Спосіб заміщення дефектів м`яких тканин ділянки гіпотенера кисті

Спосіб заміщення дефекту м'яких тканин ділянки гіпотенера кисті шляхом викроювання шкір но-жирового клаптя з використанням мікрохірургічної техніки на внутрішній поверхні передпліччя, його мобілізації та транспозиції на реципієнтну зону, який відрізняється тим, що шкірно-жировий клапоть викроюють на боковій поверхні передпліччя, мобілізують на поворотній гілці ліктьової артерії, переміщують на реципієнтну зону, фіксують вузловими швами, накладають асептичну пов'язку та іммобілізують гіпсовою лонгетою терміном 1,5-2 тижні. Корисна модель, що заявляється, відноситься до галузі медицини, зокрема до хірургії кисті. Питома вага пошкоджень кисті досягає 21-59% [1, 3] від усіх травм опорно-рухового апарату, що в перерахунку на чисельність населення України складає біля 230 тисяч пацієнтів на рік [2]. В промислово розвинених регіонах світу тяжкі травми кисті складають від 25% до 60% від всіх виробничих травм (Блохін В.Н., 1973, Гришин І.Г. та співав., 1990). За останнє десятиріччя частота травм з втратою працездатності значно зросла і, за даними І.Г.Гришина та співавтор. (1991), непрацездатність у зв'язку з пошкодженням кисті складала 5 1 % від усіх травм. Накопичений світовий досвід центрів мікрохірургії лікування хворих з важкими пошкодженнями верхньої кінцівки показує, що відсоток хворих які потребують екстреного мікрохірургічного лікування складає до 54% від усіх травм верхньої кінцівки (Белевцев СМ., 1991). Більшість таких постраждалих (71%) - люди найбільш працездатного віку, з них 50-70% отримали травму на виробництві (Гуобіс А. зі співав., 1987). Щорічна потреба у виконанні такого плану операцій складає 20-40 на 1млн. населення (Vilkki S.K. зі співав., 1992). Незважаючи на значні успіхи сучасної хірургії кисті, численні публікації, які присвячені заміщенню дефектів м'яких тканин, залишається цілий ряд невирішених проблем як тактичного, так і технічного плану при лікуванні дефектів м'яких тканин кисті, а саме одноетапного пластичного заміщення дефекту кисті з використанням мікрохірургічної техніки. Так відомий спосіб оперативного втручання при дефектах ділянки гіпотенера кисті, метод невільної шкірно-фасціальної пластики з передньобокової поверхні передньої черевної стінки. Цей спосіб полягає в наступному: на передньо-боковій поверхні передньої черевної стінки "П"-подібним розтином викроюють шкірно-фасціальний клапоть, розмір якого повинен бути більший за площу дефекту 3,5-4см, з надлишку тканини формується ніжка клаптя. Після мобілізації клаптя висікають частину підшкірно-жирової клітковини, переміщують на реципієнтну зону та фіксують вузловими швами. Дефект шкіри на донорській ділянці закривають місцевими тканинами за рахунок гарного зміщення тканин. Верхня кінцівка фіксується гіпсовою пов'язкою Дезо. Хворий в такому положенні знаходиться чотири тижня. Після закінчення терміну вимушеної іммобілізації виконується другий етап - відсічення клаптя, третім етапом виконується корекція клаптя та передньої черевної стінки. Недоліками цього способу є: значна відмінність тканин кисті та передньої черевної стінки; великий об'єм підшкірно-жирової клітковини; порушення кровообігу клаптя при перегинанні його ніжки; мобілізація клаптів більш за розміри дефекту на 25%; вимушене тривале положення верхньої кінцівки; з дванадцятої доби виконується постійне тренування клаптя, що важко робити в амбулаторних умовах; довготривалість лікування; багатоетапність хірургічного втручання; значний відсоток ускладнень; косметичні недоліки; необхідність в проведенні додаткових коригуючих оперативних втручань у віддаленому періоді. 00 О) 10008 Наслідком цього є збільшення незадовільних результатів лікування після пластики дефектів даним способом таких як некроз клаптя на протязі 5-ти днів після операції, некроз клаптя після відсікання, незадовільний косметичний результат, підвищений травматизм пересадженої тканини. Найближчим аналогом - прототипом - є спосіб закриття дефектів м'яких тканин шляхом транспозиції ліктьового клаптя. Цей спосіб полягає в наступному: на передньо-внутрішній поверхні передпліччя на рівні середньої третини згідно розмірів дефекту розмічають розміри шкірно-жирового клаптя. Розмір клаптя повинен бути більший за дефект на 1-1,5см. Викроюють клапоть, до його складу включають ліктьову артерію, котру перетинають, та перев'язують в апікальній частині клаптя, мобілізують ліктьовий судинно-нервовий пучок. Після мобілізації виконують транспозицію клаптя на реципієнтну зону (дефект). Дефект донорської зони заміщають аутодермальними повношаровими трансплантатом з накладанням "пілоту". Кисть іммобілізують гіпсовою лонгетою на 1,5-2 тижні. Недоліками цього способу є: виключення магістральної судини (ліктьової артерії) з процесу васкуляризації кисті, травматизація ліктьового нерву під час мобілізації ліктьової артерії, розвиток рубцевого процесу. Наслідком цього є збільшення незадовільних результатів лікування після пластики дефектів даним способом, таких як післяопераційний неврит ліктьового нерву, зменшення об'єму васкуляризації кисті, вегетативні порушення кисті (підвищення холодової чутливості та потовиділення). Задачею корисної моделі, що заявляється, є зменшення післяопераційних ускладнень після пластики дефектів м'яких тканин ділянки гіпотенера кисті, відновлення функції та покращення косметичних результатів, запобігання повторного хірургічного втручання в пізні строки та зменшення тривалості лікування хворого. Технічний результат винаходу полягає у застосуванні нового способу пластичного заміщення дефектів м'яких тканин ділянки гіпотенера клаптем на поворотній гілці ліктьової артерії із ретроградним кровотоком при використанні мікрохірургічної техніки, що приводить до зменшення частоти післяопераційних ускладнень, відновлення функції пошкодженої ділянки, покращення косметичних результатів, зменшення тривалості лікування більш ніж на 1/3. Відмінними особливостями винаходу, що заявляється, є можливість значно покращити лікування хворих з дефектами м'яких тканин ділянки гіпотенера кисті, покращення результатів по відновленню функції, покращення косметичних показників, зменшення строків лікування за рахунок нового сучасного способу пластичного заміщення дефектів м'яких тканин ділянки гіпотенера кисті з використанням мікрохірургічної техніки. Цей спосіб лікування є сучасним, з використанням останніх досягнень в галузі мікрохірургії. За літературними даними такого способу невідомо. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі закриття дефекту м'яких тканин шляхом викроювання шкірно-жирового клаптя на внутрішній поверхні передпліччя, його мобілізація на та транспозиція на реципієнту зону, згідно корисної моделі викроюють шкірно-жировий клапоть на боковій поверхні передпліччя, мобілізують на поворотній гілці ліктьової артерії, переміщують на реципієнту зону, клапоть фіксують вузловими швами, накладають асептичну пов'язку. Іммобілізують гіпсовою лонгетою терміном 1,5-2 тижні. Спосіб здійснюється наступним чином. - Проводять потенційовану блокаду плечового сплетення 1% розчином лідокаїну. - Виконують розмітку майбутнього клаптя на боковій поверхні нижньої та середньої третини передпліччя (клапоть повинен бути на 0,5 сантиметрів більше за дефект). - Під джгутом на плечі мобілізують шкірножировий клапоть в антеградному напрямку. Клапоть беруть на шовкові трималки та відводять у сторону. - Під оптичним збільшенням х5 разів, за допомогою мікрохірургічного інструментарію виділяють судинну ніжку клаптя (поворотну гілку ліктьової артерії). Поворотна гілка ліктьової артерії мобілізується по довжині. - Далі знімають джгут, обережно роблять біполярний гемостаз, перевіряють кровообіг у клапті. - Виконують транспозицію клаптя на реципієнту ділянку (точка ротації 2,5см проксимальніше місця знаходження гороховидної кістки). - Гемостаз за ходом операції. - Клапоть фіксують атравматичним шовним матеріалом (нейлон 4/0). - Донорську рану закривають шляхом аутодермопластики. - Накладають асептичну пов'язку з іммобілізацією кисті гіпсовою лонгетою терміном 1,5-2 тижні. Приклади клінічного застосування способу. Спостереження №1 Хворий Мартиненко Олександр Олексійович, 1970р.н., історія хвороби №3194, поступив в клініку 03.03.2004р., в ургентному порядку з діагнозом: Травматичний дефект м'яких тканин ділянки гіпотенера лівої кисті. Травму отримав в результаті попадання кисті до ножів циркулярної пилки. Виконана операція: ПХО ран, пластика дефекту ділянки гіпотенера острівцевими васкулярними клаптями з бокової поверхні середньої та нижньої третини передпліччя на ретроградному кровотоці. Хід операції: проводили потенційовану блокаду плечового сплетення 1% розчином лідокаїну. Під джгутом на плечі мобілізували шкірно-жировий клапоть на боковій поверхні середньої та нижньої третини передпліччя. Клапоть брали на трималки та відводили в сторону. До складу клаптя включали поворотну гілку ліктьової артерії. Під оптичним збільшенням х5 разів, за допомогою мікрохірургічного інструментарію виділяли судинну ніжку клаптя до рівня відходження її від ліктьової артерії. Далі знімали джгут, обережно робили біполярний гемостаз, перевіряли кровообіг у клапті. Виконували транспозицію клаптя на реципієнту зону (точка ротації 2,5см проксимальніше місця знаходження гороховидної кістки). Клапоть фіксували атравматичним шовним матеріалом (нейлон 4/0). Дефект донорської зони закривали аутодермальними повношаровими трансплантатами з накладанням "пілоту". Гемостаз за ходом операції. Асептична пов'язка. Медикаментозне та фізіотерапевтичне лікування, дозоване ЛФК. Шви знімали на 16 добу. Найближчий функціональний та косметичний результат розцінено як відмінний. Хворий повернувся до праці за старою спеціальністю через 4 тижні. Спостереження №2 Хворий Корчадим Петро Михайлович, 1948р.н., історія хвороби №7349, поступив в клініку 28.05.2004р., в ургентному порядку з діагнозом: Травматичний дефект м'яких тканин ділянки гіпотенера, променево-зап'ясткового суглобу лівої кисті. Травму отримав в результаті попадання кисті до ножів фугувального станку. Виконана операція: ПХО ран, пластика дефекту ділянки гіпотенера острівцевими васкулярними клаптями з бокової поверхні середньої та нижньої третини передпліччя на ретроградному кровотоці. Хід операції: проводили потенційовану блокаду плечового сплетення 1% розчином лідокаїну. Під джгутом на плечі мобілізували шкірно-жировий клапоть на боковій поверхні середньої та нижньої третини передпліччя. Клапоть брали на трималки та відводили в сторону. До складу клаптя включали поворотну гілку ліктьової артерії. Під оптичним збільшенням х5 разів, за допомогою мікрохірургічного інструментарію виділяли судинну ніжку клаптя до рівня відходження її від ліктьової артерії. Далі знімали джгут, обережно робили біполярний гемостаз, перевіряли кровообіг у клапті. Виконували транспозицію клаптя на реципієнту зону (точка ротації 2,5см проксимальніше місця знаходження гороховидної кістки). Клапоть фіксували атравматичним шовним матеріалом (нейлон 4/0). Дефект донорської зони закривали аутодермальними повношаровими трансплантатами з накладанням "пілоту". Гемостаз за ходом операції. Асептична пов'язка. Медикаментозне та фізіотерапевтичне лікування, дозоване ЛФК. Шви знімали на 16 добу. Найближчий функціональний та косметичний результат розцінено як відмінний. Хворий повернувся до праці за старою спеціальністю через 4 тижні. Спосіб, що заявляється апробований в Київському міському центрі пластичної мікрохірургії та хірургії кисті на базі клінічної лікарні №3 з 2002 по 2005 рік. За даним способом проліковано 14 хворих з травматичним дефектом ділянки гіпотенера кисті. Всі операції виконувалися з використанням мікрохірургічної техніки під оптичним збільшенням за допомогою операційного мікроскопа. При ліку Комп'ютерна верстка Л.Литвиненко 10008 ванні пацієнтів за новим способом одержані слідуючі результати: відмінно - 78%, добре - 15,6%, задовільно - 6,4%. При лікуванні хворих за найближчим аналогом (прототипом) одержані такі результати: відмінні - 20%, добрі - 24,7%, задовільні - 42,7%, незадовільні - 12,6%. Як ми бачимо, інтегральні показники функції кисті у пацієнтів, які лікувалися за нашим способом, набагато вище, ніж у тих, які лікувалися за найближчим прототипом. Обробка результатів клінічного застосування способу з використанням критерію Ст'юдента доводить статистичне достовірне зниження відсотка післяопераційних та віддалених ускладнень в порівнянні з прототипом (р