Спосіб хірургічного лікування численних та сегментарних переломів ребер

Изобретение относится к медицине, в частности к способам остеосинтеза ребер при их множественных и сегментарных переломах, в том числе при образовании переднебокового реберного клапана. Наиболее близким является способ фиксации отломков ребер при их множественных и сегментарных переломах, включающий наложение на каждое ребро внешнего фиксатора в виде шины с отверстиями и крепление к ней отломков ребра с помощью подводимой под них лигатуры с одновременной репозицией отломков. Недостатками способа-прототипа являются: проведение лигатур под каждым ребром, что несет в себе значительную опасность повреждения легочной ткани; закрытая репозиция отломков ребер, которая создает возможность повреждения межреберных сосудов и нервов, проходящи х по нижнему краю ребра; длительное время наложения фиксаторов при шинировании каждого поврежденного ребра; невозможность достижения физиологичного дыхания при множественных переломах ребер из-за тяжести конструкции; возможность образования пролежней в местах сжатия кожи шинами. Задачей изобретения является снижение травматичности операции, сокращение времени ее проведения, уменьшение количества возможных осложнений. Поставленная задача решается тем, что в способе хирургического лечения множественных и сегментарных переломов ребер, включающем наложение на флотирующий участок внешнего фиксатора и крепление к нему отломков ребер с помощью подводимой под них лигатуры, фиксатор устанавливают в грудину, изгибают над флотирующим участком, вводят под неповрежденное ребро и крепят к нему центральный отломок ребра на флотирующем участке, а в качестве фиксатора используют спицы Киршнера. Как показала практика авторов, для обеспечения нужной жесткости конструкции и одновременно возможности смоделировать фиксатор требуемой формы, достаточно взять 2 спицы Киршнера, которые устанавливают в грудине параллельно. Такой фиксатор легок сам по себе и не лежит на коже, что уменьшает количество возможных осложнений, поскольку не изменяет объема плевральной полости и, следовательно, обеспечивает физиологичность дыхания, а также не вызывает образования пролежней на коже. Ввиду того, что лигатура в предлагаемом способе проводится только под одним, центральным отломком ребра на флотирующем участке и закрытая репозиция отломков не используется, существенно снижается травматичность операции за счет уменьшения опасности повреждения легочной ткани, межреберных сосудов и нервов, а также сокращается время ее проведения за счет снижения объема оперативного вмешательства. Центральный отломок ребра на флотирующем участке крепят с помощью лигатуры к изогнутым спицам таким образом, чтобы сохранялась анатомическая линия ребра. При вдохе и выдохе спицы, установленные на грудине и под неповрежденным ребром, поднимаются и опускаются вместе с грудной клеткой, поднимая и опуская центральный отломок ребра в режиме естественной экскурсии грудной клетки, сохраняя при этом длительное время анатомически правильную линию ребра и способствуя его сращению за счет образования костной мозоли. Сращение центрального отломка флотирующего участка оказывается минимально достаточным для удовлетворительного восстановления каркасности грудной клетки и позволяет добиться выздоровления больного за счет малотравмирующей и быстро проводимой операции, уменьшающей, помимо этого, количество возможных осложнений. На чертеже показан установленный фиксатор и способ крепления к нему отломка центрального ребра на флотирующем участке. Фиксатор 1 установлен в грудине 2, изогнут над флотирующим участком 3 и введен под неповрежденное ребро 4. К изгибу фиксатора 1 прикреплен центральный отломок ребра на флотирующем участке 3, который удерживает отломок на анатомически правильной линии поврежденного ребра с помощью введенной под него Лигатуры 5. Фиксатор 1 на концах закреплен введенными чрескожно спицами 6. Способ осуществляется следующим образом. Проводят обработку операционного поля спиртовым раствором хлоргексидина, определяют края грудины и с помощью электродрели, в которую вставлена спица Киршнера 1, последнюю вводят во фронтальную плоскость грудины 2 до момента ее выхода наружу, Затем аналогичным способом вставляют втор ую спицу 1, параллельно первой. Спицы 1 изгибают над флотирующим участком 3, который определяют визуально (показан пунктиром), и вводят через под неповрежденное ребро 4. Концы фиксатора 1 крепят танталовой проволокой к спицам, вводимым чрескожно парастернально и параллельно неповрежденному ребру 4. Затем над центральным отломком ребра на флотирующем участке 3 делают небольшой разрез кожи и подкожной клетчатки и проводят через него под центральный отломок при помощи изогнутой иглы Дюшана лавсановую лигатуру 5. Лигатур у 5 завязывают над отломком, натягивая ее до получения анатомически правильной линии поврежденного ребра, и фиксируют к дуге спиц 1. Предлагаемый способ был апробирован в ΚΗΠΟ СМП и МК и дал положительные результаты, что доказывается примерами конкретного выполнения. При мері. Больной Α., Ьб лет, поступил 18.10.95 г. через один час после дорожно-транспортного происшествия (ДТП). Жалобы на головную боль, боли в левой половине грудной клетки, в левом бедре и обоих голенях. При осмотре определяется флотация грудной стенки в проекции 5-8-го ребер по их переднебоковой поверхности. На рентгенограмме органов грудной клетки имеются переломы 4-9-го ребер слева по средне-подмышечной линии (5-8-го - двойные по среднеключичной и среднеподмышечной линиям), левосторонний гемопневмоторакс, ушиб левого легкого. Исходя из данных обследования выставлен диагноз: закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ), со трясение головного мозга. Закрытая травма груди, переломы 49-го ребер слева по среднеподмышечной линии (5-8-го - двойные по средне-ключичной и среднеподмышечной линиям), левосторонний передне-боковой реберный клапан, левосторонний гемопневмоторакс, ушиб левого легкого. У больного имелись также множественные пзреломы нижних конечностей. В первые сутки после травмы пострадавшему произведена стабилизация флотирующего участка грудной стенки в области 5-8-го ребер слева. Для этого при помощи электродрели две спицы Киршиера были проведены через грудину о поперечном направлении на ширину последней, изогнуты над флотирующим сегментом и закреплены из отдельного разреза на 10-е ребро. Концы фиксатора (спицы Киршнера) крепились танталовой проволокой к спицам, оведенным чрескожно парастер-нально и параллельно 10-у ребру. При помощи иглы Дюшана лавсановая лигатура была проведена под отломок 6-го ребра из отдельного разреза длинной до 3 см с последующей фиксацией последнего к дуге из спиц посредством натягивания лигатуры. В течение 9 сут больному проводилась искусственная вентиляция легких (ИВЛ) с положительным давлением на выдохе. Фиксатор удален на 12-е сутки. Осложнений, связанных с применением данной методики не было. В результате проведенного хирургического лечения наступило выздоровление. Пострадавший в удовлетворительном состоянии выписан на 35-е сутки. Πример 2. Больной Б., 48 лет, поступил 15.12.95 г. через 2 ч с места ДТП. Жалобы на сильную головную боль, боли в грудной клетке, животе. Сознание нарушено по типу умеренного оглушения. При осмотре наблюдается умеренная флотация участка грудной стенки в области 2-5-го ребер слева в проекции их передне-боковых отделов. При пальпации - крепитация костных отломков 2-7-го ребер справа по переднеподмышечной линии, 2-5-го ребер слева по среднеклю-чичной и передне-подмышечной линиям. На рентгенограмме органов грудной клетки определяются переломы 2-8-го ребер справа по переднеподмышечной линии, 2-5-го ребер слева по средне-ключичной и передне-подмышечной линиям, ушиб правого легкого. Кроме этого, у больного имелась ЗЧМТ, ушиб головного мозга легкой степени. Учитывая тяжелое состояние пострадавшего, в первые сутки после травмы проведена фиксации флотирующего участка гр удной стенки, расположенного в области 2-5-го ребер слева, посредством крепления отломка 4-го ребра при помощи лавсановой лигатуры к фиксатору, состоящего из 2-х спиц Киршнера, проведенных через грудину, изогнутых над флотирующим сегментом и закрепленных за 6-е ребро. Концы фиксатора крепились танталовой проволокой к спицам, введенным чрескожно парастернально и параллельно 6-у ребру. ИВЛ проводилась в течение 10-ти суток. Фиксатор удален на 13-е сутки. В результате проведенного лечения наступило выздоровление. Пострадавший выписан на 25-е сутки в удовле творительном состоянии. Таким образом, использование способа позволяет добиться восстановления грудного каркаса малотравматичным способом, сократить время проведения операции в полтора раза за счет уменьшения объема оперативного вмешательства и предотвратить такие осложнения в послеоперационном периоде, как уменьшение объема плевральной полости и образование пролежней в результате применения внешнего фиксатора.