Спосіб профілактики неспроможності анастомозу трубчастих органів травлення

29128 Винахід відноситься до медицини, а саме до хірургії і може бути використаний для профілакти-ки неспроможності анастомозів трубчатих органів травлення після оперативних втручань. Відомо спосіб ідентифікації судин за допомо-гою ультразвукової флоуметрії під час операції на черевній порожнині [1]. В основі цього методу ле-жить зміна частоти ультразвуку при проходженні його через потік формених елементів крові (ерит-роцитів). Одержане відхилення ультразвукових ча-стот відповідає швидкості кровотоку в зоні локації і перетворюється в звуковий сигнал. Проводять гра-фічний запис, який дозволяє оцінити характер кро-вотоку і визначити його швидкість в сантиметрах за секунду. У випадку визначення порушення кро-вотоку проводять коригуючу терапію. Використаний спосіб неінвазивний, не потре-бує спеціальної підготовки для проведення дослі-дження, мобільний, економічний, витрата часу на дослідження незначна - 2-3 хвилини. Цей метод використовують для виявлення ло-калізації, рівня і протяжності гемодинамічних по-рушень судин брижі. Відповідно можливо визначи-ти безпечну зону резекції трубчатого органа з ме-тою попередження неспроможності анастомозу. Недоліком способу є те, що його не можливо використати в динаміці, визначити мікроциркуля-цію і судити про ефективність коригуючої терапії. Відомо спосіб трансіллюмінаційної методики виміру кров'яного тиску у внутрішньостінкових су-динах, який використовують для профілактики не-спроможності швів анастомозів трубчатих органів [2]. Для виміру тиску використовують апарат з гер-метичною камерою, яка сполучається з маномет-ром та грушею для нагнітання повітря. Камера об-ладнана підвіскою та тонкою еластичною мембра-ною. Стінку трубчатого органу розташовують між мембраною та прозорою пластинкою зі скла. В си-стему нагнічують повітря, вмикають підвіску. По мі-рі декомпресії при рівні, що дорівнює максималь-ному артеріальному тиску, в середині поля стає видною пульсуючий струмінь крові в артерії. Мак-симальний артеріальний тиск фіксують в той мо-мент, коли продовжується декомпресія і струмінь крові в артерії видно постійно. Венозний тиск ре-єструють, коли кров заповнює відповідну вену. Ви-повнюють вимір тиску у внутрішньостінкових арте-ріях та венах підслизового шару в ділянці швів. Методика дозволяє визначити капілярний кровоток в стінці кишки. Для попередження неспроможності швів достатнім виявився рівень максимального ти-ску в інтрамуральних артеріях вище 40 мм рт.ст. Недоліки способу пов'язані з неможливістю ви-значення кровотоку в післяопераційному періоді, що не дозволяє судити про ефективність коригую-чої терапії. Відомо спосіб профілактики неспроможності швів шлунково-кишкового тракту [3]. Під час опе-рації виконують герметизацію швів сальником, а між його листками до лінії швів проводять катетер для подальшого введення необхідних лікувальних засобів. Періодично 3-4 рази в день через катетер вводять антибіотики, протизапальні препарати, які стимулюють загоювання ран. Хоча цей спосіб передбачає попередження та-ких загрозливих ускладнень в абдомінальній хірур-гії, як неспроможність анастомозів та перитоніт, однак, він не дає можливості проводити динамічне спостереження в післяопераційному періоді. Що не дозволяє міркувати про ефективність коригуючої терапії. Найбільш близьким до запропонованого техні-чного рішення є спосіб прогнозування неспромож-ності кишкового шва [4]. Під час операції перед накладенням анасто-мозу виконують вимір систолічного, діастолічного та венозного інтрамурального тиску стінки кишки за методом М.З. Сигала. Трансанально або назо-гастрально в зоні анастомозу підводять зонд з за-кріпленим на його дистальному кінці датчиком для виміру внутрішньопорожнинного тиску. В післяопераційному періоді на протязі 4-6 діб виміряють тиск в порожнині кишки на рівні анасто-мозу. При зрівнянні внутрішньо-порожнинного та венозного інтрамурального тиску, прогнозують ри-зик неспроможності кишкового шва. Використову-ють комплекс заходів спрямованих на зниження внутрішньокишкового тиску (гіпертонічний розчин, спазмолітики, знеболювальні препарати). Однак показник середнього значення інтраму-рального венозного тиску не завжди є об'єктивним критерієм, який характеризує неспроможність ана-стомозу. Підведення зонду з закріпленим на його кінці датчиком трансанально або нозогастрально часто викликає цілий ряд ускладнень. Спосіб до-зволяє проводити вимір тиску тільки на рівні анас-томозу. Це приводить до неточності виміру. Тому цей спосіб не завжди може своєчасно визначити розвиток ускладнення і не дозволяє вчасно скоре-ктувати лікарську терапію. В основу винаходу поставлено задачу удоско-налення способу профілактики неспроможності анастомозу трубчатих органів травлення, в якому за рахунок зміни характеру дослідження та запро-ваджених лікарських препаратів, забезпечується визначення кровотоку в анастомозі та його меди-каментозна корекція, за рахунок чого попереджу-ється можливість виникнення неспроможності ана-стомозу. Поставлена задача вирішується тим, що в спо-собі профілактики неспроможності анастомозу трубчатих органів травлення, який містить після-операційне дослідження його стану та лікарську корекцію, відповідно винаходу, стан анастомозу визначають в динаміці шляхом реографічного до-слідження його кровотоку, а лікарську корекцію здійснюють введенням вазоактивних препаратів в епідуральний катетер і в катетер брижі анастомо-зу, який установлють інтраопераційно. Реографічний контроль в динаміці дозволяє своєчасно діагностувати зниження кровенапов-нення, порушення венозного відтоку, розладнання мікроциркуляції. Введення вазоактивних препаратів в епідура-льний катетер і в катетер брижі анастомозу дозво-ляє впливати на розвинення ішемії, крайового не-крозу, як через центральну нервову систему, бло-куючи симпатичну частину вегетативної нервової системи, відповідно викликаючи покращення мік-роциркуляції, так і місцево безпосередньо впли-ваючи на капіляри м'язового типу після введення в катетер брижі зони хірургічного втручання вазоак-тивного препарату. 29128 Запропонований спосіб здійснюють таким чи-ном. Дві пари електродів, що являють собою позо-лочені пластини, імплантують під час операції. Першу пару підшивають за допомогою капронових лігатур до проксимальної частини анастомозу, другу пару таким же чином підшивають до диста-льної частини. За допомогою апарату РГ4-01 проводять рео-графічний запис кровообігу з трьох позицій: з дис-тальної, проксимальної та з обох частин анасто-мозу - перехресну. Методика дозволяє з великою точністю визначати порушення кровотоку в обох частинах анастомозу, по лінії шва самого анасто-мозу, а також судити про ефективність коригуючої терапії, яку проводять. Моніторинг здійснюють на протязі 8-10 діб в післяопераційному періоді. Важливим критерієм ішемізації стінки органу, що анастомозірується, є зміна таких показників ре-гіонарного кровотоку, як реографічний систолічний індекс (РСІ), реографічний діастолічний індекс (РДІ), показник інтенсивності магістрального кро-вотоку (ПІМК), показник інтенсивності терміналь-ного кровотоку (ПІТК), час швидкого кровонапов-нення (ЧШК), час повільного кровотоку (ЧПК), час підвищення анакроти (ЧПА), амплітуда-частотний показник (АЧП), індекс периферичної опірності (ІПО). В якості засобів захисту анастомозу від мож-ливої редукції кровотоку в епідуральний катетер, який установлюють під час операції, або в будь-який інший період, кожні 4 години вводять 2% лі-докаїн (60 мг на 5,0 мл 0,9% розчину натрію хло-риду), 25% новокаїн 4,0, клофелін 60 мг (6 мл 0,01% розчину). Лікарські препарати вводять до нормалізації показників центральної та регіональ-ної гемодинаміки. Інтраопераційно проводять катетерізацію за Сельдингером зони анастомозу. В брижу зони хі-рургічного втручання на протязі перших трьох діб вводять новокаїн 4,0 мл 0,25% розчину. Приклад 1. Хвора М., 65 років. 03.02.1997 - правостороння геміколонектомія з приводу раку ободової кишки Т3М1 М0 III гр. Під час операції електроди закріплені до дистальної та проксимальної частин ілеотрансверзоанастомозу. В перші години після операції основні показники ЦТ та РГ були: для дистальної частини анастомо-зу - R - 80 (ом), РСІ (ом) - 1,6, ГПМК (ом/сек) - 4,46 та ПІТК (ом/сек) - 3,75; для проксимальної частини R - 100, РСІ - 1,5, ПІМК - 5,5, ПІТК 4,4; для лінії швів анастомозу R - 120, РСІ - 1,4, ПІМК - 3,2, ПІТК - 3,0. Через З доби після операції відмічено погір-шення основних показників РГ - для дистальної ча-стини - R - 95, РСІ - 1,38, ШМК - 4,5 та ПІТК - 2,5; для проксимальної частини R - 110, РСІ - 1,4, ПІМК - 3,9, ПІТК - 2,5; для лінії швів анастомозу R - 135, РСІ - 1,3, ПІМК - 2,9, ПІТК - 1,3. При цьому інтегра-льний опір тіла не змінювався в значній мері і ста-новив R - 290 після операції та 295 через 3 доби. Була проведена корекція РГ шляхом введення в катетер брижі анастомозу 0,25% новокаїну 4,0 мл. В епідуральний катетер на протязі 3 діб через кож-ні 4 години вводили 60 мг лідокаїну 2% розчину на 5,0 мл фізіологічного розчину. Після чого показни-ки РГ були: для дистальної частини - R - 85, РСІ - 1,55, ШМК - 4,1 та ПІТК- 3,2; для проксимальної частини R - 100, РСІ - 1,6, ПІМК - 5,5, ПІТК - 3,1; для лінії швів анастомозу R - 105, РСІ - 1,7, ПІМК - 3,5, ПІТК - 1,8, а інтегральний опір тіла понизився до R -250. Хвора через 20 діб була виписана, що свідчить про ефективність використаної методики. Приклад 2. Хвора К., 60 років. 08.04.1997 Резекція сигмовидної кишки з при-воду раку ректосигмоїдного відділу товстої кишки T3N0M0 III гр. Під час операції фіксовані 2 електро-да до дистальної та проксимальної частин сигмо-ректального анастомозу, а також проведена кате-теризація брижі анастомозу за методом Сельдин-гера. В післяопераційному періоді на протязі 3 діб проводилось введення 4,0 мл 0,25% новокаїну в катетер. Показники ЦГ та РГ були такими: інтегра-льний опір тіла R - 290 на 1 добу, 280 на 2 добу, 270 на 3 добу. Для дистальної частини анастомозу - R - 100 на 1 добу, 95 - на 2 добу, 80 - на 3 добу; РСІ - 1,35, 1,6, 1,8 відповідно; ПІМК та ПІТК - 3,5 та 2,5 на 1 добу, 4,9 та 3,5 на 2 добу; для проксима-льної частини - R - 100, 85, 82 відповідно, РСІ - 1,32, 1,55, 1,65 відповідно, ПІМК та ПІТК - 3,5 та 2,5; 4,0 та 3,4; 4,5 та 3,9 відповідно на 1, 2 та 3 до-бу. Наступний моніторинг кровотоку на протязі 1 тижня показав стабільне покращання показників ЦТ та РГ. Післяопераційний період протікав без ускладнень. Хвора була виписана через 14 діб піс-ля операції. Таким чином, за допомогою запропонованого способу можливо з великою точністю проводити моніторинг, індивідуалізувати консервативну коре-кцію регіонального кровообігу в залежності від ха-рактеру розладів кровотоку в анастомозах трубча-тих органів травлення. Джерела інформації 1. Овчаренко К.И., Белов В.Г. Идентификация сосудов с помощью ультразвуковой флоуметрии во время операций на брюшной полости // Хирур-гия. - 1990. - №4. - С. 110-114. 2. Сигал З.М. Использование трансиллюмини-стцентной методики измерения кровяного давле-ния во внутристеночных сосудах для профилакти-ки несостоятельности швов анастомозов полых органов // Вестник хирургии. 1977. №7. С. 55-58. 3. А.с. № 1697760, СССР А61В17/00, А61М19/00. Способ профилактики несостоятель-ности швов желудочно-кишечного тракта / Запоро-жец А.А., Мильков Б.О., Полянский О.И. // Бюл. № 46, 15.12.1991. 4. А.с. №1806612 СССР А61В10/00. Способ прогнозирования несостоятельности кишечного шва / Лохвицкий С.В., Афендулов С.А., Дар-вик В.В. // Бюл. № 13, 07.04.1993.