Спосіб хірургічного лікування пупкових гриж у хворих похилого та старечого віку

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, а именно к способам хирургического лечения пупочных грыж, особенно у больных пожилого и старческого возраста. Хирургическое лечение пупочных грыж у данного контингента больных остается одной из актуальных проблем современной герниологии и гериатрии. Рутинные оперативные вмешательства при пупочных грыжах не обеспечивают удовлетворительных отдаленных результатов. Рецидивы при пупочных грыжах наблюдаются в 15 - 20% случаев, а у больных пожилого и старческого возраста они достигают 30 - 40% [1, 2]. Основной причиной неудовлетворительных результатов хирургического лечения пупочных грыж у больных пожилого и старческого возраста является то обстоятельство, что существующие способы пластики грыжевых ворот ненадежны, так как апоневроз и мышцы в зоне грыжевых ворот истончены, атрофичны, разволокнены [2]. Частой причиной рецидива пупочных грыж является сочетание последних с диастазом прямых мышц живота, который редко устраняется при существующи х способах оперативных вмешательств [3]. Так, известен способ хирургического лечения пупочных грыж у больных пожилого и старческого возраста по Сапежко [2], при котором двумя продольными окаймляющими грыжу разрезами иссекают дряблую измененную кожу вместе с пупком, выделяют, прошивают и иссекают грыжевой мешок. Затем грыжевые ворота рассекают вверх и вниз по ходу белой линии живота и отслаивают брюшину на 2 - 4см от задней поверхности влагалища одной из прямых; мышц живота. После этого выполняют пластику грыжевых ворот созданием продольной апоневротической дубликатуры шириной 4см. Данный способ дает большой процент рецидивов грыж, так как сшивание атрофированного, разволокненного апоневроза в виде обычной дубликатуры не устраняет слабость места образования грыжи. Кроме этого, создание продольной апоневротической дубликатуры шириной 4см у пожилых больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями приводит к резкому повышению внутрибрюшного давления, увеличению операционного риска и развитию легочно-сердечной недостаточности. Известен также способ хирургического лечения пупочных грыж по Шпаковскому [2]. После продольного иссечения кожно-подкожного лоскута и обнажения апоневроза выделяют, прошивают и иссекают грыжевой мешок. Грыжевые ворота рассекают кверху и книзу по средней линии. Затем двойной шелковой лигатурой прошивают передний и задний листки влагалищ прямых мышц живота, отступив от места отхождения соединительнотканных волокон апоневроза. После этого сложенные брюшинно-апоневротические листки подшивают к переднему листку влагалища прямой мышцы живота. Такой способ хирургического лечения пупочных грыж, как и предыдущий, дает большой процент рецидивов, так как контактное сшивание краев грыжевых ворот ненадежно, а сформированная брюшинно-апоневротическая дубликатура, фиксированная по одному из краев передней стенки влагалища прямой мышцы живота, практически не укрепляет место герниопластики. Прототипом заявляемого способа является способ хирургического лечения пупочных грыж у больных пожилого и старческого возраста по Мейо [2], который осуществляется следующим образом. Двумя поперечными дугообразными разрезами иссекают пупок и излишнюю жировую складку, отсепаровывают апоневроз от подкожной клетчатки по периметру грыжевых ворот на 5 - 6см. Грыжевой мешок выделяют, прошивают и иссекают. Грыжевые ворота расширяют двумя поперечными разрезами апоневроза до внутренних краев прямых мышц живота. Затем создают поперечную апоневротическую дубликатур у п утем подшивания П-образными швами нижнего апоневротического края грыжевых ворот под верхний. Вторым рядом швов верхний лоскут пришивают к нижнему. Данный способ обеспечивает несколько более высокие результаты хирургического лечения пупочных грыж с точки зрения частоты рецидивов за счет более удачной пластики грыжевых ворот - при округлой форме грыжевого дефекта поперечное сшивание дубликатуры апоневроза является явно преимущественным. Однако, частота рецидивов остается высокой в силу того, что: (1) белая линия живота не суживается, а наоборот растворяется; (2) не устраняется диастаз прямых мышц живота; и (3) создание обычной дубликатуры атрофированного, разволокненного апоневроза не способствует надежному укреплению места герниопластики. Заявляемое изобретение решает задачу более комплексного укрепления грыжевых ворот и создания более надежной поперечной дубликатуры апоневроза. Достигаемый технический результат заключается в снижении количества послеоперационных рецидивов. Поставленная задача решается тем, что в известном способе хирургического лечения пупочных грыж у больных пожилого и старческого возраста, включающем дугообразное иссечение излишней жировой складки, отсепаровку апоневроза от подкожной клетчатки по периметру грыжевых ворот, выделение, прошивание и иссечение грыжевого мешка, поперечное расширение грыжевых ворот до вн утренних краев прямых мышц живота и последующее создание поперечной апоневротической дубликатуры, согласно изобретению, после расширения грыжевых ворот накладывают отдельные стягивающие швы на белую линию животу выше и ниже грыжевых ворот и на апоневроз по их бокам, затем от крайних точек поперечного рассечения апоневроза, последний дополнительно рассекают вверх и вниз на 1,5 2,0см, полученные листки апоневроза загибают кверху и книзу, фиксируют по периметру, после чего удвоенные таким образом апоневротические края грыжевых ворот сшивают в виде поперечной дубликатуры. Существенное отличие заявляемого способа заключается в более комплексном подходе к пластике истонченных грыжевых ворот: он предусматривает 1) устранение диастаза прямых мышц живота выше и ниже грыжевых ворот; 2) сужение латеральных краев грыжевых ворот и 3) создание из предварительно удвоенных апоневротических краев грыжевых ворот более надежной дубликатуры. Проведенная таким образом герниопластика устраняет патогенетические предпосылки рецидива пупочной грыжи у данной возрастной группы больных. По литературным источникам такой подход к хирургическому лечению пупочных грыж неизвестен. На фиг.1 показан первый этап операции (апоневроз отсепарован от подкожной клетчатки по периметру грыжевых ворот, грыжевой мешок прошит, на белую линию живота выше и ниже грыжевых ворот и на апоневроз по бокам последних наложены стягивающие швы, апоневроз у края прямых мышц живота дополнительно рассечен вверх и вниз); на фиг.2 второй этап операции (швы, наложенные на белую линию живота и по бокам грыжевых ворот, затянуты, апоневротические края грыжевых ворот удвоены); на фиг.3 третий, заключительный этап пластики пупочной грыжи (удвоенные апоневротические края грыжевых ворот сшиты в виде поперечной дубликатуры слева и прошиты, но не затянуты справа). Заявляемый способ осуществляется следующим образом. Двумя поперечными дугообразными разрезами (фиг.1) иссекают пупок и излишнюю жировую складку, отсепаровывают апоневроз 1 от подкожной клетчатки по периметру 2 грыжевых ворот на 5 - 6см. Грыжевой мешок выделяют, прошивают и иссекают. Грыжевые ворота 3 расширяют двумя поперечными разрезами до внутренних краев 4 прямых мышц живота. Затем накладывают отдельные стягивающие швы 5 на белую линию 6 живота выше и ниже грыжевых ворот 3, что способствует устранению имеющегося диастаза прямых мышц живота. После этого на апоневроз по бокам грыжевых ворот 3 накладывают по 3 - 4 стягивающи х шва 7, которые суживают грыжевые ворота. У внутренних краев 4 прямых мышц живота дополнительно рассекают апоневроз вверх и вниз (позиция 8) на 1,5 - 2,0см, поскольку ширина истонченной части апоневроза обычно составляет 3,0 - 4,0см. Затем полученные листки апоневроза загибают кверху и книзу и фиксируют их узловыми швами 9 по периметру (фиг.2). После этого создают поперечную дубликатуру 10 (фиг.3) из удвоенных апоневротических краев грыжевых ворот 3 шириной 1,5 - 2,0см путем подшивания П-образными швами 11 нижнего листка под верхний и фиксации узловыми швами верхнего листка к нижнему. Рану дренируют резиновыми полосками и послойно ушивают. Пример конкретного выполнения. Больная Н., 70 лет, поступила с диагнозом: невправленная пупочная грыжа больших размеров. Грыжа образовалась 2 года тому назад, за последние 6 месяцев стала невправимой. Грыжевое выпячивание 10 ´ 6см, его содержимое не вправлялось в брюшную полость, болезненное. Под общим эндотрахеальным наркозом двумя поперечными дугообразными разрезами длиной 20см иссечены пупок и излишняя жировая складка. Апоневроз отсепарирован от подкожной клетчатки на 6см по периметру грыжевых ворот. Грыжевой мешок выделен до шейки, вскрыт, припаянный к нему большой сальник отделен и вправлен в брюшную полость. Затем грыжевой мешок прошит у шейки и отсечен. Грыжевые ворота размером 7 ´ 5см расширены двумя поперечными разрезами до внутренних краев прямых мышц живота. Выше и ниже грыжевых ворот на 1,5см по ходу белой линии живота определяется диастаз прямых мышц живота. Для устранения диастаза на белую линию наложены 3 отдельных стягивающих шва. Такие же швы наложены на апоневроз по бокам грыжевых ворот, которые сузили последние до 1см. После этого у внутренних краев прямых мышц живота дополнительно рассечен апоневроз вверх и вниз на ширину его истончения (до 2см) и полученные листки апоневроза после загибания кверху и книзу фиксированы узловыми швами по периметру. Затем нижний удвоенный апоневротический край грыжевых ворот подшит П-образными швами к верхнему в виде поперечной дубликатуры. Рана дренирована двумя резиновыми полосками и послойно зашита. Послеоперационный период протекал без осложнений; выписана домой на 8 - е сутки. Осмотрена через 1 и 4 года. Рецидива грыжи нет. В период с января 1993 по декабрь 1996г. в хирургической клинике РМО Подольского района г.Киева по заявленному способу прооперированы 72 больных по поводу пупочных грыж - возраст 60 лет и старше. В течение 1 - 3 лет последующего наблюдения рецидивов грыжи не выявлено. По способу-прототипу в предшествующий период (1990 - 93гг.) было прооперировано 70 больных с пупочными грыжами - сходных по возрасту и размерам грыжи с вышеуказанной группой. Ретроспективный анализ отдаленных результатов показал, что рецидив грыжи наблюдался у 13 (18,5%) этих больных. Как видно, заявляемый способ является значительно более эффективным в лечении пупочных грыж у больных пожилого и старческого возраста.