Спосіб невідкладного хірургічного лікування хворих на ідіопатичну тромбоцитопенічну пурпуру, ускладнену внутрішньочеревною кровотечею

Спосіб невідкладного хірургічного лікування хворих на ідіопатичну тромбоцитопенічну пурпур у, ускладнену внутрішньочеревною кровотечею, що полягає у виконанні невідкладної спленектомії і зашиванні яєчника, а при кістозних змінах - його резекції, який відрізняється тим, що лікування включає три етапи послідовних дій: перший етап полягає в евакуації вільної крові із черевної порожнини для її подальшої реінфузії, після чого проводять тампонаду порожнини малого таза великою марлевою серветкою для тимчасового припинення кровотечі без чіткої ідентифікації її джерела, на другому етапі проводять спленектомію, на кінцевому третьому етапі невідкладної операції проводять хірургічну корекцію патологічних змін в яєчниках, які викликали внутрішньочеревну кровотечу. (19) (21) u200701174 (22) 05.02.2007 (24) 25.07.2007 (46) 25.07.2007, Бюл. № 11, 2007 р. (72) Євстахевич Ігор Йосипович, Інденко Віталій Федорович, Виговська Ярослава Іллівна, Євста хевич Юрій Львович, Інденко Федір Павлович, Лещук Тарас Васильович, Книш Олег Володимирович, Логінський Володимир Євстахович, Новак Василь Леонідович (73) ІНСТИТУТ ПАТОЛОГІЇ КРОВІ ТА ТРАНСФУЗІЙНОЇ МЕДИЦИНИ АМН УКРАЇНИ, Євстахевич Ігор Йосипович, Інденко Віталій Федорович, Виговська Ярослава Іллівна, Євстахевич Юрій Львович, Інденко Федір Павлович, Лещук Тарас Васильович, Книш Олег Володимирович, Логінський Володимир Євстахович, Новак Василь Леонідович 3 24963 блено спосіб невідкладного хірургічного лікування хворих на ідіопатичну тромбоцитопенічну пурпуру, ускладнену внутрішньочеревною кровотечею і наявністю вільної крові в черевній порожнині, який відрізняється тим, що лікування включає три етапи послідовних дій. Перший етап полягає в евакуації вільної крові із черевної порожнини для її подальшої реінфузії. У черевній порожнині хворих виявляли від 700 до 3500мл крові, з яких вдалося використати у кожного хворого для реінфузії 70-80% її кількості. Після аспірації крові проводили тампонаду порожнини малого тазу великою марлевою серветкою для тимчасової зупинки кровотечі без чіткої ідентифікації його джерела, поскільки маніпуляції на органах малого тазу в умовах тромбоцитопенії і гіпокоагуляції затруднені. На другому етапі проводили спленектомію. При цій операції видаляли не тільки місце руйнування тромбоцитів, але й орган, який містить популяцію Вклітин, які продукують антитіла [3]. Одночасно виконували ревізію черевної порожнини для виявлення додаткових селезінок. Кінцевим, третім етапом невідкладної операції була хірургічна корекція патологічних змін в яєчниках, зумовлених тромбоцитопенією. Двом хворим виконали зашивання незміненого яєчника на місці розриву фолікула і апоплексії. Оваріорафію проводили кетгутом 3-0 на колючій атравматичній голці. В однієї хворої кровотеча наступила із стінок стонченої паренхіми псевдокісти яєчника, що викликало необхідність оварійектомії. Клінічний приклад 1: пацієнтка М., медична карта стаціонарного хворого №275, 32 років, з тривалістю тромбоцитопенії 1 рік, ургентно доставлена з апоплексію яєчника, внутрішньочеревною кровотечею, підтвердженою сонографічно. При поступлені рівень гемоглобіну - 60г/л, число тромбоцитів - 2,1х109/л. Після безуспішної терапії кортикостероїдними препаратами, переливання свіжозамороженої плазми та концентрату еритроцитів стан хворої не покращувався. Хвору оперовано. При лапаротомії виявлено в черевній порожнині 1000мл рідкої крові, проведено її аспірацію для подальшої реінфузії, а згодом спленектомію та клиновидну резекцію обох псевдокістозних яєчників. Післяопераційний період протікав без ускладнень. Безпосередній ефект від операції задовільний: тромбоцити периферичної крові на 14 день 38,7х109/л, гемоглобін - 98г/л, клінічні прояви геморагічного синдрому відсутні. Клінічний приклад 2: пацієнтка К., медична карта стаціонарного хворого №208, 17 років, з тривалістю ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури 2 роки, вступила в гематологічне відділення з наростанням анемії (гемоглобін - 40г/л) після чотирнадцятиденної менометрорагії, відсутністю ефекту від кортикостероїдної терапії (тромбоцити - 2,0х109/л). На третій день Комп’ютерна в ерстка А. Крулевський 4 перебування у відділенні у хворої з’явився різкий біль внизу живота. При ультрасонографічному обстеженні виявлено рідину в порожнині малого тазу. Відсутність ефекту від кортикостероїдної терапії, тривала метрорагія та поява внутрішньочеревної кровотечі (підозра на апоплексію або розрив кісти яєчника), гостра постгеморагічна анемія (гемоглобін - 40г/л), були життєвими показами до операції. При лапаротомії в черевній порожнині виявлено невелику кількість (150-200мл) крові та апоплексію правого яєчника. Хворій виконано спленектомію, безпосередньо після якої почав утворюватися згусток крові. Яєчник зашито кетгутовим швом. Кровотеча з матки самостійно припинилася. Післяопераційний період протікав без ускладнень. На другий день число тромбоцитів зросло до 69,2х109/л. Прояви геморагічного синдрому відсутні, анемію вдалося ліквідувати. Необхідність невідкладних оперативних втручань виникає у 7% хворих на ідіопатичну тромбоцитопенічну пурпуру, у яких не досягнено стабілізації автоімунного процесу за допомогою терапії кортикостероїдними препаратами, виключно у жінок. Ми констатували основні показання для невідкладної операції у цих хворих. Найчастіше виникає необхідність ургентного втручання у зв’язку з внутрішньочеревною кровотечею, зумовленою апоплексією яєчника, розривом фолікула або розривом кісти яєчника. Таким чином, використання способу невідкладного хірургічного лікування пацієнтів на ідіопатичну тромбоцитопенічну пурпуру, ускладнену внутрішньочеревною кровотечею, дозволяє в процесі проведеного одного оперативного втручання, розпочатого з евакуації вільної крові із черевної порожнини для її подальшої реінфузії, визначення джерела кровотечі із тимчасовою його зупинкою тампонадою марлевою серветкою, проведення спленектомії, і тим самим уже на операційному столі досягнути стабілізації гемостазу хворих після видалення селезінки, що дає можливість більш безпечно завершити операцію ліквідацією ускладнення, яке спричинило геморагію. Джерела інформації: 1. George J.N., Woolf S.H., Raskob G.E. et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura: a practice guideline developed by explicit methods for the American Society of Hematology // Blood. - 1996. - Vol. 88, №1. - P.3-40. 2. George J.N. Idiopathic thrombocytopenic purpura in adults: current for pathogenesis, diagnosis and management // Hematology J. - 2004. - №5. - P. 12-14. 3. Chong B.H., Ho S.-J. Autoimmune thrombocytopenia // J. Thromb. Haemost. - 2005. - Vol. 3, №8. - P.1763-72. 4. Гаврилов А.К., Гроздов Д.М. Хирургическое лечение заболиваний системы крови// М.: Медицина, 1981, 288с, ил. Підписне Тираж 26 прим. Міністерство осв іт и і науки України Держав ний департамент інтелектуальної в ласності, вул. Урицького, 45, м. Київ , МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислов ої в ласності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601