приводу туберкульозу легень і плеври, що включає ретельний гемостаз електрокоагуляцією і тампонадою марлевими серветками, змоченими гарячим ізотонічним розчином, згідно з корисною моделлю, додатково інтраопераційно вводять внутрішньовенно 500000 КІО апротиніну і обкладають марлевими серветками, змоченими розчином апротиніну, проблемні ділянки легені і грудної стінки, в післяопераційному періоді в першу добу призначають внутрішньовенно апротинін по 200000 КІО кожні 6 год., по 200000 КІО тричі - на другу добу, по 200000 КІО двічі - на третю добу, а при наявності масивних інтраопераційних дифузних геморагій внутрішньовенно переливають одногрупну свіжозаморожену плазму в дозі 5-10 мл/кг протягом 30 хвилин, в післяопераційному періоді через 8 год. при рівні гемоглобіну в ексудаті більше половини рівня гемоглобіну крові повторно переливають одногрупну свіжозаморожену плазму в дозі 5 мл/кг, а в кінці оперативного втручання виконують санаційну фібробронхоскопію, дренажі підключають до аспірації одразу після зведення ребер та проводять поступове роздування легень. Відомо, що апротинін знижує фібринолітичну активність крові, гальмує фібриноліз і здійснює гемостатичну дію при коагулопатіях. Апротинін також підвищує антитоксичну функцію печінки, що є надзвичайно важливим у хворих на туберкульоз, так як гепатопатії є частими несприятливими реакціями на антимікобактеріальні препарати (див. Суханов, Д.С. Гепатопротекторная терапия лекарственных поражений печени при туберкулезе органов дыхания [Текст] / Д.С. Суханов, А.К. Иванов. - СПб., 2010. - 48 с.), а печінка є основним генератором факторів згортання крові. Ще одним важливим механізмом гемостатичної дії апротиніну є збереження функції тромбоцитів, адже згідно з "сучасною" клітинною теорією гемостазу, його зовнішній та внутрішній шляхи проходять на поверхні тромбоцитів. Саме завдяки даному ефекту практично виправдане місцеве застосування апротиніну, так як сприяє посиленню його системної дії. Крім того, апротиніни є антикініногенами, а, як відомо, антикініногени подовжують аналгезію, що дозволяє зменшити дози анальгетиків і, таким чином, зменшити негативний вплив на печінку та на згортальну систему крові. Експериментальним шляхом було доведено, що саме комбіноване застосування (системне і місцеве) апротиніну в інтраопераційному та системне в післяопераційному періодах - в першу добу в загальній дозі не менше 1 млн, на другу - 600 тис., на третю - 400 тис. КІО апротиніну дозволяє досягти адекватного гемостазу з мінімально вираженими ознаками коагулопатій в інтраопераційному та післяопераційному періодах у хворих на туберкульоз. 2 UA 92535 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Відомо, що свіжозаморожена плазма містить комплекс лабільних (V і VIII) і стабільних (І, II, VII, IX) факторів згортання, фізіологічних антикоагулянтів, компонентів системи фібринолізу, що дозволяє вважати свіжозаморожену плазму універсальним засобом як лікування, так і профілактики геморагічних ускладнень в хірургічній практиці, оскільки дає можливість впливати на всі ланки гемостазу (див. Буланов А.Ю. Свежезамороженная плазма в современной медицинской клинической практике [Текст] / А.Ю. Буланов // Российский медицинский журнал. 2009. - № 6. - С. 44-47.). Крім того, виявлені наступні позитивні ефекти плазми - зменшення проникності ендотеліальної клітини (див. Bayer, О. Renal effects of synthetic colloids and crystalloids in patients with severe sepsis: a prospective sequential comparison [Text] /O. Bayer [et al.] // Crit. Care Med. - 2011. - Vol. 39 (6). - P. 1335-1342.) та здатність відновлювати ендотеліальний глікокалікс і зберігати синдекан-1 (див. Kozar, R.A. Plasma restoration of endothelial glycocalyx in a rodent model of hemorrhagic shock [Text] / R.A. Kozar [et al.] // Anesth. Analg. - 2011. - Vol. 112 (6). - P. 1289-1295), що відіграє важливу роль у профілактиці рецидиву кровотечі. Раннє введення свіжозамороженої плазми збільшує прокоагулянтну активність і антитромботичний потенціал крові (див. Bolliger, D. Haemodilution-induced profibrinolytic state is mitigated by fresh-frozen plasma: Implications for early haemostatic intervention in massive haemorrhage [Text] / D. Bolliger [et al.] // Br. J. Anaesth. - 2010. - Vol. 104. - P. 318-325). Все це дозволяє більш широко впроваджувати в практику введення плазми і у хворих на туберкульоз, адже в процесі лікування основного захворювання у них часто виникають гепатотоксичні реакції та коагулопатії, обумовлені побічною дією протитуберкульозних препаратів (див. Фещенко, Ю.І. Туберкульоз: організація діагностики, лікування, профілактики та контролю за смертністю [Текст] / Ю.І. Фещенко, В. М. Мельник, Л.В. Турченко, С.В. Лірник. - К.: Здоров'я, 2010. - 448 с.), що провокує систему гемостазу, а в періопераційному періоді введення анестетиків, інфузійних розчинів та крововтрата призводять до виснаження факторів згортання, що ще більше поглиблює проблему гемостазу. Як наслідок, виникає дефіцит власних факторів згортання, що проявляється дифузними геморагіями, які не можливо адекватно зупинити хірургічним шляхом навіть досвідченому хірургу. Тому виникає потреба у введенні екзогенних факторів згортання, які в оптимальному балансі містяться в свіжозамороженій плазмі. В перші години післяопераційного періоду на фоні щойно перенесеної операційної травми, впливу анестезії, триваючої інфузійної терапії неспроможність власного гемостазу може сприяти відновленню кровотечі і першою ознакою цього є рівень гемоглобіну ексудату - рівень гемоглобіну в ексудаті більше половини рівня гемоглобіну крові через 8 год. після закінчення оперативного втручання. Неповноцінність власних факторів згортання повинна бути скорегована їх додатковим введенням, тобто повторною трансфузією свіжозамороженої плазми. Відоме використання фібробронхоскопії з діагностичною та лікувальною метою у фтизіохірургічних хворих. Внаслідок значного механічного маніпулювання легенею під час операції (особливо при специфічних процесах в результаті вираженого спайкового процесу в плевральній порожнині) в трахеобронхіальному дереві накопичується значна кількість харкотиння, яке потребує видалення в кінці оперативного втручання, щоб уникнути післяопераційних ателектазів та пневмонітів. Тому у способі, що заявляється, застосовується санація трахеобронхіального дерева з повною аспірацією патологічного вмісту. Крім того, це сприяє більш швидкому розправленню легені, що є природною тампонадою плевральної порожнини. А для посилення даного ефекту проводять підключення дренажів до аспірації одразу після зведення ребер, що дозволяє розправити легеню ще в інтраопераційному періоді. Використання всіх цих засобів дозволяє зменшити частоту виникнення кровотеч, згорнутого гемотораксу, кількість реторакотомій, досягти стабілізації показників згортальної системи крові, скоротити тривалість перебування у відділенні реанімації і інтенсивної терапії та термін стаціонарного лікування. Спосіб виконують таким чином. Хворим із туберкульозом органів дихання, що підлягають хірургічному лікуванню, проводять оперативне втручання за загальновизнаними правилами оперативної хірургії. Виконавши торакотомію із будь-якого доступу, розкривають плевральну порожнину. При необхідності виконують пневмоліз. Далі поетапно виконують необхідне оперативне втручання, причому елементи кореня легені чи долі обробляють в залежності від клінічної ситуації. Однак, інтраопераційно проводять ретельний гемостаз електрокоагуляцією і тампонадою марлевими серветками, змоченими гарячим ізотонічним розчином, та вводять внутрішньовенно 500000 КІО апротиніну і обкладають марлевими серветками, змоченими розчином апротиніну проблемні ділянки легені і грудної стінки, в післяопераційному періоді в першу добу призначають внутрішньовенно апротинін по 200000 КІО кожні 6 год., по 200000 КІО тричі - на другу добу, по 200000 КІО двічі - на третю добу, а при наявності масивних інтраопераційних дифузних 3 UA 92535 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 геморагій внутрішньовенно переливають одногрупну свіжозаморожену плазму в дозі 5-10 мл/кг протягом 30 хв, в післяопераційному періоді через 8 год. при рівні гемоглобіну в ексудаті більше половини рівня гемоглобіну крові повторно переливають одногрупну свіжозаморожену плазму в дозі 5 мл/кг, а в кінці оперативного втручання виконують санаційну фібробронхоскопію, дренажі підключають до аспірації одразу після зведення ребер та проводять поступове роздування легень. Оперативне втручання закінчують типово: торакотомну рану пошарово зашивають і накладають на неї асептичну пов'язку. В післяопераційному періоді проводять: кисневу терапію, призначають протитуберкульозні препарати і антибіотики широкого спектра дії, анальгетики. Контроль згортання крові проводять 4 рази на добу, рентгенографію органів грудної клітки, показники коагулограми, гемоглобіну, гематокриту, рівень еритроцитів і тромбоцитів крові, рівень гемоглобіну ексудату визначають 12 рази на добу, а при потребі частіше. У разі погіршення стану хворого з будь-яких причин необхідно повторно обов'язково проводити вищеперераховані дослідження. Контроль біохімічних показників та показників кислотно-лужного балансу, загальний аналіз крові та сечі проводять 1 раз на добу. При потребі виконують частіше. ЕКГ-контроль проводять 1 раз на добу. При виникненні аритмій здійснюють добовий ЕКГ-моніторинг. Наводимо конкретні приклади здійснення способу. Приклад 1 (за способом-прототипом) Хворий А., 44 роки, історія хвороби № 1235, госпіталізований у відділення хірургічного лікування туберкульозу та НЗЛ, ускладнених гнійно-септичними інфекціями ДУ "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України" з діагнозом "Вперше діагностований туберкульоз. Лівобічний багатокарманний плеврит, МБТ (-)". З анамнезу відомо, що хворіє на туберкульозний плеврит протягом 4-х місяців. За місцем проживання була проведена торакоскопія і діагноз було підтверджено гістологічно. Проте дренаж було видалено занадто рано і хворий протягом 2 місяців отримував лише консервативну протитуберкульозну терапію, що призвело до фрагментації порожнини, виникла тенденція до значного згущення ексудату. При комп'ютерній томографії було виявлено, що крім значної фрагментації порожнини, починається плеврогенний цироз в компресованій ексудатом нижній долі лівої легені. Права легеня без патологічних змін. Пункційна і фібринолітична терапія протягом 2-х місяцівна фоні системної протитуберкульозної терапії не привели до позитивних змін в лівій плевральній порожнині. Хворого було направлено до інституту. Враховуючи дуже обмежені можливості консервативної поліхіміотерапії і загрозу виникнення компресійного фіброзу нижньої долі лівої легені на фоні вторинного інтоксикаційного синдрому, було вирішено виконати оперативне втручання плевректомію з декортикацією лівої легені. Оперативне втручання проводилося під тотальною інтравенозною анестезією з використанням міорелаксантів та штучної вентиляції легень з інтубацією правого головного бронха в умовах однолегеневої вентиляції. На операційному столі в положенні хворого на контралатеральному боці з валиком на рівні кута лопатки та опущеними головним і ножним º кінцями операційного стола (≈ 10 ) провели обробку операційного поля та класичну бокову торакотомію. Плевральна порожнина була щільно облітерована. Проведений екстраплевральний пневмоліз гострим і тупим шляхом, при цьому особливі технічні складності були в районі діафрагми. Було визначено, що легеня вкрита шаром вісцеральної і парієтальної плеври товщиною від 0,5 до 2 см, місцями з кальцинацією. Поетапно була виконана плевректомія з декортикацією лівої легені, під час якої відмічалася дифузна геморагія, а також було виконано ретельний гемостаз електрокоагуляцією і тампонадою марлевими серветками, змоченими гарячим ізотонічним розчином. Після декортикації було встановлено, що при роздуванні легеня виміщує весь геміторакс, чого достатньо для подальшого припинення дифузних геморагій. В плевральну порожнину поставлено 2 дренажі. Оперативне втручання закінчено типово. Тривалість операції склала 3 год. 40 хв, крововтрата - 580 мл крові. Профілактичне введення гемостатичних препаратів та переливання одногрупної свіжозамороженої плазми не проводилося. Після операції хворий був дезінтубований в операційній, після чого переведений до відділення реанімації та інтенсивної терапії. В післяопераційному періоді були призначені: киснева терапія, базова інфузія сольових розчинів, протитуберкульозні препарати, антибіотики широкого спектру дії, анальгетики. На другий день після операції загальна ексудація склала 460 мл з рівнем гемоглобіну 70 г/л. В 12 периферичній крові рівень гемоглобіну - 100 г/л, гематокриту - 26 %, еритроцитів - 2,6 × 10 /л, 9 тромбоцитів - 110 × 10 /л. Показники коагулограми знижені - протромбіновий індекс 70 %, фібриноген 16 г/л. Кислотно-лужний стан - ознаки метаболічного ацидозу. Гемодинаміка з 4 UA 92535 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 тенденцією до гіпотензії. ЕКГ-контроль: тахіаритмія, ознаки гіпоксії міокарда. При рентгенологічному контролі було виявлено ознаки згорнутого гемотораксу. Враховуючи такі дані стану хворого, було прийнято рішення про виконання реторакотомії, під час якої було видалено гематому масою 1300 г та рідку фракцію об'ємом 250 мл. 12 Інтраопераційно рівень гемоглобіну крові - 72 г/л, гематокриту - 20 %, еритроцитів - 1,9 × 10 /л. Розпочато проведення гемостатичної терапії (етамзилат натрію 500 мг, хлористий кальцій 1 г, апротинін 500 тис. КІО) та переливання еритроцитарної маси і свіжозамороженої плазми. Загальна добова трансфузія склала 240 мл еритроцитарної маси і 920 мл свіжозамороженої плазми. На 3-ю добу загальна ексудація склала 230 мл з гемоглобіном 34 г/л. В периферичній крові 12 гемоглобін - 92 г/л, гематокрит 28 %, еритроцити - 2,8 × 10 /л. Показники коагулограми наступні - протромбіновий індекс 75 %, фібриноген 18 г/л. Гемодинаміка без особливостей. При наступному рентгенологічному контролі було виявлено, що нижня доля лівої легені недорозправлена, у зв'язку з чим була виконана санаційна бронхоскопія. На 8-му добу було виявлено ознаки інфікування ексудату з розвитком емпієми плеври. З ексудату було висіяно грамнегативну флору, чутливу до амікацину, карбопенемів, фторхінолонів 3-го покоління. Хворому додатково були призначені відповідні антибактеріальні препарати. На 12 добу стан хворого стабілізувався і він був переведений в хірургічне відділення, де продовжував отримувати антибактеріальні препарати. Загалом антибіотикотерапія продовжувалася протягом 24 днів. Післяопераційна рана загоїлася первинним натягом через 16 діб після операції. Легеня поступово розправилася лише на 21-й день після оперативного втручання. При рентгенологічному контролі права легеня без змін, зліва стан після плевректомії з декортикацією, в нижніх відділах плевральної порожнини виражені плевральні нашарування. На 32-у добу після операції хворий у задовільному стані був виписаний з відділення для продовження лікування у фтизіатра за місцем проживання. Приклад 2 (за способом, що заявляється) Хвора Ф., 48 років, історія хвороби № 346, госпіталізована у відділення хірургічного лікування туберкульозу та НЗЛ, ускладнених гнійно-септичними інфекціями ДУ "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України" з діагнозом "Лівобічний ексудативний плеврит неясного ґенезу". Зі слів пацієнтки, захворіла гостро і за місцем проживання зробила рентгенографію органів грудної порожнини, на якій виявили синдром плеврального випоту зліва. Хвору направлено до інституту, де було виконано відеоторакоскопічне оперативне втручання з пневмолізом лівої легені та біопсією парієтальної плеври. При гістологічному дослідженні верифіковано хронічний туберкульоз плеври і призначено протитуберкульозну терапію, яку хвора переносила з явищами токсичного гепатиту. В післяопераційному періоді адекватного розправлення легені досягнути не вдалося. Через 4 тижні при комп'ютерній томографії було виявлено залишкову плевральну порожнину. Права легеня без патологічних змін. Враховуючи дуже обмежені можливості проведеної терапії і загрозу виникнення емпієми плеври зліва, було вирішено виконати оперативне втручання - плевректомію з декортикацією лівої легені. Оперативне втручання проводилося під тотальною інтравенозною анестезією з використанням міорелаксантів та штучної вентиляції легень з інтубацією правого головного бронха в умовах однолегеневої вентиляції. На операційному столі в положенні хворої на контралатеральному боці з валиком на рівні кута лопатки та опущеними головним і ножним º кінцями операційного стола (≈ 10 ) провели обробку операційного поля та класичну бокову торакотомію. Плевральна порожнина була фрагментована. Легеня вкрита шаром потовщеної, місцями до 1 см, вісцеральної і парієтальної плеври з просовидними білесуватими висипаннями. Поетапно була виконана плевректомія з декортикацією лівої легені з особливими технічними складнощами в районі верхівки легені. Під час операції весь час відмічалася дифузна геморагія, що з часом посилювалася. Інтраопераційно було проведено ретельний гемостаз електрокоагуляцією і тампонадою марлевими серветками, змоченими гарячим ізотонічним розчином, крім того місцево на проблемні ділянки верхівки легені і грудної стінки накладені серветки, змочені розчином апротиніну, а також внутрішньовенно введено 500000 КІО апротиніну. Дифузна геморагія дещо зменшилася, але все одно залишалася інтраопераційною проблемою. Враховуючи хронічність процесу, тривалість операції, явища токсичного гепатиту в передопераційному періоді, вирішено, що основною причиною геморагії є коагулопатія внаслідок дефіциту власних факторів згортання та прийнято рішення про необхідність трансфузії одногрупної свіжозамороженої плазми, доза якої становила 470 мл (7 мл/кг) і яка була введена протягом 30 хвилин. Після чого явища дифузної геморагії зменшилися до мінімуму і не викликали занепокоєння. В плевральну порожнину поставлено 2 дренажі та один 5 UA 92535 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 мікроіригатор. В кінці оперативного втручання виконано санаційну фібробронхоскопію. Дренажі підключено до аспірації одразу після зведення ребер та проведено поступове роздування легень. Оперативне втручання закінчено типово: торакотомну рану пошарово зашито і накладено на неї асептичну пов'язку. Тривалість операції склала 4 год. 40 хв, крововтрата - 650 мл. Після операції хвора була дезінтубована в операційній, після чого переведена до відділення реанімації і інтенсивної терапії. В післяопераційному періоді були призначені: киснева терапія, базова інфузія сольових розчинів, протитуберкульозні препарати, антибіотики широкого спектра дії, анальгетики та в першу добу внутрішньовенно апротинін по 200000 КІО кожні 6 год. (загальна добова доза 1300000 КІО), та в наступні дні по 200000 КІО тричі на другу добу, по 200000 КІО апротиніну двічі на третю добу. Через 8 год. ексудація становила 380 мл з рівнем гемоглобіну 65 г/л. В периферичній крові 12 рівень гемоглобіну - 110 г/л, гематокриту - 28 %, еритроцитів - 2,9 × 10 /л, тромбоцитів - 180 × 9 10 /л. Показники коагулограми: протромбіновий індекс - 76 %, фібриноген - 20 г/л. Враховуючи показники додатково призначена трансфузія одногрупної свіжозамороженої плазми в дозі 340 мл (5 мл/кг), яка була введена протягом 30 хв. На другий день після операції загальна ексудація склала 510 мл з рівнем гемоглобіну в останній порції ексудату 32 г/л. В периферичній крові рівень гемоглобіну - 108 г/л, гематокриту 12 9 31 %, еритроцитів - 2,8 × 10 /л, тромбоцитів - 186 × 10 /л. Показники коагулограми: протромбіновий індекс 84 %, фібриноген 26 г/л. Кислотно-лужний стан - в межах норми. Гемодинаміка без особливостей. ЕКГ-контроль: синусовий ритм з частотою серцевих скорочень 84 удари за хвилину, метаболічні зміни в міокарді. При рентгенологічному контролі - ліва легеня розправлена, плевральна порожнина дренована. На 4-ту добу хвора була переведена до хірургічного відділення. На 7-му добу ексудація припинилась і протягом 3-х днів дренажі з мікроіригатором було видалено. Післяопераційна рана загоїлася первинним натягом через 14 діб після операції. При рентгенологічному обстеженні даних за наявність рідини в плевральній порожнині не виявлено, зліва стан після плевректомії з декортикацією, легеня повністю розправлена, патологічних змін в легенях не виявлено. На 18-ту добу після операції хвора у задовільному стані була виписана з відділення для продовження лікування у фтизіатра за місцем проживання. Приклад 3 (за способом, що заявляється) Хворий Н., 38 років, історія хвороби № 1251, госпіталізований у відділення хірургічного лікування туберкульозу та НЗЛ, ускладнених гнійно-септичними інфекціями ДУ "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України" з діагнозом "Мультирезистентний туберкульоз нижньої частки правої легені МБТ (-)".В анамнезі зловживання алкоголем. Лікувався 1,5 роки в терапевтичному відділенні за місцем проживання. Можливості проведеної консервативної терапії вичерпані, тому хворому запропоновано виконати оперативне втручання - нижню лобектомію справа. Оперативне втручання проводилося під тотальною інтравенозною анестезією з використанням міорелаксантів та штучної вентиляції легень з інтубацією лівого головного бронха в умовах однолегеневої вентиляції. На операційному столі в положенні хворого на контралатеральному боці з валиком на рівні кута лопатки та опущеними головним і ножним º кінцями операційного стола (≈ 10 ) провели обробку операційного поля та класичну бокову торакотомію. Плевральна порожнина була тотально облітерована. Проведений екстраплевральний пневмоліз гострим і тупим шляхом, при цьому особливі технічні складнощі були в районі діафрагми. Поетапно були виділені та оброблені елементи кореня правої легені і видалено її нижню долю. Під час операції весь час відмічалася масивна дифузна геморагія. Було проведено ретельний гемостаз електрокоагуляцією і тампонадою марлевими серветками, змоченими гарячим ізотонічним розчином, крім того місцево на проблемні ділянки легені і грудної стінки накладені серветки, змочені розчином апротиніну, а також внутрішньовенно введено 500000 КІО апротиніну. Враховуючи хронічність процесу, тривалість операції, анамнез хворого вирішено, що основною причиною геморагії є коагулопатія внаслідок дефіциту власних факторів згортання, обумовлених недостатньою функцією печінки через ураження її алкоголем та протитуберкульозними препаратами. Прийнято рішення про необхідність трансфузії свіжозамороженої плазми, доза якої становила 510 мл (5 мл/кг) і яка була введена протягом 30 хвилин. Після чого явища дифузної геморагії значно зменшилися. В плевральну порожнину поставлено 2 дренажі та один мікроіригатор. В кінці оперативного втручання виконано санаційну фібробронхоскопію. Дренажі підключено до аспірації одразу після зведення ребер та проведено поступове роздування легень. Оперативне втручання закінчено типово: торакотомну рану пошарово зашито і накладено на неї асептичну пов'язку. Тривалість операції склала 4 год. 20 6 UA 92535 U 5 10 15 20 25 хв, крововтрата - 370 мл. Після операції хворий був дезінтубований в операційній, після чого переведений до відділення реанімації і інтенсивної терапії. В післяопераційному періоді були призначені: киснева терапія, базова інфузія сольових розчинів, протитуберкульозні препарати, антибіотики широкого спектру дії, анальгетики та в першу добу внутрішньовенно апротинін по 200000 КІО кожні 6 год. (загальна добова доза 1100000 КІО), та в наступні дні по 200000 КІО тричі на другу добу, по 200000 КІО апротиніну двічі на третю добу. Перша доба пройшла без особливостей. На другий день після операції загальна ексудація склала 360 мл з рівнем гемоглобіну в ексудаті 28 г/л. В периферичній крові рівень гемоглобіну 12 9 138 г/л, гематокриту - 35 %, еритроцитів - 4,2 × 10 /л, тромбоцитів -260 × 10 /л. Показники коагулограми: протромбіновий індекс 88 %, фібриноген 30 г/л. Кислотно-лужний стан - в межах норми. Гемодинаміка без особливостей. ЕКГ-контроль: синусовий ритм з частотою серцевих скорочень 76 ударів за хвилину, метаболічні зміни в міокарді. При рентгенологічному контролі права легеня розправлена, плевральна порожнина дренована. На 5-ту добу хворий був переведений до хірургічного відділення. На 9-ту добу ексудація припинилась і протягом 3-х днів дренажі з мікроіригатором було видалено. Післяопераційна рана загоїлася первинним натягом через 16 діб після операції. При рентгенологічному обстеженні даних за наявність рідини в плевральній порожнині не виявлено, справа стан після нижньої лобектомії, легеня повністю розправлена, патологічних змін в легенях не виявлено. На 21-шу добу після операції хворий у задовільному стані був виписаний з відділення для продовження лікування у фтизіатра за місцем проживання. Запропонований спосіб профілактики внутрішньоплевральної кровотечі в інтраопераційному та ранньому післяопераційному періодах після операції з приводу туберкульозу легень і плеври був застосований у 84 хворих, контрольну групу склали 80 хворих, у яких профілактика проводилася за способом-прототипом. Віково-статевий склад хворих, розповсюдженість та тяжкість патологічного туберкульозного процесу в обох групах були ідентичними, що дозволяє коректно порівнювати результати лікування. Результати застосування обох способів наведено в таблиці. Таблиця Порівняльна оцінка ефективності 2-x способів профілактики внутрішньоплевральної кровотечі в інтраопераційному та ранньому післяопераційному періодах після операції з приводу туберкульозу легень і плеври № п/п 1. 2. 3. 4. 5. 6. Клінічні показники Частота виникнення кровотеч Частота згорнутого гемотораксу Кількість реторакотомій Стабілізація показників згортувальної системи крові (доби) Термін перебування у відділенні реанімації і інтенсивної терапії (доби) Термін стаціонарного лікування (доби) Спосіб лікування Спосіб, що Прототип заявляється (80 хворих) (84 хворих) 1 (1,2 %) 6 (7,5 %) 2 (2,4 %) 11 (13,8 %) 1 5 1-2 3-5 3-5 6-12 16,5±5,3 28,4±5,6 30 35 40 Таким чином, у порівнянні із прототипом, спосіб, що заявляється, дозволяє: - зменшити частоту виникнення кровотеч з 7,5 % до 1,2 %; - зменшити частоту згорнутого гемотораксу з 13,8 % до 2,4 %; - знизити кількість реторакотомій в 5 разів; - стабілізувати показники згортальної системи крові на 2-3 дні швидше; - скоротити тривалість перебування хворого у відділенні реанімації і інтенсивної терапії на 37 днів; - скоротити термін стаціонарного лікування з 28,4±5,6 до 16,5±5,3 днів. Спосіб, що заявляється може знайти широке використання у торакальних хірургічних стаціонарах та в хірургічних відділеннях протитуберкульозних закладів. 7 UA 92535 U ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 5 10 15 Спосіб профілактики внутрішньоплевральної кровотечі в інтраопераційному та ранньому післяопераційному періодах після операції з приводу туберкульозу легень і плеври, що включає ретельний гемостаз електрокоагуляцією і тампонадою марлевими серветками, змоченими гарячим ізотонічним розчином, який відрізняється тим, що додатково інтраопераційно вводять внутрішньовенно 500000 КІО апротиніну і обкладають марлевими серветками, змоченими розчином апротиніну, проблемні ділянки легені і грудної стінки, в післяопераційному періоді в першу добу призначають внутрішньовенно апротинін по 200000 КІО кожні 6 год., по 200000 КІО тричі - на другу добу, по 200000 КІО двічі - на третю добу, а при наявності масивних інтраопераційних дифузних геморагій внутрішньовенно переливають одногрупну свіжозаморожену плазму в дозі 5-10 мл/кг протягом 30 хвилин, в післяопераційному періоді через 8 год. при рівні гемоглобіну в ексудаті більше половини рівня гемоглобіну крові повторно переливають одногрупну свіжозаморожену плазму в дозі 5 мл/кг, а в кінці оперативного втручання виконують санаційну фібробронхоскопію, дренажі підключають до аспірації одразу після зведення ребер та проводять поступове роздування легень. Комп’ютерна верстка Л. Литвиненко Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 8