Спосіб хірургічного лікування великих та множинних виразок малої кривизни шлунка, розповсюджених на його проксимальних відділах

Корисна модель стосується медицини, а саме, хірургії, і може бути використаною у хірургічному лікуванні великих виразок малої кривизни шлунка, розповсюджених на його проксимальні відділи. Існує багато способів хірургічного лікування великих виразок малої кривизни шлунка, більшість з яких являє собою одну з модифікацій резекцій шлунка за методикою Більрот-1 чи Більрот-2, та навіть гастректомії. Ці операції супроводжуються високим відсотком летальності та післяопераційних ускладнень, особливо у випадках розповсюдження виразки на субкардіальний та кардіальний відділи шлунка, та ускладнення її перфорацією чи кровотечею. Ще більші труднощі виникають, якщо у пацієнта діагностують множинні виразки малої кривизни шлунка (тип IV за Jonshon). В таких випадках у багатьох хірургів виникає необхідність відмовитись від органозберігаючих методик та обрати резекційні способи корекції цієї патології. Всі перелічені факти вказують на необхідність розробки більш вдосконалених методів оперативних втручань при виразках цієї локалізації. Найбільш близьким за технічною сутністю та результатом, що досягається, є спосіб, який полягає у виконанні мобілізації малої кривизни шлунка, видаленні виразки. Формування малої кривизни починають з нижньої частини дефекту у повздовжньому напрямку, від краю лігатур розріз розширяють на 0,5-1,0см паралельно дефекту на стравоході, з подальшим виконанням стравохідно-шлункової пластики та наступним накладанням П-подібних швів між передньою та задньою стінками шлунка, з утворенням манжетки для закриття пластики [Патент України №10764, МПК6; Спосіб лікування виразки шлунка //Промислова власність. - 2005. №1. - с.5.41.]. Спільними суттєвими ознаками прототипу і корисної моделі, що заявляється, є такі: виконання мобілізації малої кривизни шлунка, видалення виразкового субстрату, формування малої кривизни, відновлення запираючої функції кардії. Не дивлячись на безсумнівну перевагу цієї методики корекції ускладнених виразок кардіального та субкардіального відділів шлунка, не можна не підкреслити, що запропоновану авторами операцію тяжко виконувати у випадках великих пенетруючих, а також множинних виразок цієї локалізації, розповсюджених на субкардію, кардію та задню стінку верхньої третини шлунка, тому що в цих випадках після видалення виразки за запропонованою методикою може утворитися великий дефект неправильної форми, при ушиванні якого вказаним способом може виникнути деформація проксимального відділу шлунка. Крім цього, якщо пластика виконувалась з метою закриття великого дефекту неправильної форми, то після утворення манжети за вказаною методикою, може виникнути непрохідність у зоні стравохідно-шлункового переходу. В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалення способу хірургічного лікування виразок цієї локалізації, шляхом введення додаткових прийомів та тактичних рішень при хірургічному втручанні, що забезпечить підвищення ефективності лікування хворих, та буде сприяти уникненню вищевказаних оперативних труднощів. Поставлена задача вирішується тим, що у способі, який полягає у виконанні мобілізації малої кривизни шлунка, видаленні виразкового субстрату, формуванні малої кривизни та відновлюванні запираючої функції кардії, новим є те, що виконують економну резекцію малої кривизни шлунка разом із кардією у вигляді трикутника, основою якого є стравохідно-шлунковий перехід, а верхівкою - дистальні відділи малої кривизни шлунка, пластику сформованого отвору починають з ушивання малої кривизни шлунка у повздовжньому напрямку, потім виконують езофагогастропластику у поперековому напрямку і виконують кардіофундоплікацію, проводячи бокову інвагінацію скелетизованого шлунку та стравоходу, останнім етапом виконують кардіофундопексію. Причинно-наслідковий зв'язок між сукупністю ознак, що заявляються, та технічним результатом полягає у такому. Запропонований нами спосіб виключає можливість після видалення великих та множинних виразок малої кривизни шлунка утворення дефектів неправильної форми, тому що виконується економна резекція малої кривизни шлунка, разом із субкардіальним та кардіальним відділами у вигляді трикутника, при пластиці якого не відбувається утворення деформації. Крім цього, відновлювання запираючої функції стравохідно-шлункового переходу за запропонованим нами способом, виключає можливість виникнення непрохідності у цій зоні. Таким чином, сукупність перелічених факторів сприяє покращенню результатів хірургічного лікування виразок цієї локалізації, і , враховуючи органозберігаючий характер втручань, зменшить летальність та кількість післяопераційних ускладнень. Спосіб здійснюють таким чином. Виконуємо верхньосерединну лапаротомію. Мобілізуємо шлунково-ободочну зв'язку, зберігаючи при цьому шлунково-сальникові сосуди. Далі виконуємо мобілізацію малої кривизни шлунка по передній та задній стінкам, відступаючи від виразки у дистальному напрямі 1,5-2см, до стравоходу, виділяючи його абдомінальний відділ. Якщо виразка великих розмірів, розповсюджується на задню стінку шлунка та пенетрує у малий сальник чи підшлункову залозу, робимо економну резекцію малої кривизни, субкардіального та кардіального відділів шлунка у вигляді трикутника, основою якого буде стравохідно-шлунковий перехід. Наступним етапом сформований отвір зшиваємо, починаючи із формування малої кривизни шлунка у повздовжньому напрямку. Потім в поперековому напрямку виконуємо езофагогастропластику поодинокими швами, починаючи із задньої стінки, формуючи при цьому новий кардіоезофагальний перехід. Після цього другим рядом швів зшивати з малої кривизни шлунка у повздовжньому напрямку, потім шиємо у поперековому напрямі окремими П-подібними швами, виконуючи кардіофундоплікацію методом бокової інвагінації стравохідно-шлункового переходу, відновлюючи запираючу функцію сформованої кардії. Останнім етапом виконуємо кардіофундопексію, підшиваючи передню та задню стінки шлунка до ніжок діафрагми. Потім поодинокими швами відновлюємо розсічену при мобілізації шлунково-ободочну зв'язку. Дренуємо черевну порожнину, підводячи дренажі до місця езофагогастропластики. Пошаровo ушиваємо черевну порожнину. Приклад. Хворого Г. 1947р.н. госпіталізовано в центр шлунково-кишкових кровотеч з діагнозом: «Виразкова хвороба. Хронічна виразка верхньої третини тіла шлунка. Гостра шлунково-кишкова кровотеча тяжкої ступені». Хворого доставлено через 2 години з моменту перших клінічних прояв кровотечі. При первинному огляді шкіра та слизові оболонки бліді, АД 80/60мм.рт.ст., Ps 98уд/хв. В екстреному порядку хворому виконана фіброгастроскопія, під час якої виявлено велику хронічну виразку субкардіального відділу шлунка Forest 2b. Пацієнту встановлено центральний венозний доступ, після чого проводилася інфузійна гемостатична терапія, інфузія блокаторів прогонової помпи та Н2-блокаторів, гемотрансфузія. Показники «красної» крові на момент госпіталізації: Ер 2,65х1012/л, Нb 84г/л. Хворого транспортовано в операційну, де йому виконано динамічну фіброгастроскопію, під час проведення якої виявлено фіксований згусток в дні виразки та підтікання крові з під нього. Хворому виконано оперативне втручання: лапаротомія, під час якої було знайдено виразку малої кривизни шлунка до 3см в діаметрі з розповсюдженням на субкардію та кардію, після чого було виконано економну резекцію малої кривизни шлунка та кардії, езофагогастропластику, кардіофундоплікацію з наступною кардіофундопексією, дренування черевної порожнини. Інтраопераційно виконувалось експресгістологічне дослідження вирізаного виразкового субстрату, яке підтвердило доброякісність виразки. В післяопераційному періоді хворому проводилася інфузійна, антибактеріальна терапія, противиразкова терапія. Рана загоїлась первинним натяжінням, дренажі видалені на шосту добу. Відновлення замикаючої функції кардії та моторноевакуаторної функції шлунка підтверджено результатами динамічної гастросцинтіграфії, яка була виконана на чотирнадцяту добу після операції. Хворого виписано у задовільному стані.