Спосіб вибору лікування порушення рецептивності ендометрія у жінок репродуктивного віку з безпліддям

Реферат: Спосіб вибору лікування порушення рецептивності ендометрія у жінок репродуктивного віку з безпліддям шляхом встановлення виду порушення дослідженням морфофункціонального стану ендометрія та його відповідності фазі менструального циклу в день очікуваного вікна імплантації, порушення імунної й антиоксидантної реактивності, діагностування метаболічних розладів і вибору консервативного лікування в залежності від результатів дослідження. Крім того, додатково визначають наявність гіпер- чи гіпопродукції CD16+CD56+MHK-клітин і в 1-й місяць терапії всім пацієнткам призначають курс з 10 ін'єкцій Інфламафертину та пероральний прийом вітаміну Е впродовж 3-х місяців з 15-го по 26 дні менструального циклу, в 2-й та 3-й місяці терапії призначають щоденні ін'єкції препарату Галавіт по 0,2 г або ректально супозиторії Галавіт двічі на добу з 15-го по 25-й день менструального циклу в разі виявлення гіперпродукції CD16+CD56+MHK-клітин, а в разі виявлення гіпопродукції CD16+CD56+MHK-клітин призначають ін'єкції Галавіт по 0,1 г і супозиторії 1 раз на добу. UA 70810 U (12) UA 70810 U UA 70810 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, точніше до гінекології, і може бути використана для лікування безпліддя у пацієнток з порушенням рецептивності ендометрія (ПРЕ). Рецептивність ендометрія (РЕ) (від англ. receptivity - сприйнятливість) - здатність ендометрія прийняти впроваджувану бластоцисту. Порушення РЕ - одна з головних причин імплантаційної недостатності. Порушення сприйнятливості ендометрія, тобто його рецептивності, в період вікна імплантації (інтервал часу, коли ендометрій є рецептивним для нідації ембріона) вважають одним з основних факторів, обмежуючих настання вагітності, її виношування. Для успішного корегування ПРЕ необхідно проводити дослідження багатьох морфофункціональних і молекулярних факторів цієї патології, що сприяє правильному вибору лікування безпліддя у кожної конкретної пацієнтки. Відомий вибраний за прототип спосіб вибору лікування ПРЕ у жінок репродуктивного віку з безпліддям під час післяопераційної реабілітації пацієнток з трубно-перитонеальним фактором запального генезу [Суслікова Л. В. Вплив проведення комплексної післяопераційної реабілітації пацієнток з трубно-перитонеальним безпліддям запального генезу з урахуванням стану ендометрія на його основні морфофункціональні властивості під час вікна імплантації // Медикосоціальні проблеми сім'ї.-2011. - Т. 16, № 1. - С. 68-79]. За відомим способом-прототипом проводять комплексне дослідження причин ПРЕ для вибору подальшого його лікування. Так, після виявлення порушення імунної й антиоксидантної реактивності ендометрія для їх корекції з 2-го дня після операції проводять курс малооб'ємного мембранного плазмаферезу. При відсутності гіперпластичних процесів ендометрія призначають курс внутрішньовенних (в/в) інфузій озонованого фізіологічного розчину. Після закінчення курсу плазмаферезу з метою пригнічення цитотоксичних CD16+CD56+HK-клітин призначають десятиденний курс ін'єкцій препарату Галавіт, який має імуномодулюючі та протизапальні властивості. Виявлене порушення експресії стероїдних рецепторів у ендометрії лікують призначенням курсу агоністів ГнРГ (Диферелін-3,75) при підвищеній експресії, тримісячного циклічного курсу препаратів статевих гормонів (естрадіолу та мікронізованого прогестерону) при зниженій експресії, тримісячного курсу комбінованого орального контрацептиву (КОК) з високим антипроліферативним індексом (Регулон) при нормальній експресії. При діагностованій простій неатиповій гіперплазії ендометрія (ГПЕ) призначають тримісячний курс низькодозованого КОК з високим антипроліферативним індексом (Регулон) або агоністів ГнРГ (Диферелін-3,75) і препаратів індол-3-карбінолу (Гінолен-200). При встановленій морфофункціональній невідповідності ендометрія фазі менструального циклу (МЦ) призначають тримісячний циклічний курс гормонів (естрадіол і мікронізований прогестерон). При порушенні метаболічних процесів в організмі безплідної пацієнтки за відомим способом призначають їх корекцію шляхом тримісячного курсу гепатопротекторів (Есенціале форте Н або Хофітол) та вітамінів (Аєвіт). Недоліком відомого способу є недостатня точність вибору лікування через неповноту обстеження, а тому - недостатню аргументованість одержаних результатів. З цієї причини ефективність вибраних за відомим способом методів лікування недостатня: у половини пролікованих безплідних пацієнток вагітність не настає. В основу корисної моделі поставлено задачу: у способі вибору лікування ПРЕ у жінок репродуктивного віку з безпліддям шляхом додаткового визначення стану урогенітального мікробіоценозу у подружньої пари кількісною полімеразною ланцюговою реакцією (ПЛР) з використанням тест-систем "Фемофлор-16" в режимі реального часу, діагностування метаболічного синдрому і порушень щитоподібної залози (ЩЗ), гіпо- чи гіперпродукції CD16+CD56+MHK-клітин, поліпів ендометрія, встановлення різновидів хронічного ендометриту (ХЕ), гістологічного контролю стану ендометрія та завдяки цьому призначення додаткового диференційованого лікування кожного різновиду ПРЕ забезпечити підвищення точності вибору лікування й ефективності вибраної терапії, в результаті чого кількість випадків настання вагітності збільшується на 20,67 % порівняно з прототипом. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі вибору лікування ПРЕ у жінок репродуктивного віку з безпліддям встановлюють вид порушення дослідженням морфофункціонального стану ендометрія та його відповідність фазі МЦ в день очікуваного вікна імплантації, порушення імунної й антиоксидантної реактивності, діагностують метаболічні розлади та вибирають консервативне лікування в залежності від результатів дослідження. Новим у способі є те, що при порушенні імунної й антиоксидантної РЕ додатково визначають наявність гіпер- чи гіпопродукції CD16+CD56+MHK-клітин і в 1-й місяць терапії всім пацієнткам призначають курс з 10 ін'єкцій Інфламафертину та пероральний прийом вітаміну Е впродовж 3-х місяців з 15-го по 26 дні МЦ, в 2-й та 3-й місяці терапії призначають щоденні ін'єкції препарату Галавіт по 0,2 г або ректально супозиторії Галавіт двічі на добу з 15-го по 25-й день МЦ в разі виявлення гіперпродукції CD16+CD56+MHK-клітин, а в разі виявлення 1 UA 70810 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 гіпопродукції CD16+CD56+MHK-клітин призначають ін'єкції Галавіт по 0,1 г і супозиторії 1 раз на добу, додатково діагностують наявність метаболічного синдрому і в разі його виявлення призначають двадцятиденний курс перорального прийому препаратів Гептрал та Метформін, діагностують наявність порушень ЩЗ та в разі виявлення призначають їх корекцію, додатково проводять диференційну діагностику різновидів гіперпластичних процесів ендометрія і при діагностованій простій неатиповій ГПЕ з наявністю стероїдних рецепторів призначають курс низькодозованого КОК з високим антипроліферативним індексом, Галавіт ректально й ін'єкційно, при діагностованій простій неатиповій ГПЕ з відсутністю стероїдних рецепторів - курс агоністів ГнРГ, Галавіт ректально й ін'єкційно, при комплексній ГПЕ призначають курс депоагоністів ГнРГ, при ефективності призначеної терапії курс повторюють, при неефективності виконують аблацію ендометрія, при виявленому поліпі ендометрія після його видалення призначають курс низькодозованого КОК з високим антипроліферативним індексом і Галавіт ректально й ін'єкційно, додатково перевіряють стан урогенітального мікробіоценозу у подружньої пари і в разі його порушення призначають антибіотик з урахуванням визначеної чуттєвості встановленої патогенної мікрофлори до антибіотиків і з контролем ефективності лікування у жінок кількісною ПЛР з використанням тест-систем "Фемофлор-16", додатково проводять диференційну гістологічну діагностику ХЕ і в разі виявлення ХЕ призначають курс з 10 ін'єкцій Інфламафертину, потім впродовж 9 днів ректально Дистрептазу, перорально вітамін Е по 200 мг 1 раз на добу з 15-го по 26-й день МЦ, при виявленні ХЕ з явищами склерозу та гіпотрофії призначають впродовж 3-6 місяців циклічну гормональну терапію препаратами естрадіолу та мікронізованого прогестерону інтравагінально, одночасно впродовж 1-го місяця виконують електрофорез на низ живота з 2 % водним розчином сульфату міді з 5-го по 15-й день МЦ та з 2 % розчином сульфату цинку - з 16-го по 26-й день МЦ, впродовж 2-го та 3-го місяців проводять лікувальний курс з 10 процедур зональної декомпресії на низ живота з 2-го дня після місячного, після чого призначають санаторно-курортне лікування, при виявленні ХЕ з гіперпроліферацією призначають тримісячний прийом низькодозованого КОК з високим антипроліферативним індексом. Між сукупністю ознак корисної моделі та результатом, якого досягають при її реалізації, існує причинно-наслідковий зв'язок. Згідно з відомим способом (прототипом) вибору лікування ПРЕ у жінок репродуктивного віку з безпліддям встановлюють вид порушення дослідженням морфофункціонального стану ендометрія та його відповідність фазі МЦ в день очікуваного вікна імплантації, порушення імунної й антиоксидантної реактивності, діагностуюють метаболічні розлади та вибирають консервативне лікування в залежності від результатів дослідження. Проте, за клінічними дослідженнями авторів корисної моделі, ефективність лікування при такому виборі низька: безпліддя не зникає у 50,0 % пролікованих. На думку авторів заявленого способу, причина низької точності вибору за відомим способом-прототипом в неповноті обстеження стану ендометрія, недостатній аргументованості одержаних результатів діагностики. Для повнішого обстеження стану ендометрія, на думку авторів корисної моделі, необхідні додаткові діагностичні дослідження для визначення додаткових патологічних факторів розвитку ПРЕ, а також поглиблене диференційне визначення різновидів уже встановленого захворювання, що спричинило безпліддя: - визначення стану урогенітального мікробіоценозу; - діагностика метаболічного синдрому та порушень ЩЗ; - диференційна діагностика гіпо- чи гіперпродукції CD16+CD56+MHK-клітин; - диференційна гістологічна діагностика хронічного ендометриту (ХЕ); - диференційна діагностика різновидів ГПЕ. Результати дослідження показали, що виявляння у хворої недіагностованого раніше патологічного фактора розвитку ПРЕ або визначення різновиду уже встановленого захворювання, яке потребує уточненого курсу лікування, сприяє підвищенню точності вибору лікування та зростанню ефективності вибраної терапії, бо кількість випадків настання вагітності збільшується на 20,67 % порівняно з прототипом. Суттєвою ознакою корисної моделі є використання кількісної ПЛР з тест-системою "Фемофлор-16" при визначенні стану урогенітального мікробіоценозу у подружньої пари та контролюванні ефективності призначеного корегування, бо забезпечує кількісну діагностику та точний своєчасний контроль в режимі реального часу корекцію мікробіоценозу. Ще однією суттєвою ознакою заявленої корисної моделі є вибір дослідним шляхом сучасних ощадливих для здоров'я пацієнтки гормональних, протизапальних, імуномоделюючих, вітамінних препаратів, доз та лікувальних схем. 2 UA 70810 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Суттєво підвищує ефективність запропонованого способу проведення гістологічного контролю стану ендометрія для корегування подальшого лікування та застосування фізіотерапевтичних і санаторних заходів при остаточному доліковуванні патологічного фактора розвитку ПРЕ. Порушення урогенітального мікробіоценозу сприяє зниженню імунітету, протидіє ліквідації явищ запалення та гіперпроліферації в ендометрії. За відомим способом-прототипом порушення урогенітального мікробіоценозу не діагностують і не корегують. За способом, що заявляється, його діагностують кількісною ПЛР з використанням тест-систем "Фемофлор-16", визначають чуттєвість встановленої патогенної мікрофлори до антибіотиків. За результатами досліджень проводять нормалізацію урогенітального мікробіоценозу у подружньої пари з урахуванням визначеної чуттєвості встановленої патогенної мікрофлори до антибіотиків, з контролем ефективності антимікробного лікування у жінок кількісною ПЛР з тест-системою "Фемофлор-16" в режимі реального часу. Всім безплідним пацієнткам з метаболічними розладами за відомим способом-прототипом призначають гепатопротектори (Есенціале форте Н, Хофітол), вітаміни (Аєвіт). За способом, що заявляється, проводять додаткову диференційну діагностику шляхом біохімічних і гормональних досліджень: метаболічного синдрому та порушень ЩЗ. В разі виявлення таких порушень проводять корекцію метаболічних (препаратами Гептрал та Метформін) і тиреоїдних розладів (Йодомарин, Левотироксин). При порушенні імунної й антиоксидантної реактивності за відомим способом всім пацієнткам після операційного втручання з метою ліквідації цитотоксичності CD16+CD56+MHK-клітин виконують плазмаферез, інфузії озонованого фізіологічного розчину, а також курс ін'єкцій імунопротектора. На думку авторів корисної моделі, вибір лікування за відомим способом є обмеженим і недиференційованим. За способом, що заявляється, проводять додаткову диференційну імунодіагностику гіпо- чи гіперпродукції імунокомпетентних CD16+CD56+MHK-клітин. В залежності від результатів диференційної імунодіагностики вибирають лікування: усім пацієнткам впродовж одного місяця призначають курс імуномодулятора Інфламафертину та вітаміну Е впродовж 3-х місяців, а в 2-й та 3-й місяці проводять тільки диференційоване лікування: при гіперпродукції CD16+CD56+MHK-клітин призначають ін'єкції імуномодулюючого та протизапального засобу Галавіту по 0,2 г на добу, а при гіпопродукції - ін'єкції Галавіту по 0,1 г або супозиторії з 15-го по 26 день МЦ відповідно двічі чи один раз на добу. За відомим способом-прототипом після діагностування ГПЕ як патологічного фактора розвитку ПРЕ призначають низькодозований КОК з високим антипроліферативним індексом або агоністи ГнРГ, індол-3-карбінол. Відомо, що існують декілька різновидів ГПЕ, кожен з яких вимагає окремої специфічної терапії. Автори цього дослідження вважають, що необхідно визначати, який вид ГПЕ присутній у конкретної пацієнтки, призначати лікування саме цього виду, що сприяє підвищенню ефективності лікування безпліддя: - при діагностованій простій неатиповій ГПЕ з наявністю стероїдних рецепторів призначають курс низькодозованого КОК з високим антипроліферативним індексом або агоністів ГнРГ, Галавіт ректально й ін'єкційно; - при діагностованій простій неатиповій ГПЕ з відсутністю стероїдних рецепторів - курс агоністів ГнРГ, Галавіт ректально й ін'єкційно; - при комплексній ГПЕ призначають курс депо-агоністів ГнРГ (Декапептил-депо-3,75 Золадекс-3,6), при ефективності повторюють курс, при неефективності виконують аблацію ендометрія; - при виявленому поліпі ендометрія (після його видалення) - курс низькодозованого КОК з високим антипроліферативним індексом і Галавіт ректально й ін'єкційно. За способом, що заявляється, проводять додаткову диференційну діагностику ХЕ, бо вважають, що запалення ендометрія є також одним з патологічних факторів виникнення ПРЕ. Лікування ХЕ вибирають в залежності від висновків диференційної діагностики: а) ХЕ, б) ХЕ з явищами склерозу та гіпотрофії чи в) ХЕ з явищами гіперпроліферації. Відповідно призначають а) ін'єкції Інфламафертину, ректально Дистрептазу, вітамін Е, б) циклічну гормональну терапію, фізіотерапевтичні процедури чи в) низькодозований КОК з високим антипроліферативним індексом. Ще одним недоліком відомого способу-прототипу є відсутність реабілітаційного доліковування ХЕ, що вносить суттєвий вклад в підтримання безпліддя. За способом, що заявляється, пропонують після курсу медикаментозної терапії ХЕ застосувати довготривалу (3 місяці) фізіотерапію: в 1-й місяць - 10 процедур електрофорезу на 3 UA 70810 U 5 10 15 20 25 30 низ живота з розчином сульфату міді, потім 10 процедур з розчином сульфату цинку, в 2-й і 3-й місяці - курс зональної декомпресії на низ живота або гінекологічного масажу з 2-го дня після місячного, 10 процедур, потім санаторно-курортне лікування. Завдяки такій ретельній довготривалій комбінованій терапії підвищується ефективність лікування безпліддя. Для порівняння ефективності способів заявленого і відомого (прототипу) було обстежено, вибрано метод лікування та проліковано 300 пацієнток репродуктивного віку (20-40 років) з безпліддям, але з прохідними матковими трубами, нормальним овуляторним циклом та нормоспермією у чоловіка, причому 150 з них (І - основна група) - за способом, що заявляється, і 150 (II - група порівняння) - за відомим способом-прототипом. У 10 пацієнток І групи та 10 пацієнток II групи провідним фактором розвитку ПРЕ було порушення урогенітального мікробіоценозу (підгрупи а); у інших 10 пацієнток І групи та 10 пацієнток II групи - метаболічний синдром (підгрупи б); у інших 10 пацієнток І групи та 10 пацієнток II групи - порушення функції ЩЗ (підгрупи в); ще у 10 пацієнток І групи та 10 пацієнток II групи - ХЕ (підгрупи г)\ у інших 10 пацієнток І групи та 10 пацієнток II групи - ХЕ з явищами склерозу та гіпотрофії (підгрупи д); ще у 10 пацієнток І групи та 10 пацієнток II групи - ХЕ з явищами гіперпроліферації (підгрупи е); у інших 10 пацієнток І групи та 10 пацієнток II групи - порушення імунної й антиоксидантної реактивності (підгрупи є); ще у 10 пацієнток І групи та 10 пацієнток II групи - гіперпродукція CD16+CD56+MHK-клітин (підгрупи ж); у інших 10 пацієнток І групи та 10 пацієнток II групи гіпопродукція CD16+CD56+MHK-клітин (підгрупи з); ще у 10 пацієнток І групи та 10 пацієнток II групи - морфофункціональна невідповідність ендометрія фазі МЦ в день очікуваного вікна імплантації без явищ запалення та гіперпроліферації (підгрупи и); у інших 10 пацієнток І групи та 10 пацієнток II групи - морфофункціональна відповідність ендометрія фазі МЦ в день очікуваного вікна імплантації (підгрупи і); ще у 10 пацієнток І групи та 10 пацієнток II групи проста неатипова ГПЕ при наявності стероїдних рецепторів (підгрупи ї); у інших 10 пацієнток І групи та 10 пацієнток II групи - проста неатипова ГПЕ при відсутності стероїдних рецепторів (підгрупи й); ще у 10 пацієнток І групи та 10 пацієнток II групи - комплексна ГПЕ (підгрупи к); у інших 10 пацієнток І групи та 10 пацієнток II групи - поліп ендометрія - після видалення поліпа (підгрупи л). Результати досліджень занесені до таблиці. Ефективність способу вибору лікування конкретної пацієнтки перевіряли через 12 місяців після закінчення вибраного курсу лікування за наявністю чи відсутністю вагітності. Ефективність способу вибору лікування ПРЕ у жінок репродуктивного віку з безпліддям, який заявляється, перевищує ефективність відомого способу-прототипу на 20,67 % (106 і 75 вагітностей відповідно, див. табл.). Таблиця Порівняльна ефективність способу, що заявляється, та відомого способу вибору лікування ПРЕ у жінок репродуктивного віку з безпліддям Спосіб вибору Число Число Підгрупи пацієнток і провідний фактор ПРЕ Число лікування. вагітностей вагітностей в підгрупі пацієнток Групи в підгрупі в групі (%) I-а: порушення мікробіоценозу 10 7 І-б: метаболічний синдром 10 8 I-в: порушення функції ЩЗ 10 6 І-г: ХЕ 10 8 І-д: ХЕ зі склерозом і гіпотрофією 10 6 I-е: ХЕ з гіперпроліферацією 10 7 I-є: порушення імунної й антиоксидантної 10 9 реактивності Заявлений I-ж: гіперпродукція CD16+CD56+MHK 10 6 спосіб, І група І-з: гіпопродукція CD16+CD56+MHK 106 (70,67) 10 6 (основна) I-й: невідповідність ендометрія фазі МЦ без 10 7 запалення, гіперпроліферац. I-і: відповідність ендометрія фазі МЦ без 10 7 запалення, гіперпроліферац. I-ї: проста неатипова ГПЕ з наявністю 10 8 стероїдних рецепторів I-й: проста неатипова ГПЕ без стероїдних 10 6 рецепторів І-к: комплексна ГПЕ 10 7 4 UA 70810 U Продовження таблиці I-л: поліп ендометрія ІІ-а: порушення мікробіоценозу II-б: метаболічний синдром II-в: порушення функції ЩЗ II-г: ХЕ II-д: ХЕ зі склерозом, гіпотрофією II-е: ХЕ з гіперпроліферацією II-є: порушення імунної й антиоксидантної реактивності Відомий спосіб II-ж: гіперпродукція CD16+CD56+MHK (прототип), II II-з: гіпопродукція CD16+CD56+MHK група II-и: невідповідність ендометрія фазі МЦ без (порівняння) запалення, гіперпроліферац. II-і: відповідність ендометрія фазі МЦ без запалення, гіперпроліферац. II-ї: проста неатипова ГПЕ з наявністю стероїдних рецепторів II-й: проста неатипова ГПЕ без стероїдних рецепторів ІІ-к: комплексна ГПЕ II-л: поліп ендометрія 5 10 15 20 25 30 35 10 10 10 10 10 10 10 8 2 5 4 5 4 4 10 7 10 10 4 4 10 7 10 7 10 6 10 5 10 10 5 6 75 (50,0) Спосіб вибору лікування ПРЕ у жінок репродуктивного віку з безпліддям, що заявляється, здійснюють таким чином. У пацієнтки репродуктивного віку зі скаргами на безпліддя (за умови, що вона має прохідні маткові труби та нормальний овуляторний цикл, а у чоловіка нормоспермія) проводять діагностику на наявність ПРЕ за стандартною методою: УЗД органів малого таза, дослідження CD-клітинної ланки імунітету та гормонального статусу, вишкрібання порожнини матки та гістологічне дослідження отриманих зразків ендометрія [Татарчук Т. Ф. та ін. Сучасні принципи діагностики та лікування гіперпластичних процесів ендометрія / Методичні рекомендації // Згідно з Протоколом, затвердженим Наказом МОЗ України № 676 від 31.12.04. - Київ, 2005. - С. 7), біохімічні дослідження (В. М. Лифшиц, В. И. Сидельникова. Биохимические анализы в клинике / Справочник. - М.: МИА, 2001.-204 а), мікробіологічні дослідження (Метод діагностики бактеріального вагінозу за допомогою комплексної кількісної полімеразної ланцюгової реакції в режимі реального часу / Методичні рекомендації // Чайка А. В., Носенко О. М., Остапенко O. I. та ін. - Київ, 2010.-35 с.]. Після встановлення основних патогенетичних факторів, що спричинюють ПРЕ, для пацієнтки вибирають лікування: а) при порушенні урогенітального мікробіоценозу: призначають курс антибактеріальних препаратів для подружньої пари з урахуванням чуттєвості встановленої патогенної мікрофлори до антибіотиків з контролем ефективності лікування у жінок кількісною ПЛР з використанням тест-систем "Фемофлор-16" (виробник НПО ДНК-Технология, РФ) в режимі реального часу; б) при метаболічному синдромі: призначають курс препарату Гептрал (Abbott Lab., ФРН) перорально в таблетках по 400 мг двічі на добу та Метформін (Гедеон Рихтер, Угорщина) після їжі по 500 мг двічі на добу впродовж 20 діб; в) при порушенні функції ЩЗ: відповідна корекція по узгодженню з лікарем-ендокринологом, наприклад, Йодомарин (Berlin-Chemie AG, ФРН) чи Левотироксин (Berlin-Chemie AG, ФРН); г) при ХЕ: призначають курс 10 в/м ін'єкцій препарату Інфламафертин (НПП "НИР", Україна) по 2 мл через день; впродовж 9 днів ректально по 1 супозиторію Дистрептаза (Biomed Lublin, Польща) двічі на добу; вітамін Е перорально по 200 мг 1 раз на добу з 15-го по 26-й день МЦ 3 місяці; д) при ХЕ з явищами склерозу та гіпотрофії: додатково до терапії за п. г)призначають циклічну гормональну терапію впродовж 3-6 місяців, яка включає прийом препарату на основі естрадіолу (крем Дивігель (Orion Corporation, Фінляндія) по 1 г на шкіру 1-2 рази на добу або Прогінова (Schering AG, Швейцарія) по 1 драже перорально 1-2 рази на добу) з 3-го по 14-й день МЦ та мікронізований прогестерон (інтравагінально Утрожестан (Besins-Iscoves-со Lab., Франція) по 200 мг тричі на добу або вагінальні таблетки Ендометрин (Ferring, ФРН) по 100 мг тричі на добу з 15-го по 26-й день МЦ); фізіопроцедури: в 1-й місяць терапії - електрофорез на 5 UA 70810 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 низ живота з 2 %-ним розчином сульфату міді з 5-го по 14-й день МЦ, після цього з 15-го по 26-й день МЦ з 2 %-ним розчином сульфату цинку; в 2-й і 3-й місяці терапії - курс зональної декомпресії на низ живота або гінекологічного масажу з 2-го дня після місячного, 10 процедур); санаторно-курортне лікування; е) при ХЕ з явищами гіперпроліферації: призначають 3 курси низькодозованого КОК з високим антипроліферативним індексом, наприклад, Регулон (Gedeon Richter, Угорщина) з 5-го по 26-й день МЦ; є) при порушенні імунної й антиоксидантної реактивності: усім пацієнткам призначають в 1-й місяць терапії курс з 10 в/м ін'єкцій Інфламафертину по 2 мл через день; вітамін Е перорально по 200 мг 1 раз на добу з 15-го по 26-й день МЦ впродовж 3-х місяців; ж) при гіперпродукції СD16+СD56+МНК-клітин: проводять терапію, як описано в п. є). Окрім того, в 2-й і 3-й місяці призначають препарат Галавіт (Медикор ЦСМ, РФ) по 0,2 г в/м 1 раз на добу або ректально супозиторії Галавіт по 0,1 г двічі на добу з 15-го по 26-й день МЦ; з) при гіпопродукції CD16+CD56+MHK-клітин: проводять терапію, як описано в п. ж), але ін'єкції Галавіт вводять в дозі по 0,1 г в/м 1 раз на добу, а супозиторії - по 0,1 г 1 раз на добу; и) при морфофункціональній невідповідності ендометрія фазі МЦ в день очікуваного вікна імплантації без явищ запалення та гіперпроліферації: призначають циклічну гормональну терапію, як за п. д); і) при морфофункціональній відповідності ендометрія фазі МЦ в день очікуваного вікна імплантації при підвищеній експресії стероїдних рецепторів ендометрія: призначають препарат агоніста ГнРГ, наприклад, Диферелін-3,75 (Beaufour Ipsen International, Франція) підшкірно (п/ш) по 3,75 мг 1 раз в 28 днів, всього 3 ін'єкції. Причому, при зниженій експресії стероїдних рецепторів ендометрія додатково призначають циклічну гормональну терапію, як за п. д), а при нормальній експресії стероїдних рецепторів ендометрія призначають лікування препаратом Регулон, як за п. є); ї) при простій неатиповій ГПЕ з наявністю стероїдних рецепторів: призначають 3 курси низькодозованого КОК з високим антипроліферативним індексом, наприклад, Регулон з 5-го по 26-й день МЦ. Призначають також ректально супозиторії Галавит по 0,1 г на добу впродовж 5 днів, потім - по 0,1 г 1 раз в 2 дні, 5 разів; й) при простій неатиповій ГПЕ за відсутності стероїдних рецепторів: призначають Диферелін-3,75 п/ш по 3,75 мг 1 раз в 28 днів, всього 3 ін'єкції, або одноразово Диферелін11,25; ректально супозиторії Галавит по 0,1 г на добу впродовж 5 днів, потім - по 0,1 г 1 раз в 2 дні, 5 разів; к) при комплексній ГПЕ: призначають тримісячний курс агоністів ГнРГ-препарат Декапептилдепо-3,75 (Ферринг, ФРН) по 1 ін'єкції п/ш 1 раз в 28 днів або Золадекс-3,6 (AstraZeneca, Великобританія) п/ш 1 раз в 28 днів. Через 2 місяці після останньої ін'єкції проводять контроль гістології. За результатами гістологічних досліджень при ефективності лікування повторюють курс проведеної терапії, при неефективності - виконують аблацію ендометрія; л) при виявленні поліпа ендометрія - після видалення поліпа: проводять курс терапії низькодозованим КОК з високим антипроліферативним індексом (Регулон) та Галавіт, як за п. і). Конкретні приклади реалізації способу, що заявляється. Приклад 1. Пацієнтка М., 28 років, звернулася до лікаря з приводу вторинного безпліддя. З анамнезу виявлено, що місячне мізерне, болісне, по 3 дні через 28 днів. МЦ регулярний, овуляторний. Статеве життя з 17 років. 2 штучні аборти. Неодноразово отримувала лікування хронічного аднекситу. Пацієнтку лікували з приводу бактеріального вагінозу, хламідіозу. У чоловіка нормоспермія. В клініці пацієнтку М. обстежили, провели діагностичні дослідження та за його результатами вибрали метод лікування за способом, що заявляється. При обстеженні виявлено, що рівні гонадотропних, статевих гормонів і гормонів ЩЗ в межах референсних значень. Індекс Ноmа 2,1. При дослідженні стану урогенітального мікробіоценозу за допомогою кількісної ПЛР з використанням тест-систем "Фемофлор-16" встановлено нормоценоз. Розміри матки й яєчників за даними УЗД в межах вікової норми. М-ехо на 8-й день МЦ - 4 мм, на 21-й - 8 мм. За даними метросальпінгографії маткові труби прохідні. При гістероскопи на 22-й день МЦ - слизова оболонка тонка, виражений судинний рисунок. За результатами гістологічного дослідження зразків ендометрія: мізерні фрагменти ендометрія секреторного типу з недостатньою вираженістю секреторних перетворень, склерозом строми, вогнищевою лімфогістіоплазмоцитарною інфільтрацією. За даними скануючої електронної мікроскопії (СЕМ) зразків на 20-й і 22-й день МЦ піноподії дрібні, нерівномірної форми та розмірів, численні товсті, рясні мікроворсинки. За результатами імуногістохімічного дослідження зразків ендометрія: відсоток від норми IRS рецепторів естрогенів- в залозах дорівнює 101,33 %, рецепторів 6 UA 70810 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 прогестерону в залозах - 79,23 %, рецепторів естрогенів- в стромі - 59,30 %, рецепторів прогестерону в стромі - 43,22 %; кількість імунопозитивних клітин до CD16+ на 1000 клітин строми - 43,14; кількість імунопозитивних клітин до CD 138+ на 1000 клітин строми - 6,23; Hscore лейкеміюінгібуючого фактора (ЛІФ) - 203,95; Hscore V3-інтегринів - 293,29; кількість імунопозитивних клітин до Кі67 не визначається (на 1000 клітинних елементів - в стромі 6,98, в залозах 2,01). Після проведеного обстеження виставлено діагноз: первинне безпліддя, ПРЕ, ХЕ з явищами склерозу та гіпотрофії (г, д), зниженою експресією рецепторів стероїдних гормонів, порушення імунної й антиоксидантної реактивності (є) з підвищеною продукцією CD16+CD56+MHK-клітин (ж). Хворій М. призначено лікування за способом, що заявляється: г, є) курс з 10 в/м ін'єкцій препарату Інфламафертин по 2 мл через день; впродовж 9 днів ректально по 1 супозиторію Дистрептаза двічі на добу; вітамін Е перорально по 200 мг 1 раз на добу з 15-го по 26-й день МЦ 3 місяці; д) циклічну гормональну терапію впродовж 3 місяців: препарат естрадіолу Прогінова по 1 драже перорально 1-2 рази на добу з 3-го по 14-й день МЦ, мікронізований прогестерон Утрожестан інтравагінально 200 мг тричі на добу; фізіопроцедури: в 1-й місяць терапії електрофорез на низ живота з 2 %-ним розчином сульфату міді з 5-го по 14-й день МЦ, після цього з 15-го по 26-й день МЦ з 2 %-ним розчином сульфату цинку; в 2-й і 3-й місяці терапії курс зональної декомпресії на низ живота з 2-го дня після місячного, 10 процедур); потім санаторно-курортне лікування; ж) в 2-й і 3-й місяці призначили препарат Галавіт по 0,2 г в/м 1 раз на добу з 15-го по 26-й день МЦ. Контрольна пайпель-біопсія, проведена на 22-й день МЦ на наступний після закінчення лікування місяць, виявила відновлення РЕ. Через 3 місяці самостійно настала вагітність, яка закінчилася терміновими пологами та народженням живої доношеної дитини масою 3400 г, з оцінкою за шкалою Апгар - 8/8 балів. Приклад 2. Пацієнтка Л., 30 років, звернулася до лікаря з приводу первинного безпліддя. З анамнезу виявлено, що місячне мізерне, болісне, по 6 днів через 28 днів. МЦ регулярний, овуляторний. Статеве життя з 18 років. Пацієнтку лікували з приводу уреаплазмозу, хламідіозу. У чоловіка нормоспермія. В клініці пацієнтку Л. обстежили, провели діагностичні дослідження, як за прикладом 1. Рівні гонадотропних, статевих гормонів і гормонів ЩЗ в межах референсних значень, індекс Ноmа - 4,1, урогенітальний нормоценоз, розміри матки та яєчників в межах вікової норми, М-ехо на 8-й день МЦ 8 мм, на 21-й - 14 мм, маткові труби прохідні. На 22-й день МЦ слизова оболонка нерівномірної товщини та кольору, виражений судинний рисунок. В ендометрії розвинуті піноподії сполучаються з піноподіями, що розвиваються, нерівномірної форми і розмірів, помірна кількість товстих, рясних мікроворсинок. Ендометрій на 22-й день МЦ відповідає середній фазі секреції, дифузна лімфогістіо-плазмоцитарна інфільтрація. Відсоток від норми IRS рецепторів естрогенів- в залозах 368,83 %, рецепторів прогестерону в залозах 121,87 %, рецепторів естрогенів- в стромі - 103,78 %, рецепторів прогестерону в стромі 51,04 %; кількість імунопозитивних клітин до CD 16+ на 1000 клітин строми - 33,19; кількість імунопозитивних клітин до CD138+ на 1000 клітин строми - 3,92; Hscore ЛІФ - 298,8; Hscore V3-інтегрінів - 315.69; кількість імунопозитивних клітин до Кі67 на 1000 клітинних елементів - в стромі 17,58, в залозах -3,22. Діагноз: первинне безпліддя, ПРЕ, ХЕ з явищами гіперпроліферації (г, е), підвищеною експресією рецепторів стероїдних гормонів, порушення імунної й антиоксидантної реактивності (є) з підвищеною продукцією CD16+CD56+МНК-клітин (ж), метаболічний синдром (інсулінорезистентність) (б). Хворій Л. за пп. г), є), ж) вибрали лікування, як за прикладом 1, а також: е) призначили 3 курси КОК Регулон з 5-го по 26-й день МЦ; б) курс гепатопротектора Гептрал перорально по 400 мг двічі на добу та Метформін після їжі по 1 таблетці по 500 мг двічі на добу впродовж 20 діб. Контрольна пайпель-біопсія виявила відновлення РЕ. Через 6 місяців у пацієнтки Л. самостійно настала вагітність, яка закінчилася терміновими пологами та народженням живої доношеної дитини масою 3800 г, з оцінкою за шкалою Апгар - 8/9 балів. Приклад 3. Пацієнтка В., 28 років, звернулася до лікаря з приводу первинного безпліддя. З анамнезу виявлено, що місячне помірне, безболісне, по 5 днів через 28 днів. МЦ регулярний, овуляторний. Статеве життя з 19 років. У чоловіка нормоспермія. В клініці пацієнтку В. обстежили, провели діагностичні дослідження, як за прикладом 1. 7 UA 70810 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Рівні гонадотропних, статевих гормонів та гормонів ЩЗ в межах референсних значень, індекс Ноmа - 1,8, урогенітальний нормоценоз, розміри матки та яєчників в межах вікової норми, М-ехо на 8-й день МЦ 7 мм, на 21-й -11 мм, маткові труби прохідні. На 22-й день МЦ слизова оболонка нерівномірної товщини, рожевого кольору, судинний рисунок не виражений. Ендометрій відповідає на 22-й день МЦ ранній фазі секреції. На 20-й і 22-й день МЦ піноподії дрібні, нерівномірної форми та розмірів, численні товсті, рясні мікроворсинки. Відсоток від норми IRS рецепторів естрогенів- в залозах 343,33 %, рецепторів прогестерону в залозах 593,04 %, рецепторів естрогенів- в стромі - 64,47 %, рецепторів прогестерону в стромі 84,89 %; кількість імунопозитивних клітин до CD 16+ на 1000 клітин строми - 35,28; кількість імунопозитивних клітин до CD 13 8+ на 1000 клітин строми - 0; Hscore ЛІФ -275,81; Hscore V3інтегрінів - 300,05; кількість імунопозитивних клітин до Кі67 на 1000 клітинних елементів - в стромі 0,27, в залозах 0,04. Діагноз: первинне безпліддя, ПРЕ, морфофункціональна невідповідність ендометрія фазі МЦ в день очікуваного вікна імплантації без явищ запалення та гіперпроліферації з підвищеною експресією рецепторів стероїдних гормонів (и), порушення імунної й антиоксидантної реактивності (є) з підвищеною продукцією CD16 +СD56+МНК-клітин (ж). Хворій В. за пп. ж), є) вибрали лікування, як за прикладом 1, а також: и) для корегування морфофункціональної невідповідності ендометрія фазі МЦ в день очікуваного вікна імплантації без явищ запалення та гіперпроліферації призначили циклічну гормональну терапію, як за п. д) в прикладі 1. Контрольна пайпель-біопсія виявила відновлення РЕ. Через 5 місяців у пацієнтки В. самостійно настала вагітність, яка закінчилася терміновими пологами та народженням живої доношеної дитини масою 3400 г, з оцінкою за шкалою Апгар - 8/8 балів. Приклад 4. Пацієнтка А., 26 років, звернулася до лікаря з приводу первинного безпліддя. З анамнезу виявлено, що місячне помірне, безболісне, по 5 днів через 28 днів. МЦ регулярний, овуляторний. Статеве життя з 17 років. У чоловіка нормоспермія. В клініці пацієнтку А. обстежили, провели діагностичні дослідження, як за прикладом 1. Рівні гонадотропних, статевих гормонів і гормонів ЩЗ в межах референсних значень, індекс Ноmа - 1,6, урогенітальний нормоценоз, розміри матки та яєчників в межах вікової норми, М-ехо на 8-й день МЦ 8 мм, на 21-й - 13 мм, маткові труби прохідні. На 22-й день МЦ слизова оболонка нерівномірної товщини, рожевого кольору, судинний рисунок не виражений. Ендометрій відповідає на 22-й день МЦ середній фазі секреції. На 22-й день МЦ виявили розвинуті, нерівномірної форми та розмірів піноподії, помірна кількість коротких мікроворсинок. Відсоток від норми IRS рецепторів естрогенів- в залозах 1207,04 %, рецепторів прогестерону в залозах - 641,224 %, рецепторів естрогенів- в стромі - 248,1 %, рецепторів прогестерону в в стромі - 98,27 %; кількість імунопозитивних клітин до CD 16+ на 1000 клітин строми - 2,1; кількість імунопозитивних клітин до CD 138+ на 1000 клітин строми -0; Hscore ЛІФ - 285,65; Hscore V3-інтегрінів - 341,50; кількість імунопозитивних клітин до Кі67 на 1000 клітинних елементів - в стромі 0,21, в залозах 0,02. Діагноз: первинне безпліддя, ПРЕ, морфофункціональна відповідність ендометрія фазі МЦ в день очікуваного вікна імплантації без запалення, гіперпроліферації з підвищеною експресією рецепторів стероїдних гормонів (і). Хворій А. за способом, що заявляється, вибрали лікування: і) курс ін'єкцій Диферелін-3, п/ш по 3,75 мг 1 раз в 28 днів, 3 ін'єкції. Контрольна пайпель-біопсія виявила відновлення РЕ. Через 2 місяці у пацієнтки А. самостійно настала вагітність, яка закінчилася терміновими пологами та народженням живої доношеної дитини масою 3100 г, з оцінкою за шкалою Апгар - 7/8 балів. Приклад 5. Пацієнтка Т., 28 років, звернулася до лікаря з приводу первинного безпліддя. З анамнезу виявлено, що місячне у неї помірне, безболісне, по 5 днів через 28 днів. МЦ регулярний, овуляторний. Статеве життя з 16 років. У чоловіка нормоспермія. В клініці пацієнтку Т. обстежили, провели діагностичні дослідження, як за прикладом 1. Рівні гонадотропних, статевих гормонів і гормонів ЩЗ в межах референсних значень, індекс Ноmа - 1,9, урогенітальний нормоценоз, розміри матки та яєчників в межах вікової норми, М-ехо на 8-й день МЦ 8 мм, на 21-й - 14 мм, маткові труби прохідні. На 22-й день МЦ - слизова оболонка нерівномірної товщини, рожевого кольору, судинний рисунок не виражений; ендометрій відповідає на 22-й день МЦ середній фазі секреції. На 22-й день МЦ виявлено розвинуті, нерівномірної форми і розмірів піноподії, помірна кількість коротких мікроворсинок. Відсоток від норми IRS рецепторів естрогенів- в залозах 47,9 %, рецепторів прогестерону в залозах - 40,6 %, рецепторів естрогенів- в стромі - 7,9 %, рецепторів прогестерону в в стромі 27,0 %; кількість імунопозитивних клітин до CD 16+ на 1000 клітин строми - 0,2; кількість 8 UA 70810 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 імунопозитивних клітин до CD 138+ на 1000 клітин строми - 0; Hscore ЛІФ -206,115; Hscore V3-інтегрінів - 282,14; імунопозитивні клітини до Кі67 не визначаються. Діагноз: первинне безпліддя. ПРЕ, морфофункціональна відповідність ендометрія фазі МЦ в день очікуваного вікна імплантації без запалення, гіперпроліферації (і) зі зниженою експресією рецепторів стероїдних гормонів (д). Хворій Т. за способом, що заявляється, вибрали лікування за п. і), як за прикладом 4, а за п. д) призначили циклічну гормональну терапію, як за прикладом 1. Контрольна пайпель-біопсія виявила відновлення РЕ. Через 1 місяць у пацієнтки самостійно настала вагітність, яка закінчилася терміновими пологами та народженням живої доношеної дитини масою 2900 г, з оцінкою за шкалою Апгар - 7/7 балів. Приклад 6. Пацієнтка Ф., 32 років, звернулася до лікаря з приводу первинного безпліддя. З анамнезу виявлено, що місячне у неї помірне, болісне, по 6 днів через 28 днів. МЦ регулярний, овуляторний. Статеве життя з 18 років. У чоловіка нормоспермія. В клініці пацієнтку Ф. обстежили, провели діагностичні дослідження, як за прикладом 1. Рівні гонадотропних, статевих гормонів і гормонів ЩЗ в межах референсних значень, індекс Ноmа - 2,0, урогенітальний уреаплазмоз, чутливість Ureaplsma sp. до Джозаміцину. Розміри матки та яєчників в межах вікової норми, М-ехо на 8-й день МЦ 10 мм, на 21-й - 18 мм, маткові труби прохідні. На 22-й день МЦ - слизова оболонка нерівномірної товщини, є численні поліпоподібні наростання, судинний рисунок виражений. На 22-й день МЦ ендометрій відповідає середній фазі секреції з явищами простої неатипової гіперплазії. На 22-й день МЦ виявлено піноподії на різних стадіях розвитку, мозаїцизм їх форми та розмірів, помірна кількість коротких мікроворсинок, численні міліарні клітини. Відсоток від норми IRS рецепторів естрогенів-α в залозах 0 %, рецепторів прогестерону в залозах - 0 %, рецепторів естрогенів- в стромі - 0 %, рецепторів прогестерону в стромі - 0 %; кількість імунопозитивних клітин до CD16+ на 1000 клітин строми - 28,32; кількість імунопозитивних клітин до CD138+ на 1000 клітин строми - 0; Hscore ЛІФ - 209,14; Hscore V3-інтегрінів - 239,43; кількість імунопозитивних клітини до Кі67 на 1000 клітинних елементів - в стромі 4,95, в залозах 5,16. Діагноз: первинне безпліддя. ПРЕ, порушення урогенітального мікробіоценозу - хламідіоз (а), проста неатипова ГПЕ з відсутністю експресії стероїдних грмонів (й). Хворій Ф. за способом, що заявляється, вибрали лікування хламідіозу і ГПЕ а) подружній парі призначили курс антибактеріального препарату Джозаміцин по 0,5 г тричі на добу перорально 14 днів, Ністатин по 500 000 Од. 4 рази на добу 14 днів з контролем ефективності лікування у жінок кількісною ПЛР з використанням тест-систем "Фемофлср-16" в режимі реального часу; й) Диферелін-3,75 п/ш по 3,75 мг 1 раз в 28 днів, всього 3 ін'єкції, ректально супозиторії Галавит по 0,1 г на добу впродовж 5 днів, потім - по 0,1 г 1 раз в 2 дні, 5 разів. Контрольна пайпель-біопсія виявила відновлення РЕ. Через 3 місяці у пацієнтки Ф. самостійно настала вагітність, яка закінчилася терміновими пологами та народженням живої доношеної дитини масою 3250 г, з оцінкою за шкалою Апгар - 8/8 балів. Приклад 7. Пацієнтка Ю., 26 років, звернулася до лікаря з приводу первинного безпліддя. З анамнезу виявлено, що місячне рясне, безболісне, по 7 днів через 28 днів. МЦ регулярний, овуляторний. Статеве життя з 17 років. У чоловіка нормоспермія. В клініці пацієнтку Ю. обстежили, провели діагностичні дослідження, як за прикладом 1. Рівні гонадотропних, статевих гормонів в межах референсних значень, гіпотиреоз, індекс Ноmа - 1,9, урогенітальний помірний анаеробний дисбіоз, чутливість флори до Азитроміцину, розміри матки та яєчників в межах вікової норми, М-ехо на 8-й день МЦ 11 мм, на 21-й - 20 мм, маткові труби прохідні. На 22-й день МЦ - слизова оболонка нерівномірної товщини, є численні поліпоподібні наростання, судинний рисунок виражений. На 22-й день МЦ ендометрій відповідає середній фазі секреції з явищами простої неатипової ГПЕ. На 22-й день МЦ виявлено піноподії на різних стадіях розвитку, мозаїцизм їх форми та розмірів, помірна кількість коротких мікроворсинок, численні циліарні клітини. Відсоток від норми IRS рецепторів естрогенів- в залозах 1262,0 %, рецепторів прогестерону в залозах - 797,3 %, рецепторів естрогенів- в стромі - 282,9 %, рецепторів прогестерону в стромі - 112,8 %; кількість імунопозитивних клітин до CD 16+ на 1000 клітин строми - 8,27; кількість імунопозитивних клітин до CD138+ на 1000 клітин строми - 0; Hscore ЛІФ - 264,2; Hscore V3-інтегрінів - 256,13; кількість імунопозитивних клітини до Кі67 на 1000 клітинних елементів - в стромі 5,72, в залозах - 18,46. Діагноз: первинне безпліддя, ПРЕ, порушення урогенітального мікробіоценозу - анаеробний дисбіоз (а), гіпотиреоз (в), проста неатипова ГПЕ з з підвищеною експресією рецепторів стероїдних гормонів (і). 9 UA 70810 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Хворій Ю. за способом, що заявляється, вибрали лікування: а) подружній парі призначили курс антибактеріального препарату Азитроміцин в 1-й день по 1,0 г перорально одноразово вранці натще, потім 4 дні по 0,5 г вранці натще 1 раз на добу, по 1 супозиторію Кольпосептин інтравагінально на ніч 10 діб з контролем ефективності лікування у жінок кількісною ПЛР з використанням тест-систем "Фемофлор-16"; ї) Регулон з 5-го по 26-й день МЦ, ректально супозиторії Галавіт по 0,1 г на добу впродовж 5 днів, потім - по 0,1 г 1 раз в 2 дні, 5 разів; в) по узгодженню з лікарем-ендокринологом призначено по 0,12 мкг Левотироксину перорально вранці натщесерце. Контрольна пайпель-біопсія виявила відновлення РЕ. Через 3 місяці у пацієнтки Ю. настала самостійна вагітність, яка закінчилася терміновими пологами та народженням живої доношеної дитини масою 3400 г, з оцінкою за шкалою Апгар - 8/8 балів. Приклад 8. Пацієнтка Н., 30 років, звернулася до лікаря з приводу вторинного безпліддя. З анамнезу виявлено, що місячне помірне, болісне, по 5 днів через 28 днів. МЦ регулярний, овуляторний. Статеве життя з 18 років. В анамнезі 2 мимовільні аборти. У чоловіка нормоспермія. В клініці пацієнтку Н. обстежили, провели діагностичні дослідження, як за прикладом 1. Рівні гонадотропних, статевих гормонів в межах референсних значень. Виявлено явища гіпотиреозу й інсулінорезистентності, індекс Ноmа - 5,4, урогенітальний нормоценоз, розміри матки та яєчників в межах вікової норми, М-ехо на 8-й день МЦ 10 мм, на 21-й - 18 мм, маткові труби прохідні. На 22-й день МЦ - слизова оболонка нерівномірної товщини, є численні поліпоподібні наростання, судинний рисунок виражений. На 22-й день МЦ ендометрій відповідає середній фазі секреції з явищами комплексної неатипової ГПЕ. На 22-й день МЦ виявлено дрібні піноподії, ділянки їх відсутності, мозаїцизм форми та розмірів, велика кількість коротких мікроворсинок, численні циліарні клітини. Відсоток від норми IRS рецепторів естрогенів- в залозах 428,04 %, рецепторів прогестерону в залозах - 133,80 %, рецепторів естрогенів- в стромі - 117,38 %, рецепторів прогестерону в стромі - 87,46 %; кількість імунопозитивних клітин до CD 16+ на 1000 клітин строми - 0,76; кількість імунопозитивних клітин до CD 138+ на 1000 клітин строми - 0; Hscore ЛІФ - 264,3; Hscore V3-інтегрінів - 287,1; кількість імунопозитивних клітини до Кі67 на 1000 клітинних елементів - в стромі 6,02, в залозах 22,06. Діагноз: первинне безпліддя, ПРЕ, гіпотиреоз (в), метаболічний синдром (інсулінорезістентність) (б), поліпи ендометрія (л). Хворій Н. за способом, що заявляється, вибрали лікування за п. в), як за прикладом 7, але в дозі 50 мкг на добу; за п. б) терапію, як за прикладом 2. Після видалення поліпів хворій Н. призначили: л) курс терапії препаратами Регулон та Галавіт, як за п. ї) в прикладі 6. Контрольна пайпель-біопсія виявила відновлення РЕ. Через 4 місяці у пацієнтки Н. настала самостійна вагітність, яка закінчилася терміновими пологами та народженням живої доношеної дитини масою 2750 г, з оцінкою за шкалою Апгар - 7/8 балів. Приклад 9. Пацієнтка С., 25 років, звернулася до лікаря з приводу первинного безпліддя. З анамнезу виявлено, що місячне помірне, безболісне, по 7 днів через 28 днів. МЦ регулярний, овуляторний. Статеве життя з 16 років. У чоловіка нормоспермія. В клініці пацієнтку С. обстежили, провели діагностичні дослідження, як за прикладом 1. Рівні гонадотропних, статевих і тиреоїдних гормонів в межах референсних значень, урогенітальний нормоценоз, розміри матки й яєчників в межах вікової норми, М-ехо на 8-й день МЦ 8 мм, на 21-й - 13 мм, в середній третині М-ехо виявлено гіперехогенне включення до 153 мм, маткові труби прохідні. На 22-й день МЦ - слизова оболонка нерівномірної товщини та кольору, поліп, судинний рисунок виражений; ендометрій відповідає на 22-й день МЦ середній фазі секреції, виявлено залозисто-фіброзний поліп ендометрія, розвинуті піноподії, мозаїцизм форми та розмірів, велика кількість коротких мікроворсинок, численні циліарні клітини. Відсоток від норми IRS рецепторів естрогенів- в залозах 1197,33 %, рецепторів прогестерону в залозах - 333 %, рецепторів естрогенів- в стромі - 126,43 %, рецепторів прогестерону в стромі 57,13 %; кількість імунопозитивних клітин до CD 16+ на 1000 клітин строми - 6,08; кількість імунопозитивних клітин до CD 13 8+ на 1000 клітин строми - 0; Hscore ЛІФ - 232,1; Hscore V3інтегрінів - 294,5; кількість імунопозитивних клітин до Кі67 на 1000 клітинних елементів - в стромі 3,29, в залозах - 0. Діагноз: первинне безпліддя, ПРЕ, порушення імунної й антиоксидантної реактивності (є), комплексна ГПЕ (к). Хворій С. за способом, що заявляється, вибрали лікування за п. є), як описано в прикладі 1, а комплексну ГПЕ за п. к): 10 UA 70810 U 5 10 15 20 25 30 к) тримісячний курс агоністів ГнРГ- препарат Золадекс-3,6 п/ш 1 раз в 28 днів. Через 2 місяці після останньої ін'єкції виконали контроль гістології. За результатами гістологічних досліджень виявили, що лікування ефективне, тому курс проведеної терапії повторили. Контрольна пайпель-біопсія виявила відновлення РЕ. Через 3 місяці у пацієнтки С. настала самостійна вагітність, яка закінчилася терміновими пологами та народженням живої доношеної дитини масою 4000 г, з оцінкою за шкалою Апгар - 7/8 балів. Приклад 10. Пацієнтка Ш., 27 років, звернулася до лікаря з приводу вторинного безпліддя. З анамнезу виявлено, що місячне помірне, безболісне, по 7 днів через 28 днів. МЦ регулярний, овуляторний. Статеве життя з 18 років. В анамнезі патологічні пологи з ручною ревізією порожнини матки з приводу дефекту дольки плаценти. У чоловіка нормоспермія. В клініці пацієнтку Ш. обстежили, провели діагностичні дослідження, як за прикладом 1. Рівні гонадотропних, статевих і тиреоїдних гормонів в межах референсних значень, урогенітальний нормоценоз, розміри матки й яєчників в межах вікової норми, М-ехо на 8-й день МЦ 9 мм, на 21-й - 14 мм, маткові труби прохідні. На 22-й день МЦ - слизова оболонка нерівномірної товщини та кольору, судинний рисунок невиражений, ендометрій відповідає на 22-й день МЦ середній фазі секреції. На 22-й день МЦ виявили розвинуті піноподії, мозаїцизм їх форми та розмірів, велика кількість коротких мікроворсинок. Відсоток від норми IRS рецепторів естрогенів- в залозах 105,06 %, рецепторів прогестерону в залозах – 98,7 %, рецепторів естрогенів- в стромі - 101,4 %, рецепторів прогестерону в стромі - 95,3 %; кількість імунопозитивних клітин до CD 16+ на 1000 клітин строми - 0,11; кількість імунопозитивних клітин до CD 138+ на 1000 клітин строми - 0; Hscore ЛІФ - 229,1; Hscore V3-інтегринів - 258,2; імунопозитивні клітини до Кі67 не виявлено. Діагноз: первинне безпліддя, ПРЕ, порушення імунної й антиоксидантної реактивності (є) зі зниженою продукцією CD16+CD56+MHK-клітин (з). Хворій Ш. за способом, що заявляється, вибрали лікування за п. є), як описано в прикладі 1, та за п. з): з) після курсу Інфламафертину (є) в 2-й і 3-й місяці призначають Галавіт по 0,1 г в/м 1 раз на добу з 15-го по 26-й день МЦ; вітамін Е перорально по 200 мг 1 раз на добу з 15-го по 26-й день МЦ 3 місяці. Контрольна пайпель-біопсія виявила відновлення РЕ. Через 3 місяці у пацієнтки Ш. настала самостійна вагітність, яка закінчилася терміновими пологами та народженням живої доношеної дитини масою 4370 г, з оцінкою за шкалою Апгар - 8/9 балів. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 35 40 45 50 55 60 Спосіб вибору лікування порушення рецептивності ендометрія у жінок репродуктивного віку з безпліддям шляхом встановлення виду порушення дослідженням морфофункціонального стану ендометрія та його відповідності фазі менструального циклу в день очікуваного вікна імплантації, порушення імунної й антиоксидантної реактивності, діагностування метаболічних розладів і вибору консервативного лікування в залежності від результатів дослідження, який відрізняється тим, що при порушенні імунної й антиоксидантної реактивності ендометрія додатково визначають наявність гіпер- чи гіпопродукції CD16+CD56+MHK-клітин і в 1-й місяць терапії всім пацієнткам призначають курс з 10 ін'єкцій Інфламафертину та пероральний прийом вітаміну Е впродовж 3-х місяців з 15-го по 26 дні менструального циклу, в 2-й та 3-й місяці терапії призначають щоденні ін'єкції препарату Галавіт по 0,2 г або ректально супозиторії Галавіт двічі на добу з 15-го по 25-й день менструального циклу в разі виявлення гіперпродукції CD16+CD56+MHK-клітин, а в разі виявлення гіпопродукції CD16+CD56+MHK-клітин призначають ін'єкції Галавіт по 0,1 г і супозиторії 1 раз на добу, додатково діагностують наявність метаболічного синдрому і в разі його виявлення призначають двадцятиденний курс перорального прийому препаратів Гептрал та Метформін, діагностують наявність порушень щитоподібної залози та в разі виявлення призначають їх корекцію, додатково проводять диференційну діагностику різновидів гіперпластичних процесів ендометрія і при діагностованій простій неатиповій гіперплазії ендометрія з наявністю стероїдних рецепторів призначають курс низькодозованого комбінованого орального контрацептиву з високим антипроліферативним індексом та Галавіт ректально й ін'єкційно, при діагностованій простій неатиповій гіперплазії ендометрія з відсутністю стероїдних рецепторів - курс агоністів гонадотропін-рилізинг-гормону, Галавіт ректально й ін'єкційно, при комплексній гіперплазії ендометрія призначають курс депоагоністів гонадотропін-рилізинг-гормону, при ефективності призначеної терапії курс повторюють, при неефективності виконують аблацію ендометрія, при виявленому поліпі ендометрія після його видалення призначають курс низькодозованого комбінованого орального контрацептиву з високим антипроліферативним індексом і Галавіт ректально й ін'єкційно, додатково перевіряють 11 UA 70810 U 5 10 15 стан урогенітального мікробіоценозу у подружньої пари і в разі його порушення призначають антибіотик з урахуванням визначеної чуттєвості встановленої патогенної мікрофлори до антибіотиків і з контролем ефективності лікування у жінок кількісною полімеразною ланцюговою реакцією з використанням тест-систем "Фемофлор-16", додатково проводять диференційну гістологічну діагностику хронічного ендометриту і в разі виявлення хронічного ендометриту призначають курс з 10 ін'єкцій Інфламафертину, потім впродовж 9 днів ректально Дистрептазу, перорально вітамін Е по 200 мг 1 раз на добу з 15-го по 26-й день менструального циклу, при виявленні хронічного ендометриту з явищами склерозу та гіпотрофії призначають впродовж 3-6 місяців циклічну гормональну терапію препаратами естрадіолу та мікронізованого прогестерону інтравагінально, одночасно впродовж 1-го місяця виконують електрофорез на низ живота з 2 % водним розчином сульфату міді з 5-го по 15-й день менструального циклу та з 2 % розчином сульфату цинку - з 16-го по 26-й день менструального циклу, впродовж 2-го та 3-го місяців проводять лікувальний курс з 10 процедур зональної декомпресії на низ живота з 2-го дня після місячного, після чого призначають санаторно-курортне лікування, при виявленні хронічного ендометриту з гіперпроліферацією призначають тримісячний прийом низькодозованого комбінованого орального контрацептиву з високим антипроліферативним індексом. Комп’ютерна верстка Г. Паяльніков Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 12