Спосіб формування тимчасової тонкокишкової стоми

Винахід відноситься до медицини, зокрема до хірургії і може бути використаний при виконанні вимушеної резекції ділянки тонкого кишечнику у випадках кишкової непрохідності або тромбозу в системі верхньої брижової артерії. Відомий спосіб формування тимчасової тонкокишечної стоми, який включає виведення на передню черевну стінку проксимального та дистального фрагментів тонкого кишечнику після його пересічення або резекції, через окремі отвори [1] на відстані 5-10см один від другого. Недоліком цього способу є висока травматичність, пов'язана з необхідністю виконання повторної лапаротомії для створення безперервності травного каналу та невпевненість у спроможності накладеного анастомозу. Найближчим аналогом є спосіб формування тимчасової тонкокишечної стоми, який включає виведення на передню черевну стінку проксимального та дистального франментів тонкого кишечнику після його пересічення або резекції через один отвір з подальшим накладанням апаратного анастомозу [2]. Недоліками аналогу є висока травматичність, зумовлена необхідністю виконання повторної лапаротомії для переміщення анастомозованого кишечнику в черевну порожнину, велика кількість ускладнень, пов'язаних з неспроможністю анастомозу, а також важкість догляду за ентеростомою. Задачею винаходу є розробка такого способу формування тимчасової тонкокишечної стоми, який за рахунок перехрещення кишкових петель та накладання в місті перехресту міжкишечного анастомозу у черевній порожнині забезпечував би зниження травматичності, зменшував кількість післяопераційних ускладнень, покращував умови догляду за стомою. Поставлена задача вирішується тим, що в способі формування тимчасової тонкокишечної стоми, який включає резекцію ділянки тонкого кишечнику і виведення ії кінців на передню черевну стінку з подальшим зашиванням цих кінців, згідно з винаходом кінці кишок виводять через окремі отвори на відстані 5-10см одна від другої, а перед виведенням перехрещують та накладають в місті перехресту у черевній порожнині міжкишечний анастомоз. Виведення кінців кишок через окремі отвори на відстані 5-10см один від другого дозволяє покращити умови догляду за стомою, налагодити ентеральне зондове харчування через відвідний кінець, а на привідний накласти калоприймач, забезпечити декомпресію анастомозу. Перехрещення кінців кишок перед їх виведенням та накладення між ними анастомозу дозволяє знизити травматичність операції та кількість післяопераційних ускладнень в зв'язку з відсутністю потреби повторної лапаротомії. Вказані у формулі винаходу числові значення відстані між отворами для виведення стом 5-10см вибрані нами на підставі клінічного досвіду лікування 10 хворих. При цьому встановлено, що при відстані менше 5см важко забезпечити догляд за стомою та накладення калоприймача, а відстань більше 10см є недоцільною через травматичність. Спосіб виконують таким чином. Після серединної лапаротомії виконують резекцію враженої ділянки тонкого кишечнику за любою принятою методикою та здійснюють назоінтестінальну інтубацію проксимального фрагменту кишечнику та ії декомпресію. Протипоказом для формування первинного анастомозу може бути наявність несанованого перитоніту, необхідність накладення лапаростоми. У випадку несанованого перитоніту формують лапаростому та продовжують його лікування 1-3 доби до ліквідації активних проявів запального процесу. Після чергової планової лапаротомії та наявності санованого перитоніту виділяють проксимальний та дистальний фрагменти тонкого кишечнику, перехрещують їх так, щоб довжина ділянок кишечнику вище та нижче місця контакту сягала 8-10см, враховуючи також товщину черевної стінки. Між петлями кишок формують анастомоз по типу «бік в бік» одно- або дворядним швом. Вільні кінці кишок виводять у праву або ліву половину мезогастрію у вигляді ізольованих ентеростом. Після впевненості у спроможності міжкишечного анастомозу через 10-14 днів, під місцевим знеболенням виконують резекцію виведених кінців кишок у межах підшкірної клітковини, перед апоневрозом зовнішнього косого м'яза живота, поза межами черевної порожнини.. Приклад. Хвора Л. рік, історія хвороби № 2114 поступила до відділення хірургії стравоходу, шлунка та кишечнику Інституту хірургії та Трансплантології АМН України 05.02.03 для реконструктивно-відновлювальної пластики товстого кишечнику після операції Гармана і операції Вертгейма з приводу раку прямої кишки та ракової інвазії матки з придатками (02.10.03), променевої та хіміотерапії. 10.02.03 виконано реконструктивно-відновну пластику товстого кишечнику. Через 48 годин після операції діагностовано перитоніт. Після лапаротомії, виконаної в ургентному порядку встановалено гострий тромбоз мезентеріальних судин у системі верхньої брижової артерії, некроз 230 см тонкого кишечнику. Виконано резекцію 250см ураженої кишки, назоінтестінальну інтубацію проксимального фрагменту кишечнику, сформовано лапаростому. Залишилося життєздатними 130см худої та 20см здухвинної кишок На протязі 12.02.03 та 14.02.03 виконувався плановий лаваж черевної порожнини. 16.02.03 сформовано міжкишечний анастомоз «бік в бік» між перехрещеними проксимальним та дистальним відділками кишок на відстані 10см від їх кінців. Вільні кінці кишок виведені на передню черевну стінку у правій мезогастральній ділянці у вигляді ізольованих стом на відстані 8 см одна від другої. Лапаростому залишено. Декомпресія кишечнику за допомогою зонду продовжувалась до 20.02.03 , тобто ще 3 дні, після чого зонд видалено, а на проксимальний фрагмент стоми накладено калоприймач. Вміст проксимального фрагменту кишечнику за допомогою шприца Жане вводився у дистальну стому. 04.03.03, тобто через 10 днів після формування стом з боку лапаростоми з'явилися активні грануляції. Рентгенологічні дослідження підтвердили спроможність міжкишечного анастомозу. Через 14 днів після формування стом під місцевим знеболенням виконано резекцію стом на рівні підшкірно-жирової клітковини перед апоневрозом зовнішнього косого м'яза живота, не заходячи в черевну порожнину. Рани у місці стом загоїлися вторинним натягом на протязі двох тижнів, лапаростому зашито провізорними швами. Хвору виписано на амбулаторне лікування через 32 дні з моменту госпіталізації. Оглянуто через 3 місяці, функція анастомозу не порушена. За запропонованим способом прооперовано 4 хворих, всі без повторної лапаротомії та важких ускладнень, які пов'язані з формування первинних стом, догляду за ними, закритті стом, особливо при неспроможності міжкишечних анастомозів. В той самий час, у 4 хворих, прооперованих за найближчим аналогом у всіх склалася потреба у повторній лапаротомії, у 2 з них виникла неспроможність міжкишкового анастомозу. Таким чином, порівняння способу формування тимчасової тонкокишечної стоми з найближчим аналогом показує, що застосування запропонованого способу дозволяє знизити травматичність, кількість ускладнень, покращити умови догляду за стомами. Джерела інформації: 1. Ellis H. The magnitude of adhesion related problem // Ann. Chir. Gynecol.- 1998.-N87.-P. 9-11. 2. Ellis H., Morgan B.J., Thompson J.N. // Lancet.- 1999.- N353.-P. 1476 - 1480 - найближчий аналог