Спосіб безшовної нефротомії

Винахід відноситься до медицини, зокрема до урології, а саме до оперативного лікування рецидивного і коралоподібного нефролітіазу з використанням клейових композицій. Оперативне лікування рецидивного і коралоподібного нефролітіазу продовжує залишатися основним методом лікування цієї патології та одним із найбільш складних розділів хірургії нирки. В багатьох випадках єдиним шляхом видалення подібних конкрементів нирки є нефролітотомія. Але, безпосередні і віддаленні кровотечі, які можуть виникати у зв'язку з операцією, утр уднюють адекватне виконання останньої і нерідко спонукають до виконання нефректомії, що в більшості випадків є наслідком недосконалості методів гемостазу. Небезпечність нефректомій при видаленні каменів змушує урологів запобігати хірургічного лікування хворих нефролітіазом єдиної нирки, особливо, ускладнених хронічною нирковою недостатністю. Навіть успішно виконана нефролітотомія може спровокувати прогресування її як при загостренні запального процесу, так і в зв'язку із зменшенням об'єму функціонуючої паренхіми нирки при ушиванні нефротомних розтинів. Відомий спосіб відновлення гемостазу при операціях на нирці та сполученні тканин при нефротомії нирки (1), який полягає в накладанні глибоких матрацних швів на розсічену паренхіму нирки та поверхневих вузлових швів. Недоліком даного способу є те, що метод гемостазу, пов'язаний з накладанням глибоких швів, викликає ішемію прилеглих ділянок, що не бажано при органозберігаючих та пластичних втручаннях. При ушиванні ниркової паренхіми множинні проколи голкою додатково травмують тканину, пошкоджують судини, сприяють внесенню інфекції в глибину тканин. Під час компресії, викликаної швами, судини здавлюються не лише в зоні ушивання, але і в прилеглій паренхімі. В наступному на таких ділянках ниркової тканини прогресує склерозуючий процес. Шовний матеріал, в свою чергу, має ряд негативних якостей, серед яких фі тильні властивості шовку і інкрустація його солями, розвиток асоційованої з шовним матеріалом інфекції, неспроможність деяких шовних матеріалів, що розсмоктуються до тривалого і рівномірного утримання країв рани. Шви, викликаючи запальну реакцію при наявності інфекції, сприяють утворенню інфільтратів, абсцесів, нориць, гранулем. Відомий також спосіб застосування поліуретанового клею для склеювання ран нирок (2), що взятий за прототип, який включає безшовне з'єднання тканин при нефротомії з використанням цианакрилатних клейових композицій, що готують безпосередньо перед оперативним втручанням з двох складових, яку після осушення рани марльовим тампоном наносять на її поверхню тонким шаром за допомогою палички із скла, краї рани співставляють і утримують на протязі 5 хвилин. Недоліком даного способу є те, що при надлишку вологи раньових поверхонь виникає зниження міцності сполучення тканин внаслідок виникаючого гідролізу зв'язків клейових композицій, що потрібно враховувати при урологічних оперативних втр учаннях (присутність сечі в рані), недостатня еластичність і пористість клейової плівки, що утворюється, деяка гістотоксичність, наявність запальної реакції в місці втручання, а також те, що клейові композиції необхідно готувати перед операцією, що незручно. В основу винаходу поставлена задача вдосконалення способу безшовного сполучення тканин та встановлення надійного гемостазу при нефротомії шляхом використання препарату Та хокомб, який об'єднує у собі кровоспинні властивості двох засобів - колагенової пластини та фібринового клею, що дозволяє зупиняти навіть значні кровотечі. Завдяки наявності у його складі колагену, Тахокомб не змивається током крові на відміну від білкових клеїв та не менш ефективно діє при порушеннях системи зсідання крові. Покриття для ран Тахокомб, розроблене фірмою Nicomed (Норвегія), вирішує проблему гемостазу і герметичності паренхіматозних та порожнистих органів. Тахокомб - це багатокомпонентний засіб, що забезпечує одночасно адгезивний, гемостатичний і герметизуючий ефекти. Тахокомб складається з колагенової пластини, покритої з одного боку компонентами фібринового клею: висококонцентрованого фібриногену та тромбіну і апротиніну, з другого - рибофлавіном, який зазначає клейку поверхню. Поставлена задача вирішується тим, що спосіб безшовної нефротомії з використанням препарату Та хокомб, який включає безшовне з'єднання тканин при нефротомії з використанням клейових композицій, згідно з винаходом, в якості клейової композиції використовують пластину Та хокомбу, яку складену вдвоє поміщають в рану на глибину розсіченої паренхіми нирки, ділянку розрізу накривають іншою пластиною і притискують її до поверхні нирки. Спосіб безшовної нефротомії з використанням препарату Тахокомб виконують наступним чином: боковим поперековим розрізом виконують доступ в заочеревинний простір, виділяють нирку, на судинну ніжку накладають судинний затискач, після чого виконують часткову повздовжню нефротомію по зовнішньому краю з розкриттям миски. В рану, на глибину розсіченої паренхіми нирки, поміщають складену вдвоє пластину Тахокомбу, активною поверхньою (жовтого кольору) назовні. Краї нефротомного розрізу зближують і щільно притискують один до одного на протязі 5 хвилин, виступаючий з рани залишок пластини Тахокомбу зрізають ножицями та виконують контроль: чи щільно пластина приклеєна і не відстає від країв рани, видаляють судинний затискач з ниркової ніжки. Ділянку розрізу паренхіми покривають іншою пластиною Тахокомбу таким чином, щоб остання захоплювала непошкоджену капсулу нирки на 1см з бокових і на 0,5см з торцевих сторін нефротомного розрізу. Пластину Тахокомбу притискують до поверхні нирки тампоном на протязі 5 хвилин, нирку звільняють від стискування. Контролюють гемостаз і пошарово ушивають рану. Спосіб безшовної нефротомії з використанням препарату Та хокомб був використаний на базі відділення запальних захворювань нирок, сечовивідних шляхів та чоловічих статеви х органів Інституту урології АМН України та Військово-медичного центру Військово-повітряних сил України в експерименті на 6 безпорідних собаках масою 3-20 кілограмів. Наводимо приклад застосування способу безшовної нефротомії з використанням препарату Тахокомб в експерименті. Приклад Собаку фіксують, обробляють операційне поле. Під внутрішньоплевральним наркозом боковим поперековим розрізом виконують доступ у заочеревинний простір, виділяють нирку, на судинну ніжку накладають судинний затискач, після чого виконують часткову повздовжню нефротомію середнього сегменту по зовнішньому краю нирки з розкриттям миски і для зшивання паренхіми нирки використовують запропонований спосіб, накладають шви на операційну рану. Післяопераційний період протікав без ускладнень, сечових затьоків та сечових нориць не було. З метою вивчення стану нирки при використанні препарату Та хокомб проведені гістологічні дослідження ділянок паренхіми нирки з місця виконання розрізу на 4, 8, 12, 16, 24 тиждень. Як свідчать результати досліджень, на 4 тиждень тканина нирки на всьому протязі звичайної структури, без прояву запальної реакції, як корковий, так і мозковий шари її залишались без особливих змін, лише кровоносні судини підвищеного кровонаповнення. Структура уротелію миски не змінювалась. На 8 тиждень тканина нирки на всьому протязі зберігала свого структур у. Характерного ознакою була відсутність запальної реакції. Мозковий шар без особливостей. Уротелій миски місцями десквамований. Запальна клітинна інфільтрація відсутня. На 12 тиждень гістологічна структура нирки не порушена. На місці хірургічного розрізу виявлявся конусоподібний рубець, в зоні якого уротелій миски частково десквамований, інтерстицій миски склерозований, а в просвіті збиральних трубок відмічалась десквамація і регенерація епітелію. На 16 тиждень тканина нирки зберігала свою структур у. В корковому шарі зустрічались ділянки рубцевої тканини без запально-клітинної інфільтрації зі значною кількістю новоутворених капілярів, виповнених еритроцитами. Мозковий шар без особливостей. Місцями виявлялися невеликі поля склерозу, в яких утворювалися групи збиральних трубочок, вистелених сплощеним епітелієм, просвіт яких залишався вільним. Уротелій, що вистилав миску, на всьому протязі без особливостей, місцями частково десквамований. На 24 тиждень в корковому шарі нирки виявлявся рубець з втягуванням фіброзної капсули нирки, що проникав до мозкового шару. Рубець характеризувався відсутністю запальної реакції і підвищеним ангіогенезом. В більш глибоких відділах мозкового шару, поблизу миски, структура збиральних трубок взагалі не була порушена. Уротелій незмінної структури на всьому протязі вистилав миску. Таким чином, спосіб безшовної нефротомії з використанням препарату Тахокомб забезпечує надійні гемостаз та герметизацію пошкодженої порожнинної системи нирки, із значним прискоренням регенераторного процесу в паренхімі, який закінчується на протязі 4 тижнів, при цьому перебіг регенераторних раньових процесів нирки вигідно відрізняється меншою тривалістю і вираженістю запальної реакції, що попереджує формування склерозу паренхіми нирки та формування грубоволоконної рубцевої тканини. Спосіб безшовної нефротомії з використанням препарату Тахокомб пропонується для впровадження в урологічну практику. Джерела інформації, прийняті до уваги при експертизі: 1. Айвазян А.В. Гемостаз при операциях на почке. - М.: Наука, 1978. -С.60-184. 2. Малиновский П.А. Применение полиуретанового клея для склеивания ран почек: Дис... канд. мед. Наук Киев, 1980. -155с.