Спосіб хірургічного лікування тотального агангліозу товстого кишечнику

1. Спосіб хірургічного лікування тотального агангліозу товстого кишечнику, що включає проведення на першому етапі лікування субтотальної резекції товстої кишки з виведенням кінцевої ілеостоми та кінцевої вивідної колостоми з закритим наглухо проксимальним кінцем, на другому етапі накладають первинний ілеоректальний анастомоз, а на третьому етапі проводиться формування ре зервуара шляхом накладання тонкотовстокишкового анастомозу бік у бік, який відрізняється тим, що при субтотальній резекції залишають сліпу і висхідну товсту кишки, кінець якої повертають на 90° за годинниковою стрілкою для формування колостоми ліворуч і нижче пупка, а тонко-товстокишковий анастомоз бік у бік формують на третьому етапі після мобілізації та повороту висхідної та сліпої кишки за годинниковою стрілкою у напрямку малого таза. 2. Спосіб хірургічного лікування тотального агангліозу товстого кишечнику за п. 1, який відрізняється тим, що тонко-товстокишковий анастомоз виконують на відстані 10-15см, починаючи вище внутрішнього сфінктера на 5-8см. Корисна модель відноситься до медицини, а точніше до хірургії - колонопроктології і може бути використана при лікуванні хворих з тотальним агангліозом товстого кишечника у всіх вікових групах. Відомий спосіб хірургічного лікування тотального агангліозу товстого кишечника який включає проведення суцільного тонко-товстокишкового анастомозу (бік в бік) на всьому протязі агангліонарної товстої кишки з тонкою, обходячись без проведення резекції товстого кишечника [1]. Недоліком цього способу є довготривалість проведення операції як у новонароджених так і дітей раннього віку на тлі неінфекційного ентероколіту (довготривалий колостаз), інтоксикації та порушення обмінних процесів, а як наслідок велика ймовірність неспроможності швів анастомозу за рахунок порушення мікроциркуляції та кровотоку в стінці кишки, необхідність проведення повного парентерального годування протягом 8-12 діб, сповільнення перистальтики і не встановлений віковий стілець, а як наслідок подразнення навколо ануса і проктологічний болевий синдром. Відомий спосіб хірургічного лікування тотального агангліозу товстого кишечника взятий за прототип який включає проведення субтотальної резекції товстого кишечника з залишенням висхідного відділу товстого кишечника і виведенням ілеостоми, а наступним етапом проводиться формування тонко-товстокишкового анастомозу бік в бік, тонка кишка та висхідна ділянка товстої агангліонарної кишки на протязі 30-35см включаючи кишечну стому, а наступним етапом проводиться низведения сформованої тонкої і товстої кишки на промежину з формуванням анастомозу по Свенеону [2]. Недоліком цього способу є довготривале знаходження дитини з кишечною стомою (два етапи операції), а після реконструктивної операції (третьої) особливо у ранньому післяопераційному періоді у частини дітей раннього віку є часткове нетримання калу і каломазання з діарєю та анальним болевим синдромом. Задачею корисної моделі є розробка такого способу хірургічного лікування тотального агангліозу, який би за рахунок формування кишечного резервуару при накладанні анастомозу бік в бік, між агангліонарною сліпою та висхідною товстою і низведеною на промежину тонкою кишкою, забезпечував би найкращу реабсорбцію рідини з просвіту кишечника, а як результат нормалізація стільця та зменшення та частоти випорожнень за рахунок збільшення об'єму калових мас і зменшення ускладнень близького та віддаленого періоду. Поставлена задача вирішується таким чином, що в способі хірургічного лікування тотального агангліозу товстого кишечника що включає проведення на першому етапі лікування - субтотальної резекції товстої кишки з виведенням кінцевої ілео 5Г 6760 стоми та кінцевої вивідної колостоми з закритим наглухо проксимальним кінцем, на другому етапі накладають первинний ілеоректальний анастомоз, а на третьому етапі формування тонкотовстокишкового резервуару бік в бік, згідно з корисною моделлю, що при субтотальній резекції залишають сліпу і висхідну товсту кишки, кінець якої повертають на 90° за годинниковою стрілкою для формуванням колостоми ліворуч і нижче пупка, а тонко-товстокишковий анастомоз - бік в бік формують на третьому етапі після мобілізації та повороту висхідної та сліпої кишки за годинниковою стрілкою у напрямку малого тазу Спосіб хірургічного лікування тотального аганглюзу товстого кишечника відрізняється тим, що тонкотовстокишковий анастомоз виконують на протязі 10-15см, починаючи вище внутрішнього сфінктера на 5-8см Суть корисної моделі пояснена графічно На Фіг 1 показано обсяг резекції товстого кишечника та місця закриття тонкої, товстої і прямої кишки, а також і напрямок повороту висхідної кишки На Фіг 2 схематично показано місце розташування та формування ілеостоми та колостоми, а також місце закриття прямої кишки з боку черевної порожнини На Фіг 3 показано відділення слизової та підслизової оболонок з формуванням брюшном'язевого футляру та напрямок руху після виділення тонкої кишки На Фіг 4-5 показано схематично закриття ілеостоми та фіксація її до відділених оболонок (слизової та підслизової) з метою виведення на промежину для формування первинного ілеоректального анастомозу На Фіг 6 показано, що тонка кишка низведена на промежину та накладені шви на передню губу На Фіг 7 показано схематично, що шви накладені та сформований ілеоректальний анастомоз На Фіг 8 схематично показано, що сформований ілеоректальний анастомоз з закриттям футляра з боку черевної порожнини та постановкою мікродренажа в міжфутлярний простір На Фіг 9 показано низведения сліпої та висхідної товстої кишки у напрямку малого таза, а пунктиром зазаначено передбачувані містя повздовжнього вскриття кишок з метою формування резервуару шляхом накладання товстотонкокишкового анастомозу бік в бік На Фіг 10 показано формування резервуару шляхом вскриття просвіту кишок та накладання швів на задню губу товсто-тонкокишкового анастомозу На Фіг 11 показано формування резервуару шляхом накладання швів на задню та передні стінки товсто-тонкокишкового анастомозу бік в бік На Фіг 12 показано, що товсто-тонкокишковий резервуар сформовано і введена кишечна трубка в просвіт кишечника вище футляра до селезінкового кута при перекритому м проосвіті, а також постановка мікродренажа в черевну порожнину На Фіг зазначено 1 - обсяг проведення субтотальної резекції товстого кишечника, 2 - вказано місце закриття наглухо просвіту прямої кишки, 3 місце пересічення тонкої кишки при переході в товсту, 4 - вказано місце закриття наглухо входу тонкої кишки в сліпу (місце баупнієвої заслонки), 5 - показано місце резекції дистального кінця тонкої кишки яка в подальшому буде виведена праворуч відпупка у вигляді кінцевої ілеостоми - 6, 6 - місце формування кінцевої ілеостоми на передній черевній СТІНЦІ, 7 - показані сліпа та ВИСХІДНІ КИШКИ ЯКІ В подальшому буде потрібно мобілізувати перед поворотом, 8 - печінковий кут товстої кишки, 9 показано проведення повороту за годинниковою стрілкою на 90° від печінкового кута товстого кишечника, 10 - показано місце виведенням на шкіру та формуванням кінцевої колостоми ліворуч від пупка, 11 - пупок, 12 - мечоподібний паросток, 13 ліва реберна дуга, 14 - права реберна дуга, 15 ліве крило подвздошної кістки, 16 - праве крило подвздошної кістки, 17 - м'язи внутрішнього сфінктера, 18 - сформоване після резекції культя прямої кишки, 19 - проведення мобілізації залишеної ділянки прямої кишки і формування брюшинном'язевого футляру, 20 — показано початок відділення слизової та підслизової оболонок, 21 - показано кругове відділення слизової та підслизової оболонок до м'язів внутрішнього сфінктера, 22 показано закриття кінцевої ілеостоми - 6 з відділенням її від шкіри та мобілізацією брижі по направленню в малий таз, 23 - показано, що культя закритої ілеостоми фіксується до відділеної культі слизової та підслизової оболонок прямої кишки 18 з метою в подальшого низведения на промежину, 24 - вікончатий зажим введено в просвіт товстої кишки до культв, 25 - навколо підслизової та слизової, нижче віконця зажима накладена кругова лігатура для подальшої тракци на промежину, 26 показано виведення підслизової оболонки з слизовою, а також тонкою кишкою на промежину, 27 підслизова та слизові оболонки виведені назовні на промежину, 28 - слизова оболонка тонкої кишки яка виведена на промежину, 29 - показано формування передньої губи первинного ілеоректального анастомозу, ЗО - формування задньої губи первинного ілеоректального анастомозу, 31 - ілеоректальний анастомоз сформований, 32 - постановка мікроірригатора в міжфутлярний простір, 33 — схематично показана трубка в просвіті тонкого кишечника, 34 - показано фіксування брюшинном'язевого футляру до серозної оболонки низведеноі тонкої кишки, 35 - схематично показана мобілізація сліпої та висхідного відділу товстої кишки з наступним виконанням повороту на 80-90° по ходу годинникової стрілки з тракцією до діафрагми тазу, 36 - показано, що кишечний затискач перекриває просвіт привідної тонкої кишки, 37 - схематично показано, що вище внутрішнього сфінктера на 5-8 см розсікаються всі слої до просвіту тонкої кишки довжиною 10-15см, 38 - показано анолопчне розсічення по довжині розвернутої сліпої і висхідної кишки, 39 - схематично показано накладання швів на задню губу, 40 - схематично показано накладання швів на передню губу при формуванні резервуару, 41 - схематично представлено накладання другого ряду швів на серозно-м'язеву оболонку, 42 - показано, що мікроіррігатор після операції вводиться в черевну порожнину, 43 - схематично показано локалізацію трубки в просвіті кишечника вище анастомозу внаслідок формування резерву 6760 ару. Оперативна корекція природженої вади розвитку - тотального агангліозу товстого кишечника має проводитися в 3 етапи. Перший етап представлено на Фіг.1 та Фіг.2 це проведення лапаротомії з візуальним підтвердженням тотального агангліозу товстого кишечника та проведення його субтотальної резекції - 1, з закриттям наглухо просвіту прямої кишки - 2, пересіченні тонкої кишки при переході в товсту - З, закриття наглухо входу тонкої кишки в сліпу (місце баугінієвої заслонки) - 4, з виведенням дистального кінця тонкої кишки - 5 праворуч відпупка у вигляді кінцевої ілеостоми - 6, мобілізації сліпої та висхідної кишки - 7, та проведення повороту за годинниковою стрілкою на 90° печінкового кута - 8 з виведенням на шкіру та формуванням кінцевої колостоми ліворуч від пупка, а по можливості і нижче-10. Проведена мобілізація та поворот висхідної кишки в подальшому на третьому етапі дозволяє легше (без натягу брижі кишки) сформувати товсто-тонкокишковий резервуар. З нашої точки зору краще формувати кінцеву колостому нижче пупка з метою відходження як кишечного вмісту, що залишився у його просвіті, а також слизу який буде в подальшому виділятися. На цьому перший етап оперативного лікування закінчується. Другий етап проводиться після стабілізація загального стану (через місяць) з нормалізацією загального стану, а також клінічних та лабораторних показаників, що представлено на Фіг. - 3-8 - це формування первинного ілеоректального анастомозу. Виконується лапаротомія та ревізія органів черевної порожнини. Знаходиться місце де було проведено резекція товстої кишки над діафрагмою тазового дна. Притримується культя прямої кишки -18 та проводиться мобілізація залишеної ділянки прямої кишки і формування брюшинно-м'язевого футляру - 19, шляхом відділення останнього від слизової та підслизової оболонок - 20, а кругове відділення проводиться до м'язів внутрішнього сфінктера -17, закривається кінцева ілеостома - 6 та відділяється від шкіри з мобілізацією брижі по направленню в малий таз - 22, культя закритої ілеостоми - 23 фіксується до культі прямої кишки 18 з метою в подальшому низведенні на промежину. За допомогою фіксуючого зажиму 24 - який попередньо вводиться в просвіткишечника та на якому завізується слизова і підслизова оболонки 25, з метою поетапного виведення на промежину 25,26,27, 28, з метою формування первинного ілеоректального анастомозу - 29,30,31. Після формування первинного ілеоректального анастомозу в міжфутлярний простір ставиться мікроірригатор 32, та трубка в просвіт тонкого кишечника - 33, та фіксується брюшинно-м'язевий футляр до серозної оболонки низведеної тонкої кишки - 34. На цьому після ревізії другий етап операції закінчується і закривається черевна порожнина. Третій етап представлено на Фіг. - 9-12 - це формування товсто-тонкокишкового резервуару шляхом накладання анастомозу, який проводиться після стабілізації клінічних та лабораторних показників і самопочуття хворого. Виконується лапаротомія та проводиться ревізія органів черевної по рожнини. Відділяється від шкіри та очеревини гострим та тупим шляхом товстокишкова кінцева стома, що знаходиться ліворуч від пупка - 10. Мобілізується брижа сліпої та висхідного відділу товстої кишки з наступним виконанням повороту на 80-90° по ходу годинникової стрілки з тракцією до діафрагми тазу - 35. Перед формуванням резервуару привідна петля кишки перекривається м'яким кишечним затискачем - 36 з метою запобігання попадання кишечного вмісту в просвіт кишки та поле операції. На притилежному від брижі місці вище внутрішнього сфінктера на 5-8см. розсікаються всі слої тонкої кишки довжиною 10-15см, 37. Анологічним чином на протилежному від брижі місті розсікається по довжині сліпа і висхідна кишка - 38. В подальшому виконується адаптація країв тонкого і товстого кишечника з метою сформування анастомозу бік в бік - накладання швів на задню губу - 39, а в подальшому і на передню губу - 40. З метою більш надійної спроможності швів накладається другий ряд швів на серозно-м'язеву оболонку - 41. Після проведення операції - формування резервуара шляхом накладання анастомозу в черевну порожнину ставиться мікроіррігатор - 42, а також трубка в просвіт кишечника вище анастомозу - до селезінкового кута - 43, з попереднім зняттям кишкового затискача - 36. На цьому реконструктивна операція закінчується та закривається черевна порожнина. Указані в формулі корисної моделі відстань 58см від внутрішнього сфінктера де починається формуваться резервуара, шляхом накладання товсто-тонкокишкового анастомозу вибраний на основі літературних даних і власних клінічних спостереждень у 4 хворих, при цьому було встановлено, що зменшення відстані - менше 4-5см призводить не тільки до каломазання, а також проявляється тим що стілець рідкий не завжди оформлений, а при збільшенні відстані більше 815см - стілець частий невеликими порціями так як відсутнє повноцінне за об'ємом місце накопичення калу в резервуарі. Довжина формування резервуару з сліпої та висхідної кишки з одного боку і тонкої з другого проводиться шляхом формування анастомозу бік в бік на протязі 10-15см. Ця довжина також вибрана з урахуванням результатів оперативного лікування так як зменшення його призводить до формування малого резервуару, а як наслідок частий стілець 6-8 раз на добу, а при збільшенні стілець не завжди носить регулярний характер з причини великого футляру і неможливості протовкнути калові маси агангліолярною ділянкою і з характерним абдомінальним болевим синдромом при переповненні резервуару. Приклад 1. Хворий К., 2000 р.н. (1міс) поступив в клініку дитячої хірургії з скаргами на постійне вздуття живота та відсутність самостійного стільця з періоду новонародження. Стілець тільки після клізми та прийому послаблюючих засобів на початковому етапі. Проведено комплесне клінічне лабораторне та рентгенологічне обстеження в результаті виставлений діагноз Тотальний агангліоз товстого кишечника. Оперативна корекція природженої вади розвитку тотального агангліозу товстого кишечника, враховуючи ранній вік була проведена в 3 етапи. На першому етапі під час 6760 проведення лапаротомії і візуальному підтвердженні тотального агангліозу товстого кишечника від товстого кишечника відсікали тонку кишку і накладали кінцеву ілеостому праворуч та нижче від пупка, а місце відходження тонкої кишки від сліпої закривалося. Одночасно товстий агангліонарний кишечник від печінкового кута до діафрагми тазу був мобілізований та видалений. Печінковий кут товстого кишечника був мобілізований і повернутий за ходом годинникової стрілки на 90° і виведений на шкіру у вигліді кінцевої колостоми з лівої сторони на рівні пупка з метою відходження кишечного вмісту, що залишився у його просвіті. На цьому перший етап оперативного лікування закінчувався. Через місяць у хворого наступила стабілізація загального стану з нормалізацією клінічних та лабораторних показаників тому проведено другий етап операції. Другий етап - це формування первинного ілеоректального анастомозу. Виконувалась лапаротомія з ревізією органів черевної порожнини. Знаходилось місце де було проведено резекцію товстої кишки над діафрагмою тазового дна. Проводилася мобілізація залишеної ділянки товстого кишечника з формуванням циркулярного брюшинно-м'язевого футляру до внутрішнього сфінктера, в подальшому відділялась ілеостома від шкіри та проводилось виведення останньої на промежину з вивертанням підслизової та слизової з формуванням первинного ілеоректального анастомозу. Після сформування первинного ілеоректального анастомозу фіксувався футляр з постановкою дренажа в міжфутлярний простір, а також трубки в просвіт кишечника. На цьому другий етап операції був закінчений. Наступним етапом проводилося формування товсто-тонкокишкового резервуару шляхомнакладення анастомозу - вище внутрвшнього сфінктера на 5-8см. шляхом мобілізації брижейки сліпого та висхідного відділу товстої кишки з наступним виконанням повороту на 90° по ходу годинникової стрілки з тракцією до діафрагми тазу. Перед формуванням резервуару привідна петля кишки перекривалася м'яким кишечним зажимом з метою запобігання попадання кишечного вмісту в просвіт кишки та поле операції. На притилежному від брижі місці довжиною 10-15см розсікалася тонка кишка, що знаходилося на 5-8см вище внутрішнього сфінктера. Анологічним чином на протилежному від брижі місті розсікалася по довжині сліпа і висхідна кишка. В подальшому формувався резервуар шляхом виконання адаптації країв тонкого і товстого кишечника з метою сформування анастомозу бік в бік. Після проведення адаптації країв тонкого і товстого кишечника формувався резервуар - анастомоз бік в бік двухрядним швом. Після проведення операції формування резервуара в черевну порожнину ставився мікроіррігатор, а також трубка в просвіт кишечника з попереднім зняттям кишечного зажима. Комплекне лікування проводилось протягом 10 діб. Катетер з черевної порожнини видалений на 4 добу, перистальтика відновилась через 4-5 діб, трубка з просвіту кишечника видалена на 6 добу, начато ентеральне годування з 5 доби. Післяопераційна рана загоїлась первинним натягом, шов знятий і дитина виписана з клініки на 12 добу з рекомендаціями. Оглянута щомісячно на протязі 6 8 місяців. На протязі першого місяця зберігався не повністю оформлений стілець, проте в динаміці він більше нагадував оформлений і відповідав віку. Протягом другого і третього місяця стілець нормалізувався і дитина на протязі дня оправлялася 2-4 рази. Оглянута через 6 - місяців та 1 рік росте і розвивається відповідно віку стілець щоденний 3-4 рази на день оформлений, подразнень навколо ануса і болевого синдрому немає. Загальноклінічні та біохімічні показники відповідають нормі. Приклад 2. Хворий І., 1998 р.н. поступив в клініку дитячої хірургії в віці 1 рік, з ілеостомою яка накладена в період новонародження з причини відсутності самостійного стільця, що проявлялось клінікою кишкової непрохідності, а призначення очисних клізм та послаблюючих препаратів не давало позитивного ефекта. В клініці виконано комплексне клінічне і рентгенологічне дослідження. Порівняльна іррігографія яка була виконана в 3-місяці і в 1 рік показала, що товстий кишечник різко звужений з відсутньою гаустрацією. Під час першої операції субтотальна резекція товстого кишечника виконана не була. Після повного клінічного обстеження установлена основна недуга: Тотальний агангліоз товстого кишечника. Кінцева ілеостома. Оперативна корекція вродженої недуги в клініці мала два етапи: перший-проведення ілеоректального анастомозу та виведення кінцевої колостоми висхідного відділу товстої кишки; другий-формування тонко-товстокишкового анастомозу (резервуару). Перша операція в клініці це субтотальна резекція товстого кишечника з залишенням сліпої та висхідної ділянки і виведенням товстокишечної кінцевої колостоми, а також було проведено формування первинного ілеоректального анастомозу, що включало формування брюшинно-м'язевого футляра з виведенням тонкої вишки на промежину і накладання первинного ілеоректального анастомозу. Після накладання анастомозу та фіксації футляру в міжфутлярний простір вводився мікроірригатор, а в просвіт кишечника трубка яка заводилася до селезінкового кута з наступною фіксацією. Другий етап в клініці це формування товстотонкокишкового резервуару. Після стабілізації загального стану, а також нормалізації клінічних і лабораторних показників проводився наступний етап. Після проведення лапаротомії відділялась та закривалась кінцева колостома з проведенням мобілізації брижейки сліпого та висхідного відділу товстої кишки з наступним виконанням повороту на 90 за годинниковою стрілкою з тракцією до діафрагми тазу. Перед формуванням резервуару привідна петля тонкої кишки перекривалася м'яким кишечним зажимом з метою запобігання попадання кишечного вмісту в просвіт кишки і поле операції. На протилежному від брижі місці довжиною 10-15см розсікалася тонка кишка, що знаходиьться на 5-8 см вище внутрішнього сфінктера. Анологічним чином на протилежному від брижі місті розсікалася по довжині сліпа і висхідна кишка. В подальшому виконувалася адаптація країв тонкого і товстого кишечника з метою сформування анастомозу бік в бік - накладені двурядні шви. Після проведення операції - формування анасто 6760 мозу (резервуара) в черевну порожнину ставився мікроіррігатор, а також трубка в просвіт кишечника з попереднім зняттям кишечного зажима Комплекне лікування проводилось протягом 12 діб Катетер з черевної порожнини видалений на 4 добу, перистальтика відновилась через 5- добу, трубка з просвіту кишечника видалена на 6 добу, начато пиття та ентеральне годування з 5 доби Післяопераційна рана загоїлась первинним натягом, шов знятий і дитина виписана з КЛІНІКИ на 14добу з рекомендаціями Оглянута щомісячно на протязі 6 МІСЯЦІВ На протязі першого місяця зберігався неоформлений стілець, проте в динаміці він більше нагадував оформлений і відповідав віку Протягом другого і третього місяця стілець нормалізувався і дитина на протязі дня оправлялася 3-4 рази Оглянута через 6 - МІСЯЦІВ росте і розвивається 10 ВІДПОВІДНО віку стілець щоденний 2-3 рази на день оформлений, подразнень навколо ануса і болевого синдрому немає Загальноклінічні та біохімічні показники відповідають нормі Таким чином, порівняння з аналогом показує, що запропонований спосіб хірургічного лікування тотального аганглюзу товстого кишечника дозволяє підвищити ефективність виконання оперативного лікування, що значно покращує якість життя як у близькому так і віддаленому періоді Джерела інформації 1 Martin LW Total colonic aganglionosis preservation and utilization of entire colon J Pediatr Surg -1982 -Vol 17, N5 -P 635-637 2 Kimyra R .Nishijima E , Muraji T , et al Extensive aganglionosis J Pediatr Surg -1988 -Vol 23, N 1 -P 52-56 a і ш. 6 ж Фіг 1 Фіг.З Фіг. 2 Фіг. 4 11 6760 12 * Ч Фіг. 6 Фіг. 5 аи Si Фіг. 7 ФІГ. 8 Фіг. 9 Фіг. 10 14 13 Фіг. 12 Комп'ютерна верстка Д Дорошенко Підписне Тираж 28 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул Урицького, 45, м Київ, МСП, 03680, Україна ДП 'Український інститут промислової власності", вул Глазунова, 1, м Київ - 4 2 , 01601