Спосіб лікування неоваскулярної глаукоми

Винахід, що заявляється, відноситься до галузі медицини, зокрема до офтальмології. Реабілітація хворих на неоваскулярну глаукому, особливо в стадії декомпенсації, залишається актуальною проблемою офтальмології. Відомо, що ця патологія частіше всього розвивається як ускладнення загальних судинно-ендокринних захворювань, а основним пусковим моментом прогресуючої неоваскуляризації переднього відділу судинного тракту ока є попередня хоріоретинальна ішемія з супутньою поразкою більш крупніших інтра- та екстраокулярних судин. В цих випадках підвищення внутрішньоочного тиску обумовлено формуванням передтрабекулярної неоваскулярної мембрани, яка блокує відток вн утрішньоочної рідини. Відомо, що частота неоваскуляризації райдужки в невідібраному контингенті хворих складає від 1 до 17%. У хворих з ПДР вона підвищується до 33-64%. Проблема мікрохірургічної корекції ВОТ складається в складних геморагічних ускладненнях, які супроводжують практично всі відомі методи хірургічних втручань. З метою отримання оптимального операційного ефекту було запропоновано ряд оригінальних технічних вирішень: - зміна ангулярної топографії операційного доступу 2, 4; - штучне дренування передньої камери 1. Недоліком даних методів лікування є: - нестійкий гіпотензивний ефект, - геморагічні ускладнення, - недостатній регрес неоваскулярної проліферативної тканини при 2ст. неоваскуляризації райдужної оболонки. Відомим способом лікування, що передбачає комбіноване кріомікрохірургічне втручання: склеростомічна трабекулектомія з одномоментною кріоциклоретінопексією 3. Техніка операції складається в слідуючому: традиційна ретробульбарна анестезія, акінезія, окулокомпресія з тиском окулокомпресора 15-25мм рт ст. Еластичне асептичне покриття країв шкіри повік з промиванням кон'юнктивальної порожнини розчином антибіотику. Шов-держалка на верхній прямий м'яз. В верхньо-зовнішньому квадранті в 7-8мм від лімбу роблять розріз і відсепаровку кон'юнктиви і тенонової капсули до лімбу. Гемостаз біполярним термокаутером. Алмазним лезом викроюють квадратно-прямокутний лоскут на 1/2 товщини склери основою до лімбу: прямокутний розмірами 4,0х4,0мм, додатковий прямокутний лоскут шириною 2,0 і довжиною 3,0мм основою до середини нижнього ребра прямокутного лоскуту. Такий квадратно-прямокутний лоскут відсепаровують до прозорої частини лімбу з послідовним підводно-діатермічним гемостазом. В меридіані 3 і 9 годин коп'євидним алмазним ножем виконують тонельний парацентез рогівки, через який роблять постійне наповнення передньої камери, перевірку якості фільтрації і підтримку внутрішньоочного тиску під час операції. Позначають місце майбутньої трабекулектомії поверхневими насічками склери. Потім в кожному з 4 квадрантів накінечником кріоустановки "Кріоелектроніка-5" з температурою кріозонду 68-70°С в шаховому порядку наносять 5-6 кріоаплікацій: 2- в проекції війкового тіла в 5-6мм від лімбу з експозицією 10сек. і 3-4 - в проекції екватору з експозицією 20-25сек. В нижніх квадрантах кріоаплікації виконують транскон'юнктивально, в верхніх - транссклерально. Безпосередньо перед розтином очного яблука і виконуванням трабекулектомії роблять одну кріоаплікацію з експозицією 10сек. Після виконання трабекулектомії і базальної ірідектомії бокові сторони квадратного склерального лоскуту закріплюють двома косими зворотними швами і під нього шпателем заправляють прямокутний лоскут. Передню камеру заповнюють розчином Рінгер-Лока. Герметизацію тенонової капсули і кон'юнктиви здійснюють безперервним швом. Недоліком даного способу є те, що при даному виді оперативного втручання не забезпечується: - стійкий гіпотензивний ефект; - регрес неоваскулярної проліферативної тканини при 2ст. неоваскуляризації райдужної оболонки; - зниження числа геморагійних ускладнень; - збереження або підвищення остаточних зорових функцій. Досвід застосування комбінованого кріомікрохірургічного втр учання показав його недостатню ефективність, особливо у хворих з 2ст. неоваскулярізації переднього відрізку судинного тракту ока. Задача, яку вирішує винахід, що заявляється, полягає в забезпеченні оптимального підходу оперативного лікування різних стадій декомпенсованої неоваскулярної глаукоми. Поставлена задача досягається тим, що у відомому способі, який включає ретробульбарну анестезію, біполярний гемостаз, базальну ірідектомію та послідуючу фіксацію склерального лоскуту, згідно винаходу проводять комбіноване кріомікрохірургічне втручання у вигляді одночасної та 2-х етапної кріоциклопексії з тунельною сінустрабекулектомією. Спосіб здійснюється наступним чином: Техніка транскон'юнктивальної кріоциклопексії складається в нанесенні в кожному квадранті 2-3 кріокоагулятів транскон юнктивально в 5мм від лімбу кріозондом з температурою 60-70°С кріоустановки „Кріоелектроніка - 5" з експозицією 50-60сек. Після ретробульбарної анестезії 2% розчином лідокаїну, окуло компресії з тиском 10-15мм.рт.ст. Техніка тунельної сінустрабекулектомії складається з ретробульбарної анестезії 2% розчином лідокаїну, окулокомпресії з тисненням 15-20мм.рт.ст., викроювання трикутного лоскуту кон’юнктиви в верхньо-зовнішньому квадранті ока по верхньому лімбу, біполярної діатермокоагуляції поверхневих судин склери, склеророгівкового тунелю в 4мм від верхнього лімбу, висічення полоски внутрішньої стінки тунелю (поверхневої стінки шлемового каналу і трабекули), довжиною 2мм, базальної ірідектомії, накладання безперервного шва на склеральну частину тунелю, накладання 2 вузлових швів для фіксації кон’юнктивального лоскуту, введення субкон'юнктивально розчинів дексону та гентаміцину, накладання асептичної монокулярної пов'язки. За даним способом було проліковано 2 групи хворих (групи були сформовані в залежності від стадії неоваскуляризації райдужної оболонки). В першій групі хворих з вираженою неоваскуляризацією райдужки по всій її площі і з великою кількістю неосудин в куту передньої камери, що відповідало стадії 2 (49 хворих, 64 ока) лікування було зроблено в 2 етапи: 1 етап - транскон'юнктивальна кріоциклопексія; 2 етап - через 2-3 тижні транссклеральна кріоциклоретінопексия з тунельною сінустрабекулектомією. В 2 групі хворих (29 чоловік, 32 ока) з менш вираженою неоваскуляризацією кута передньої камери, зіничного краю та одиничних неосудин на поверхні райдужки, що відповідало стадії 1, здійснювали тунельну сінустрабекулектомію з одночасною кріоциклоретінопексією. В 1 групі хворих після кріоциклопексії на протязі 4-5 днів спостерігали остаточну гіпертензію на рівні 32-35мм на фоні прийому діуретиків (діакарб, фуросемід - при відсутності протипоказань). На протязі послідуючих 2-3 тижнів відзначалася регресія рубеозу райдужки з послідуючим поступовим зниженням ВОТ до 27-30мм. В жодному разі не спостерігалося повної стабілізації ВОТ. Через 2-3 тижні стан неоваскуляризацїі переднього відрізку ока цих хворих став відповідати стадії 1, що знижувало ризик розвитку геморагічних ускладнень при виконанні послідуючої операції. В ряді випадків на 1-2 добу відзначалась поява невеликої гіфеми до 1,0мм. При виконанні 2 етапу операції в вигляді комбінованої тунельної СТЕ з одночасною кріоциклоретінопексією, також як і у хворих 1 групи під час операції і на протязі всього післяопераційного періоду не відзначалося вираженої кровотечі в передній камері або в скловидному тілі з новоутворених судин райдужної оболонки або хоріоідеї. В 1 і 2 групі хворих при виконанні комбінованого кріомікрохірургічного втручання у 8 з 78 хворих відзначалася поява невеликої гіфеми, яка вимивалася під час операції через рогівковий парацентез, підтримуючи легкий позитивний тиск в передній камері. На 1-5 післяопераційну добу у 14 хворих відзначено зберігання невеличких мазків крові в нижніх відділах райдужної оболонки, або невеличкої гіфеми до 1,0мм, яка сама розсмокталась на 35 добу. Після операції в жодному разі не відмічено появи свіжої гіфеми, або гемофтальму. Аналіз стану гостроти зору свідчить про те, що в 50% випадків до операції гострота зору знаходилась на рівні 0,01; в 33% випадків - рух руки коло обличчя, а в останніх - вірна і невірна світлопроекція. В післяопераційному періоді гострота зору до 0,01 відзначалась у 58% випадків, а рух р уки коло обличчя - у 34%. Відзначалося і зменшення числа хворих з зором невір, світлопроец. З 6,6% випадків до 2,5%. Таким чином, застосування заявляємого винаходу дозволяє зробити слідуючі висновки: - Вибір адекватного методу лікування хворих з декомпенсованою неоваскулярною глаукомою повинен проводитись з обліком стадії неоваскуляризації райдужної оболонки; - Комбіноване кріомікрохірургічне втручання в виді одночасної і 2-ох егалової кріоциклоретінопексїї з тунельною сінустрабекулектомією СТЕ забезпечує зниження числа геморагійних ускладнень, стійку стабілізацію ВОТ, регресію неоваскулярної проліферативної тканини; збереження (99%), або підвищення (до 10%) остаточних зорових функцій; - Регрес неоваскулярної тканини стається як в наслідок прямої низькотемпературної дії на війкове тіло при транссклеральній кріоаплікації, так і за рахунок зменшення ішемії в передньому і задньому відрізках судинного тракту ока після транссклеральної кріоциклоретінопексії; - Диференційований кріомікрохірургічний підхід до застосування кріоциклоретінопексії з тунельною сінустрабекулектомією згідно стадії неоваскуляризації райдужної оболонки може бути рекомендований як операція вибору в реабілітації хворих з некомпенсованою неоваскулярною глаукомою. Даний спосіб був апробований на базі КМЦСЕЗОЗ в КМКЛ №1, і може бути рекомендований для впровадження в практику охорони здоров’я. Література 1. Алексеев Б.Н., Пивоваров Н.Н., Кабанов И.Б. Отдаленные результаты хирургического лечения неоваскулярных глауком с применением силиконовых эксплантатов // Офтальмолг. журн. - 1987. - №4. - 208 -210. 2. Батманов Ю.Е., Мовшович А.И. Фильтрующая склероцикловитрэктомия в лечении неоваскулярной глаукомы // Вест. о фтальмологии. - 1985. - Т. 101, №1. -С.6-9. 3. Веселовська З.Ф., Ва щенко І.В. "Склеростомічна трабекулектомія з кріоциклоретінопексією як комбінований кріомікрохірургічний метод лікування вторинної неоваскулярної глаукоми" Офтальмолог, журн., 1998, №6, с.431433. 4. Сергиенко Н.М., Торчинская Н.В. Метод хирургического лечения неоваскулярной глаукомы // Невідкладна допомога в офтальмології: Тези доп. - Одеса, 1997. - С.213-214.