Спосіб лікування відкритокутової глаукоми

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии и может быть использовано для снижения внутриглазного давления (ВГД). Открытоугольная глаукома в результате нарушения гидродинамики и повышения ВГД в большинстве случаев ведет в прогрессирующему падению зрительных функций - сужению поля зрения и снижению остроты зрения. Поэтому главные мероприятия, предпринимаемые офтальмологами при этом заболевании, направлены на регуляцию офтальмотонуса. В связи с недостаточной эффективностью медикаментозного лечения и травматичностью хирургических вмешательств, нередко чреватых осложнениями, в настоящее время все шире применяют лазерную микрохирургию глаукомы. Известен способ лечения открытоугольной глаукомы - лазерная гониопунктура по Краснову [1]. Суть методики заключается в нанесении по трабекуле в месте проекции шлемова канала коагулятов с помощью "холодного" рубинового лазера. При этом в месте аппликации возникает сверхкороткий (10-9сек) лазерный разряд, который приводит к разрыву тканевых структур без термического их повреждения. Доставка импульса производится с помощью специальной призматической гониолинзы, так как обычные зеркальные гониоскопы таким лазерным излучением разрушаются. В результате воздействия в трабекуле формируется отверстие, соединяющее переднюю камеру с просветом синуса. В связи с тем, что применяемый луч рубинового лазера на депигментированной ткани почти не адсорбируется, одним из показаний для проведения данного вмешательства является наличие пигментации в области трабекулы. За один сеанс наносят 10 - 12 аппликаций. Подтверждением наличия сквозного отверстия является выход крови из шлемова канала в переднюю камеру. У наблюдаемых больных снижение ВГД нередко было временным и продолжалось от двух до восьми недель, после чего коагуляцию приходилось повторять. По свидетельству автора, нормализация офтальмотонуса наступает в 70 80% больных. После лазерного воздействия у некоторых больных отмечали повышение ВГД реактивную гипертензию [2, 3, 4]. Однако данному способу присущи следующие существенные недостатки. 1. Для лазерного вмешательства пригодны лишь глаза с выраженной пигментацией трабекулярной зоны. 2. Травматичность способа обусловлена необходимостью образования сквозного отверстия в трабекуле. 3. Возникновение реактивной гипертензии. 4. Разрушительное действие излучения рубинового лазера на контактные оптические устройства типа гониоскопа зеркального. В основу изобретения была поставлена задача создать более универсальный и эффективный и, в то же время, менее травматичный способ лечения открытоугольной глаукомы. Задача достигается тем, что согласно изобретению, в предлагаемом способе применяют инфракрасное излучение итрий-алюминий гранатового (ИАГ) лазера в виде аппликаций по корнео-склеральной трабекуле на трех уровнях в области переднего пограничного кольца, шлемова канала и шпоры по траектории ломаной линии в щадящем режиме (ослабленная энергия (1 - 2мДж), аппликации разнесены по всей трабекуле, а их количество в наиболее функциональной зоне синуса уменьшено (до 3 - 4), что приводит к несквозной трабекулопунктуре, в результате чего снимается коллапс шлемова канала, повышается проницаемость трабекулы и снижается внутриглазное давление. Сравнение заявляемого способа с прототипом позволило установить его соответствие критерию "новизна". При изучении других известных технических решений в данной области, признаки, отличающие заявляемое изобретение от прототипа не были выявлены и поэтому они обеспечивают заявляемому способу соответствие критерию "существенное отличие". Способ осуществляют посредством инфракрасного ИАГ-лазерного излучения (модель 7931 фирмы "Когерент" США), доставляемого к трабекуле с помощью гониолинзы Трокеля. Лазерные аппликации в количестве 9 - 12 наносят по трабекуле в виде косо расположенных трех-четырех групп (A, B, C), каждая из которых состоит из трех коагулятов. Коагуляты, локализующиеся в области переднего пограничного кольца обозначают как A1, B 1, C1 , в области шлемова канала - A2, B2 , C2, а в области склеральной шпоры - A3, B3 , C3. В итоге получают "ломаную цепочку". Первоначальное воздействие осуществляют в одном из нижних квадрантов, обычно в нижненаружном. В случае недостаточного эффекта производят дополнительное вмешательство в нижневнутреннем квадранте. Лазерную энергию применяют в пределах 1 - 1,5мДж и подбирают индивидуально. Аппликация считается оптимальной, если сопровождается образованием газового кавитационного пузырька. Если же возникает пигментный выброс, воздействие расценивается как чрезмерное и энергию уменьшают на 10 - 20%. Однако, при повторном вмешательстве применяют более высокую энергию (1,5 - 2мДж) и стараются добиться именно пигментного выброса. Данная методика получила название мультифокальной неперфорирующей трабекулопунктуры (МНТП). После лазеркоагуляции больному в течение трех дней вводят диксазон (гидрокортизон) в виде инсталляций, а также индометацин внутрь. Инстилляции миотиков отменяют: контрольная тонометрия - через день, неделю, месяц. Предлагаемый способ лазерного лечения применили у 20 больных открытоугольной глаукомы в начальной стадии, у которых нормализовать ВГД с помощью медикаментозной терапии не удавалось, при этом уровень офтальмотонуса колебался в пределах 29 - 35мм рт.ст. У всех больных была слабо или умеренно выражена пигментация трабекулы в области шлемова канала. Тест заполнения синуса кровью (ЗСК) и 5 больных (25%) был слабоположительным, а у 15 (75%) отрицательным, что свидетельствует о наличии выраженного коллапса шлемова канала. После первичного лазерного вмешательства офтальмотонус оказался нормализованным у 80% больных, у 20% давление оставалось на уровне субкомпенсации. Дополнительное воздействие в соседнем квадранте привело к снижению ВГД у 10% больных. В итоге после лазерного лечения офтальмотонус в среднем снизился на 9мм рт.ст. (с 32,5мм до 23,5мм), а коэффициент легкости оттока увеличился на 0,11 (с 0,09 до 0,20). Признаков реактивной гипертензии отмечено не было. Следует отметить, что некоторым больным, особенно не имеющим возможности регулярной проверки уровня ВГД, была рекомендована однократная инстилляция на ночь пилокарпина или одного из Б-блокаторов. В посткоагуляционном периоде тест ЗСК стал положительным у 60% больных; в остальных случаях бурая эндогенная пигментация не позволила с уверенностью утверждать о наличии рефлюкса в синус. Следует подчеркнуть, что выделения крови из очагов коагуляции, что подтвердило бы сквозное вскрытие трабекулы, не было отмечено ни разу, то есть снятие коллапса шлемова канала и восстановление проницаемости трабекулы наступило без образования сквозного камерноколлекторного анастомоза. Рекомендуемый режим коагуляции и локализации коагулянтов можно рассматривать как щадящие, так как при этом не происходит сквозного разрыва внутренней стенки синуса, а все посткоагуляционные изменения осуществляются в поверхностных слоях трабекулы. Индикатором этого является минимальная энергия, при которой образуются газовые пузырьки, отсутствие выброса пигмента в момент коагуляции и отсутствие выделения крови из шлемова канала в точке воздействия. Кроме того, нанесение большинства коагулятов (2/3) за пределами зоны проекции шлемова канала значительно уменьшает лазерную нагрузку на активную фильтрационную зону трабекулы. Для демонстрации эффективности способа приводим выписку истории болезни больной П., 56 лет. Диагноз: открытоугольная глаукома в начальной стадии с умеренно повышенным ВГД. При четырехкратной начальной инстилляции пилокарпина и двухкратной арутимола ВГД держится на уровне 30 - 31мм рт.ст. Острота зрения = 1,0; поле зрения сужено в верхненазальном квадранте до 45°; ДЗН - экскавация = 0,6; гониоскопия - угол открыт, широкий, умеренная эндогенная пигментация трабекулы. Тест ЗСК - о трицательный. Произведена ИАГ лазерная мультифокальная неперфорирующая трабекулопунктура по предлагаемому способу. Газовые пузырьки во время коагуляции возникали в нижнем сегменте при энергии 1мДж, а в боковом сегменте - 1,5мДж. На следующий день ВГД снизился до уровня 24мм. Тест ЗСК был расценен как положительный, правда заполнение шлемова канала было "кружевным". Через неделю при выписке: ВГД = 22мм, P0 = 16мм, c = 0,21, F = 1,77. В связи с тем, что больная живет в селе, ей была рекомендована с профилактической целью однократная инстилляция пилокарпина на ночь. При осмотре через 6мес.: ВГД = 23мм рт.ст., острота зрения = 1,0; поле зрения сверху-сн утри расширилось до 50°, продолжает применять пилокарпин только на ночь. Ме ханизм действия лазерного вмешательства по предлагаемому способу, как можно предположить, связан с разблокированием шлемова канала на протяжении одного или более квадрантов, которое возникло в результате постлазерного гидродинамического удара (прямой и возвратной волны), а также локального повышения проницаемости трабекулы в местах лазерных аппликаций. Результаты вмешательства позволяют отметить следующие преимущества данного способа лечения глаукомы по сравнению с прототипом. 1. Высокий гипотензивный эффект получен независимо от наличия или отсутствия пигментации трабекулы. 2. Значительно меньшая травматичность методики (без перфорации трабекулы). 3. Отсутствие посткоагуляционной реактивной гипертензии. 4. Возможность применения зеркальных гониоскопов для доставки лазерного излучения к трабекуле. Учитывая полученный гипотензивный эффект, малую травматичность и универсальность разработанного вмешательства, его целесообразно применять у больных с некомпенсированной открытоугольной глаукомой в начальной стадии.