Спосіб апаратного мембранного фільтраційного плазмаферезу при гострому некротизуючому панкреатиті

Реферат: Спосіб апаратного мембранного фільтраційного плазмаферезу при гострому некротизуючому панкреатиті включає проведення системної гепаринізації перед виконанням плазмаферезу з наступним використанням комбінованої антикоагулянтної терапії. Перед виконанням процедури плазмаферезу визначають рівень гематокриту крові і залежно від отриманих даних, за 15 хв. до плазмаферезу, виконують внутрішньовенну системну гепаринізацію за схемою: при гематокриті 35-40 % - 50 Од/кг; 41-49 % - 80 Од/кг; 50 % і більше - 100 Од/кг. Після цього виконують процедуру плазмаферезу з подальшим постійним інтраопераційним введенням абсолютного антикоагулянту в екстракорпоральний контур за схемою: при величині перфузії 100 % - 0,25 мл 4 % цитрату натрію, а при величині перфузії 75 % - 0,2 мл 4 % цитрату натрію. Всього проводять три сеанси плазмаферезу на першу, третю та шосту доби, від моменту госпіталізації, в об'ємі 50-55 % від об'єму циркулюючої крові за один сеанс, при цьому співвідношення об'єму ексфузії та об'єму інфузії - 1:1. UA 115241 U (54) СПОСІБ АПАРАТНОГО МЕМБРАННОГО ФІЛЬТРАЦІЙНОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗУ ПРИ ГОСТРОМУ НЕКРОТИЗУЮЧОМУ ПАНКРЕАТИТІ UA 115241 U UA 115241 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель, що заявляється, належить до галузі медицини, а саме до анестезіології, інтенсивної терапії, еферентної терапії, хірургії, і може бути використана в комплексному лікуванні патологічних станів. Розвиток захворювань та патологічних станів, які призводять до виникнення вираженої інтоксикації організму, сприяють удосконаленню методів детоксикації. Згідно зі світовими даними, деструктивна форма панкреатиту розвивається приблизно у 20 % з летальністю від 8 до 39 %. Основною причиною смерті разом з розвитком ранньої органної недостатності є вторинне інфікування вогнищ некрозу тканини підшлункової залози та парапанкреатичної клітковини, що призводить до розвитку сепсису та поліорганної недостатності. Тяжкий перебіг ендотоксикозу при гострому панкреатиті (ГП) робить детоксикаційну терапію однією з важливих складових патогенетичного лікування хворих даною патологією. Найбільш простий і ефективний метод детоксикації - методика форсованого діурезу, однак її використання обмежене і навіть неможливе при гострій серцево-судинній і нирковій недостатності. У цих випадках, при деструктивному панкреатиті та важкій інтоксикації, використовуються методи екстракорпоральної детоксикації. Плазмаферез (ПФ) призводить не лише до механічного видалення біологічно-активних речовин, але й до загальної реакції організму на ексфузію (запускаються механізми активації захисних сил організму). Разом з тим, для методики плазмаферезу, кратність процедур постійно уточнюються для мінімізації їх побічних дій: зниження рівня білка та кальцію плазми крові, підвищення ризику кровотечі тощо. Крім цього залишаються суперечливі дані щодо кількості сеансів, так деякі автори вважають, що для повноцінної санації внутрішнього середовища необхідно проведення від 4-х до 6-ти сеансів плазмаферезу, з видаленням, в загальній кількості, від 1 до 1,5 об'єму циркулюючої плазми, що відповідає низькооб'ємному плазмаферезу; інші - рекомендують проведення 1-го 2-х сеансів середньооб'ємного або високооб'ємного плазмаферезу [1-4]. Відсутня чітка визначеність показань до застосування плазмаферезу, терміну виконання, різновиду, кількості сеансів, проміжку між ними та принципами ресуститації. Найближчим аналогом є спосіб виконання апаратного мембранного фільтраційного плазмаферезу при гострому некротизуючому панкреатиті з проведенням комбінованої антикоагулянтної терапії, який включає системну гепаринізацію перед проведенням плазмаферезу з розрахунку 100-150 од./кг маси хворого з наступним інтраопераційним крапельним введенням антикоагулянту в екстракорпоральний контур за схемою: при величині перфузії 100 % - 0,5 мл 4 % цитрату натрію, а при величині перфузії 75 % - 0,375 мл 4 % цитрату натрію. Проводять 4 сеанси: на першу, другу, четверту та шосту доби [2]. За один сеанс обробляють 45-50 % від об'єму циркулюючої крові (ОЦК). У післяопераційному періоді ресуститацію проводять колоїдами, кристалоїдами, компонентами крові, альбуміном, корегують гіпокальціємію. Недоліком аналога залишається наслідок введення підвищених доз цитрату натрію та, як наслідок - гіпокальціємії з розвитком цитратних реакцій, які відмічаються у 10-30 % пацієнтів (цитратний шок, парестезії, головні болі, нервозність, роздратованість, головокружіння, припливи, тремор, нудота, блювання, дискомфорт за грудиною чи в черевній порожнині, спазми, втрата глибоких сухожилкових рефлексів, порушення чутливості, м'язові судоми, мимовільні скорочення м'язів, тетанія, ларингоспазм, судоми, аритмії). Введення цитрату натрію, також, спричиняє розвиток метаболічного алкалозу і ацидозу, гіпернатріємії та гіпонатріємії, а в разі печінкової, ниркової недостатності і поганої тканинної перфузії метаболізм цитрату зменшується. Розвиток цитратної реакції призводить до завершення сеансу плазмаферезу, припинення інфузії цитрату, негайної інфузії кальцію. Розвиток цитратних реакцій можливий і в післяопераційному періоді - коли із замісною метою пацієнтам вводять компоненти крові (оскільки останні теж містять 15 % цитратвмісних рідин) чи альбумін (що призводить до зниження рівня іонізованого кальцію крові); також є значні втрати загального білка сироватки крові, що вимагає замісної терапії (проводять в післяопераційному періоді ресуститацію компонентами крові, альбуміном), що призводить до алергічних ускладнень. Також недоліком є наслідок введення підвищених доз гепарину, при якому як відомо, ризик кровотечі зростає на 50 % при кожному підвищенні активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) на 10 с. Тобто, залишається підвищений ризик алергічних та геморагічних ускладнень [10,13-15]. В основу корисної моделі поставлена задача розробити спосіб апаратного мембранного фільтраційного плазмаферезу при гострому некротизуючому панкреатиті шляхом проведення доопераційної системної гепаринізації, яку виконують за даними визначення гематокриту крові, та подальшим постійним інтраопераційним введенням абсолютного антикоагулянту. 1 UA 115241 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Запропонований спосіб дозволяє мінімізувати вплив на рівень загального кальцію крові, ощадливий щодо втрати загального білка сироватки крові з мінімізованою післяопераційною замісною терапією та збереженою детоксикаційною ефективністю та який включає зменшення ризику кровотечі, менший вплив на АЧТЧ, одночасно не призводячи до ускладнень тромботичного характеру та зберігає при цьому свою ефективність. Поставлена задача вирішується тим, що у способі апаратного мембранного фільтраційного плазмаферезу при гострому некротизуючому панкреатиті включає проведення системної гепаринізації перед виконанням плазмаферезу з наступним використанням комбінованої антикоагулянтної терапії, згідно з корисною моделлю, перед виконанням процедури плазмаферезу визначають рівень гематокриту крові і залежно від отриманих даних, за 15 хв. до плазмаферезу, виконують внутрішньовенну системну гепаринізацію за схемою: при гематокриті 35-40 % - 50 Од/кг; 41-49 % - 80 Од/кг; 50 % і більше - 100 Од/кг, після чого виконують процедуру плазмаферезу з подальшим постійним інтраопераційним введенням абсолютного антикоагулянту в екстракорпоральний контур за схемою: при величині перфузії 100 % - 0,25 мл 4 % цитрату натрію, а при величині перфузії 75 % - 0,2 мл 4 % цитрату натрію; всього проводять три сеанси плазмаферезу на першу, третю та шосту доби, від моменту госпіталізації в об'ємі 5055 % ОЦК за один сеанс, що дозволяє виконувати заміщення в післяопераційному періоді лише колоїдами та кристалоїдами, прийому співвідношення об'єму ексфузії та об'єму інфузії 1:1. Спосіб здійснюється наступним чином. Плазмаферез проводять в палаті, оснащеній апаратами та пристроями для гемокорекції, слідкуючою та лікувальною апаратурою (в тому числі для проведення серцево-легеневої та церебральної реанімації), медикаментами, інфузійними розчинами, необхідними при розвитку алергічних, геморагічних ускладнень. Процедура плазмаферезу на апараті АПФ-1 "Гемофер" проводиться за одноголковим методом. Венозний доступ проводять за допомогою катетера, введеного в вену - центральну або периферичну. За 15 хв. до процедури пацієнту проводиться системна гепаринізація, доза якої залежить від рівня гематокриту крові: при гематокриті 35-40 % - 50 Од/кг; 41-49 % - 80 Од/кг; 50 % і більше - 100 Од/кг. Під час проведення процедури пацієнту інтраопераційно вводять абсолютний антикоагулянт в екстракорпоральний контур з розрахунку: при величині перфузії 100 % - 0,25 мл 4 % цитрату натрію, а при величині перфузії 75 % - 0,2 мл 4 % цитрату натрію. Об'єм ексфузії - не менше 50 %, але не більше 55 % ОЦК за один сеанс плазмаферезу (при вихідному рівні загального білка крові не нижче 50 г/л), що дозволяє виконувати заміщення в післяопераційному періоді - лише колоїдами та кристалоїдами. Співвідношення об'єму ексфузії та об'єму інфузії - 1:1. Сеанс мембранного фільтраційного плазмаферезу проводять у відповідності до стандартних методичних рекомендацій по застосуванню апарата АПФ-1 "Гемофер", плазмофільтра ПФМ-800 та у відповідності до принципів проведення операцій за методикою еферентної терапії [1,5]. Під час плазмаферезу за допомогою слідкуючої апаратури проводять постійний моніторинг показників серцевосудинної діяльності, визначають сатурацію периферичної крові, а після закінчення операції визначають та контролюють показники згортуючої та протизгортуючої системи крові, які при необхідності корегують. При потребі - корекцію гемоконцентрації проводять за рахунок внутрішньовенної інфузії кристалоїдів, колоїдів та альбуміну або донорської плазми. Подальша ресуститація хворого залежить від ступеня порушень водно-іонного балансу і проводиться в плановому порядку. Кратність: проміжок між першим та другим сеансами складає - 24 год., а між другим та третім - 48 год., тобто проводиться три сеанси плазмаферезу: на першу, третю та шосту доби. Загальний об'єм ексфузованої плазми за 3 сеанси плазмаферезу складав до 1,65 розрахункових об'ємів. Суть запропонованого способу пояснюють графічні зображення, де на фігурі 1 показаний розподіл хворих за рівнем загального кальцію (ЗК) у групах до виконання плазмаферезу, фіг. 2 розподіл хворих за лейкоцитарним індексом інтоксикації (ЛП) на час госпіталізації в групах, фіг. 3 - динаміка середніх значень ЛП в групах протягом періоду дослідження (стрілками позначено добу виконання ПФ), фіг. 4 - розподіл хворих за загальним білком (ЗБ) на час госпіталізації в групах, фіг. 5 - динаміка середніх значень ЗБ в групах протягом періоду дослідження (стрілками позначено добу виконання ПФ), фіг. 6 - медіани і міжквартильний розмах значень гематокриту в групах, фіг. 7 - розподіл хворих за АЧТЧ на час госпіталізації в групах, на фіг. 8 наведено діаграми розсіяння між значеннями доз гепарину і АЧТЧ в групах. З використання способу було проведено дослідження, до якого увійшло 103 хворих на гострий панкреатит середньої тяжкості, згідно із класифікацією Атланта 2012 р. [11], які проходили лікування на базах кафедри хірургії № 4 (Олександрівська клінічна лікарня м. Києва та КМКЛ № 9) у період з 2007 року по 2012 рік включно. Дослідження проводилося протягом 7 2 UA 115241 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 діб з моменту госпіталізації в стаціонар. Серед хворих було 40 (38,8 %) жінок і 63 (61,2 %) чоловіки віком від 31 року до 73 років, в середньому 52,34±0,94 роки. Згідно зі шкалою Ranson [16, 17], тяжкість ГНП становила від трьох до п'яти балів. Хворих поділено на дві групи: порівняння (група П - 48 хворих) і основну (група О - 55 хворих). У групі П плазмаферез проводили за загальноприйнятою методикою [2, 3, 5, 8], в групі О згідно із запропонованою нами модифікацією. Ефективність детоксикації плазмаферезу оцінювали за змінами лейкоцитарного індексу інтоксикації, визначеного за Рейсом [6, 7]. Хворі з моменту надходження до стаціонару знаходилися на лікуванні у відділені інтенсивної терапії. Окрім плазмаферезу їм проводилася загальноприйнята інтенсивна консервативна терапія [3, 8, 9, 12, 17] у повному об'ємі, яка не відрізнялася в групах. Групи хворих були статистично співставимі за середнім віком. Так, у хворих групи П середній вік складав 51,8±1,4 роки (від 31 року до 73 років), у хворих групи О 52,9±1,3 роки, р=0,560. Не було достовірних відмінностей в групах за тендерними показниками. В групі П співвідношення чоловіків до жінок складало 29:19, в групі 0-34:21, р=0,884. Аналіз даних проводився за допомогою комп'ютерної статистичної програми SPSS for Windows 17.0. Виконувалася дискриптивна статистика. Порівняння середніх значень змінних здійснювалося за допомогою t-критерію Ст'юдента або U- критерію Манна-Уїтні залежно від їх характеру. Порівняння часток в групах здійснювалося за допомогою хі-квадрат тесту Пірсона. Нульову гіпотезу про рівність змінних відкидали у разі р