Спосіб хірургічного лікування лімфедеми кінцівки

Винахід відноситься до медицини, а саме до хірургії і може бути використаний при оперативному лікуванні лімфедеми кінцівки. Відомі способи хірургічного лікування лімфедеми кінцівки включають резекцію лімфедематозних тканин, виконання лімфовенозних анастомозів, лімфодренування, лімфоліпофіброаспірацію, транспозицію, трансплантацію "лімфатичних" клаптів. /1, 2/ Недоліками цих способів є незадовільні віддалені результати, висока ймовірність рецидивів, часто-густо неефективність та неможливість виконання методик. Найближчим аналогом є спосіб хірургічного лікування лімфедеми кінцівки, який полягає в автотрансплантації "лімфатичних" клаптю та виконання лімфо-венозного анастомозу. При цьому анастомоз виконується з одної сторони лоскута, що не дає достовірності шунтування лімфи з уражених ділянок кінцівки. /3/ Недоліками цього способу є велика кількість ускладнень в віддаленому періоді у виді рубцевої трансформації переміщених тканин, недостатня ефективність лімфодренування структурами клаптя внаслідок цього, неефективність методу з-за сумнівності шунтування лімфи. Задачею винаходу є розробка такого способу хір ургічного лікування лімфедеми кінцівки, який за рахунок використання для автотрансплантації клаптя прямого м'язу стегна забезпечував би зменшення кількості віддалених ускладнень та покращував би ефективність оперативного лікування лімфедеми. Поставлена задача вирішується тим, що у способі хірургічного лікування лімфедеми кінцівки, який включає автотрансплантацію "лімфатичного" клаптя та виконання лімфо-венозних анастомозів, згідно винаходу для трансплантації використовують клапоть прямого м'язу стегна, який після інверсії та реінервації розташовують м'язом вверх, а лімфо-венозні анастомози виконують як в проксимальному, так і в дистальному відділах клаптя, забезпечуючи шунтування лімфи дистальних ділянок кінцівки. Використання для трансплантації клаптя прямого м'язу стегна, його переворот, реінервація та виконання лімфо-венозних анастомозів в дистальному та проксимальному відділах забезпечує зниження можливості рубцевої трансформації підшкірно-жирової тканини з лімфатичними структурами тому, що краще кровопостачання її забезпечує наявність перфорантних судин з м'язу в напрямку шкіри; покращує ефективність методу відновлення щільної мембрани над лімфатичними судинами за рахунок зшивання переміщеного м'язу з м’язево-фасціальним футляром кінцівки. Скорочення реінервованого пересадженного м’язу відновлює "ефект помпи" та покращує тим самим лімфоток. Виконання лімфо-лімфатичних та лімфо-венозних анастомозів з обох кінців лоскута достовірно забезпечує лімфошунтування. Все це приводить до зменшення кількості ускладнень в післяопераційному періоді та покращує ефективність хір ургічного лікування лімфедеми кінцівки Спосіб виконують слідуючим чином. Розрізом по sulcus deltoideo-pectoralis виділяють та мобілізують a.axillaris та її гілки, v.cephalica паралельно з висіченням рубців та злук цієї ділянки. Розріз продовжують по медіальній поверхні плеча та мобілізують m.biceps brachii, m.coracobrahchialis, m.brachialis. Після маркіровки на шкірі починаючи дистально, виділяють м'язевошкірний клапоть прямого м'язу стегна. При цьому, включаючи ділянку f.lata в клапоть, можна забрати більшу площу шкіри з пахвинної ділянки та медіально в дистальних відділах. Цей прийом дозволяє включити в клапоть пахвинні лімфатичні вузли та частину медіального лімфо-колектора нижньої кінцівки. Під час мобілізації клаптя від сусідніх м'язів мобілізують та включають в трансплантат гілку n.femoralis, що інервує прямий м'яз стегна. Продовжуючи виділення в проксимальному напрямку на відстані 8-10см від lig. inguinalis мобілізують нисхідну гілку a.circumflexa femoris lateralis зі збереженням всіх гілок, що відходять в проксимальному напрямку та виконують кровопостачання шкіри пахвинної ділянки. Донорську зону зашивають пошарово, при цьому відновлюють з'єднання фасцій vastus lateralis et medialis, щоб уникнути погіршення функції розгиначів стегна. Розташовуючи клапоть в реципієнтній зоні, деепідермізують його шкіру. Після перевороту клаптю таким чином, щоб м'язева ділянка закривала шкіру та лімфо-стр уктури, та фіксації трансплантата виконують мікросудинні анастомози між a. circumflexa femoris lateralis та r. deltoideus a. thoracoacromialis, комітантними венами, n. lymphaticus inguinalis та v.cephalica, гілкою n. femoralis та короткими моторними гілками плечового сплетіння, та лімфо-лімфатичні анастомози в сердній-дистальній третині плеча між судинами медіального колектора плеча та ділянки медіального колектора стегна. При невідповідності діаметрів анастомозування виконується за допомогою венозної вставки. Відновлюють м'язево-фасціальний футляр за допомогою зшивання власної фасції плеча, футлярів m. biceps brachii, m. coracobrahchialis, m. brachialis, та m. rectus femoris. Шкіру в реципієнтній ділянці мобілізують та зашивають з використанням резинових випускників. Приклад. Хвора К., 34 роки, історія хвороби №6706/93, поступила в клініку 23.10.1993 з симптомами лімфедеми правої верхньої кінцівки, з більшою вираженістю проявів на плечі. При лімфографіі виявлені лімфо-судини правого плеча, що непридатні для виконання лімфо-венозного анастомозу в проксимальній та середній третині. 30.10.1993 після підготовки виконано ревізія, видалення рубцово-трансформованих тканин аксілярної ділянки та підготовка реципієнтного місця для трансплантації клаптя з мобілізацією футлярів m. biceps brachii, m. coracobrahchialis, m.brachialis, r.deltoideus a.thoracoacromialis, комітантних вен, коротких моторних гілок плечового сплетіння, v.cephalica, судин медіального колектора дистальної тертини плеча. Після маркіровки мобілізований клапоть прямого м'язу стегна площею 18 на 9 квадратних см на ніжці, що включає a.circumflexa femoris lateralis, комітантні вени, гілку n.femoralis., nodulus lymphaticus inguinalis та судини медіального колектора стегна. Виконано деепідермізацію шкіри клаптя. Після переміщення клаптю, його інверсії та фіксації виконали мікросудинні анастомози між a.circumflexa femoris lateralis та r.deltoideus a.thoracoacromialis, комітантними венами, n.lymphaticus inguinalis та v.cephalica, гілкою n.femoralis та короткими моторними гілками плечового сплетіння (nn. horacici anteriores), та лімфо-лімфатичні анастомози в дистальній третині плеча між судинами медіального колектора плеча та судинами ділянки медіального колектора стегна. Відновили м'язево-фасціальний футляр за допомогою зшивання власної фасціі плеча, футлярів m.biceps brachii, m.coracobrahchialis, m.brachialis, та m.rectus femoris. Шкіра в реципієнтній ділянці мобілізована та зашита з використанням резинових випускників. В післяопераційному періоді ускладнень не було. Хвора в задовільному стані була виписана на амбулаторне лікування. В віддаленому післяопераційному періоді спостерігалося редукція набряку правої верхньої кінцівки та стабільність отриманого результату на протязі трьох років. По запропонованому способу прооперовано 2 хворих. У обох пацієнтів не було післяопераційних ускладнень та спостерігався хороший віддалений результат. В той же час 2 хворих прооперовано за способом - найближчим аналогом, при цьому 1 хвора не відчула значної редукції лімфедеми в післяопераційному періоді, та у всіх хворих була відмічена рубцева трансформація автотрансплантата. Таким чином, використання запропонованого способу дозволяє зменшити кількість ускладнень в віддаленому післяопераційному періоді та покращити ефективність хірургічного лікування лівфедеми кінцівки. Джерела інформації: 1. К. Бенда, А.Ф. Циб та співавт. "Лимфєдема конечностей". Прага: Авіценум, 1987. С.270-298 2. М.С. Любарский, А.І. Шевела, О.О. Смагін "Лимфєдема конечностей". Новосибірск, 2001. с.103-117. 3. Grabb and Smith^s Plastic Surgery, fourth edition, 1991, p.1308-1309 - найближчий аналог