Спосіб лікування пієлонефриту у дітей

Винахід відноситься до медицини, а саме до педіатрії, і може бути використаний для лікування захворювань сечової системи у дітей, зокрема, пієлонефриту. В структурі загальної захворюваності у дітей, по даним ВООЗ, друге місце після респіраторних захворювань займають хвороби сечової системи, притому, найбільша питома вага належить пієлонефриту - 24 - 79% (Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология. - М., 1982). Приймаючи хронічний перебіг з частими тривалими рецидивами процесу в умовах недостатньо ефективної терапії, особливо на тлі обструктивних нефропатій, пієлонефрит приводить до важких пошкоджень нирок з формуванням хронічної ниркової недостатності (Калугина Г.В. и соавт. Хронический пиелонефрит. - М., 1993). В лікувальній тактиці при пієлонефриті головне місце відводиться етіотропній терапії: антибіотикам (пеніцилін та його полусинтетичні похідні, аміноглікозіди, цефалоспоріни та інші) і уроантисептикам (грамурін, невіграмон, нітроксолін та інші) (Люлько А.В. Пиелонефрит. К., 1989). Разом з тим, у зв'язку із полірезістентністю до антимікробних засобів основних збудників пієлонефриту, нефротоксичністю більшості антибіотиків, імуносупресуючою їх дією, антибактеріальна терапія пієлонефриту у дітей стає все більш складною, а результати її часто малоефективними і важко передбачуваними (Кириллов В.И. Патогенетические основы иммунокоррегирующей терапии пиелонефрита у детей: Автореф. дис. ... д.м.н. - М., 1990). При цьому, відомості про тривалість лікування і виборі антибактеріальних препаратів та їх дози, можливостях вторинної профілактики досить протирічні (Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология. - М., 1982; Люлько А.В. Пиелонефрит. - К., 1989). Часто короткі курси антибактеріальної терапії сприяють хронізації мікробно-запального процесу у нирках, в той час, як необгрунтоване тривале застосування вказаних препаратів приводить до посилення інтерстіціального пошкодження паренхіми нирок (Коровина Н.А. Лечение пиелонефрита у детей. - М., 1987; Урология и нефрология. - 1995. - №3. - С.11 - 14). В наступний час разом з антибактеріальними препаратами знайшли своє застосування і засоби патогенетичної терапії дітей, хворих на пієлонефрит (Педіатрія, акушерство і гінекологія. 1995. - №1. - С.6 - 9). Разом з тим, принципи патогенетичної терапії хворих на пієлонефрит дітей залишаються недостатньо обгрунтованими (Майданник В.Г. Клинико-экспериментальное изучение развития пиелонефрита и комплексное лечение его у детей: Автореф. дис. ... д.м.н. - К., 1989). Питання, які пов'язані з доцільністю застосування протизапальних препаратів, зокрема, при різній активності запального процесу, дозіровка їх в дитячому віці і тривалість застосування далеко не розв'язані. Вважається, що до призначення цих препаратів треба підходити з більшою уважністю, так як їх застосування у дітей при формуванні імунних механізмів реагування може привести до дизкоордінації різних факторів захисту, що в майбутньому не вдається нормалізувати (Зоркин С.Н. Эффективность послеоперационной комплексной терапии обструктивного пиелонефрита: Автореф. дис. ... к.м.н. - М., 1992). Необхідність застосування протизапальних препаратів зумовлена в першу чергу тим, що в розвитку пієлонефриту інфекція може стати лиш пусковим механізмом, потім при використанні антибактеріальної терапії патогена мікрофлора може зникнути, але сам запальний процес, що спостерігається при хронічному пієлонефриті, може продовжуватися. Мета застосування протизапальних препаратів послаблення реактивних явищ, що викликані інфекційним процесом, запобігання проліферації грубої з'єднальної тканини (Урология и нефрология. 1994. - №1. - С.20 - 22). Більш того, передбачається, що зберігання бактеріального компоненту запалення при нейтралізації гіперергічних чи протиприродних реакцій макроорганізму на агресивну дію, можливо, дозволить створити сприятливі умови для повноцінної репарації пошкоджених внаслідок цієї дії тканинних структур сечової системи (Урология и нефрология. - 1993. - №2. - С.12 - 16). У зв'язку з тим, що етіотропна терапія та патогенетичні лікарські засоби не виправдали себе як окремі засоби, що застосовуються для консервативного лікування пієлонефриту у дітей, різні автори прийшли до комплексного застосування антибактеріальних та патогенетичних препаратів при цьому захворюванні, що реалізується наступним чином: додатково до введення антибіотиків дітям, хворих на пієлонефрит, призначали перорально один з нестероїдних протизапальних препаратів. Так, В.Г. Майданник (Клиникоэкспериментальное изучение развития пиелонефрита и комплексное лечение его у детей: Автореф. дис. ... д.м.н. - К., 1989) застосував у дітей, хворих на пієлонефрит, в активний період захворювання разом з антибактеріальними засобами наступні нестероїдні протизапальні препарати: ортофен і вольтарен. Ці препарати призначались в середньотерапевтичних дозах протягом 10 - 14 днів. Позитивною стороною вказаного способу лікування пієлонефриту у дітей є більш швидке купирування кліничних та лабораторних ознак активності захворювання в порівнянні з результатами монотерапії антибіотиками, скорочення термінів стаціонарного лікування. Недоліком даного методу лікування є те, що він не враховує індивідуальних можливостей організму кожної хворої на пієлонефрит дитини. Резнік Б.Я. і Скосогоренко М.Г. (Педіатрія, акушерство і гінекологія. - 1992. - №1. - С.13 - 15) пропонують одночасно з антибіотиками використання індометацину для лікування пієлонефриту у дітей. Індометацин призначають по 0,25мг три раза на день протягом 10 днів. До позитивних сторін вказаного способу лікування пієлонефриту у дітей можно віднести купирування клінично-лабораторних ознак активності захворювання, скорочення термінів стаціонарного лікування. Недоліком даного способу є те, що він не враховує індивідуальних особливостей організму кожної дитини. Наслідком цього може бути призначення сильного нестероїдного протизапального препарату одним і тим же курсом дітям з різною активністю запального процесу у нирках. Відомий також спосіб лікування пієлонефриту у дітей, запропонований Л.Т. Теблоєвой і співавт. (Способ лечения пиелонефрита у детей. А.с. СССР №1123698, Бюл. №42 от 15.11.84). Вказаний спосіб автори здійснюють наступним чином. Після встановлення діагнозу пієлонефриту і визначення чутливості висіяних із сечі мікробів, дитині призначають відповідний антибіотик у вікових дозіровках на протязі 2 тижнів, а потім антибактеріальні засоби, наприклад, сульфаніламідні засоби, або невіграмон, або 5НОК. На тлі лікування, що проводиться, дитині вводять перорально індометацин у вікових дозіровках протягом 6 тижнів при гострому пієлонефриті та протягом 8 тижнів - при хронічному. Вищезгаданий спосіб лікування пієлонефриту у дітей є найбільш близьким до заявленого по технічній суттєвості і вибраний нами в якості прототипу. До позитивних сторін треба віднести укорочення термінів стаціонарного лікування та антибактеріальної терапії зокрема, продовження термінів ремісії. До цього ж можна віднести і те, що при вирішенні питання про курс терапії нестероїдним протизапальним препаратом враховують тривалість перебігу пієлонефриту у дітей. Основним недоліком даного способу є те, що спосіб недостатньо ефективний, так як він не враховує індивідуальних особливостей кожної хворої дитини. В основу дійсного винаходу покладена задача підвищення ефективності лікування пієлонефриту у дітей шляхом індивідуального підбору тривалості курсу терапії нестероїдним протизапальним препаратом. Задача, що покладена в основу винаходу, вирішується тим, що у відомому способі лікування пієлонефриту у дітей, який включає одночасне введення, антибактеріальних засобів і нестероїдного протизапального препарату, згідно винаходу до лікування і в динаміці лікування кожні 7 днів досліджують функціональний стан нейтрофілів у сечі по спонтаному та стимульованому НБТ-тесту, одержані результати порівнюють з нормою при підвищенні функціональної активності нейтрофілів призначують нестероїдний протизапальний препарат в середньотерапевтичних дозах до наступного контрольного аналізу сечі, курсом лікування до нормалізації лабораторних ознак активності захворювання. Тривале застосування нестероїдних протизапальних препаратів веде до пригнічення хемотаксису, фагоцитарної активності нейтрофілів (Маянский Д.Н. Хроническое воспаление. - Н., 1991). Несприятливі результати відмічались у випадку застосування сильного нестероїдного протизапального препарату при слабо вираженому запалені. Тоді, можливо, відбувається різке пригнічення продукції простагландинів, порушення ниркового кровообігу і створюються умови для прогресування запального процесу (Урология и нефрология. - 1994. - №1. - С.20 - 22). На основі цього автори роблять висновок про те, що активність нестероїдних протизапальних препаратів повинна відповідати активності запального процесу в сечовидільній системі. Крім того, фаза запалення, при якій максимально ефективні нестероїдні протизапальні препарати (посилення миграції нейтрофілів до вогнища запалення, їх дегрануляція, підвищенна активність лизосомальних і протеолітичних ферментів) при неускладненому перебігу пієлонефриту по експериментальним даним (Ухаль М.И. Осложнения при неспецифических инфекционных воспалениях органов мочевой и половой систем и урологических операциях: Автореф. дис. ... д.м.н. - К., 1985) коливається від 5 до 8 днів, що, в свою чергу, вказує на обережність при призначенні нестероїдних протизапальних препаратів при пієлонефриті у дітей. На необхідність застосування нестероїдних протизапальних перапатів у хворих з запальними захворюваннями по даним показників, що характеризують функціональний стан нейтрофілів, зокрема, при виявленні гіперергії нейтрофілів у спонтаному і стимульованому НБТ-тесті, вказує Маянський Д.Н. (Весник АМН СССР. - 1991. - №2. С.50 - 55). Спосіб, що заявляється, реалізують наступним чином. При надходженні дитини до стаціонару, встановленні діагнозу пієлонефриту і визначенні чутливості мікробів, які висіваються із сечі, хворому призначають відповідний антибіотик у вікових дозіровках на протязі 10 - 14 днів, а потім уроантисептики. Додатково при надходженні дитини до стаціонару досліджують спонтанний і стимульований НБТ-тест нейтрофілів сечі. У дві пробірки вносять по 0,1мл клітиного осадку, який одержують шляхом центрифугування (метод накопичення) зібраної свіжовипущеної сечі дітей, хворих на пієлонефрит, далі виконують НБТ-тест по методу Д.Н. Маянського (Комплексная оценка функций фагоцитов при воспалительных заболеваниях: Метод. рекомендации. - Н., 1985). Одноразово виконують спонтанний і стимульований пірогеналом НБТ-тест нейтрофілів сечі. Пірогенал додають до пробірки із рахунку 20мкг на 1мл крові в об'ємі 0,1мл. Результати реакції виражають відсотковим змістом нейтрофілів, що містять депозіти діформазану. За коефіцієнт стимуляції приймають відношення значень стимульованого НБТ-тесту до спонтаного. Емпиричним шляхом було встановлено, що коефіцієнти стимуляції поданим НБТ-тесту нейтрофілів сечі у нормі знаходяться в межах 1,5 2,2. Дітям, що хворі на пієлонефрит, у яких при виконанні НБТ-тесту нейтрофілів сечі були виявлені коефіцієнти стимуляції нижче чи рівні 1, призначають нестероїдний протизапальний препарат перорально у вікових дозіровках курсом 7 днів. По закінченні 7 днів терапії нестероїдним протизапальним препаратом визначають контрольний спонтаний і стимульований НБТ-тест нейтрофілів сечі хворої на пієлонефрит дитини. При виявленні значень коефіцієнтів стимуляції вище 1 відміняють нестероїдний протизапальний препарат. При значеннях коефіцієнтів стимуляції нижче чи рівних 1 - продовжують лікування нестероїдним протизапальним препаратом ще 7 днів, після закінчення якого знову повторюють НБТтест нейтрофілів сечі. Таким чином слідують до одержання позитивної динамики у лабораторних показниках. Прикладі. Таня П., 12 років. Діагноз: аномалія органів сечовидільної системи ("гиляста" будова нирок, нефроптоз 1 ступеня зліва, неповне подвоєння обох нирок). Вторинний пієлонефрит. Період загострення, ПНО. При надходженні до стаціонару привертало до себе увагу; об'єктивно - блідість шкіряних покривів, періорбітальні тіні. Симптом Пастернацького позитивний. При обстеженні: в кліничному аналізі сечі (15.1): лейкоцити - на 1/3 поля зору; в дослідженні сечі по Нечипоренко (16,1): лейкоцити - на усе поле зору, в досліджені сечі на бактеріурію, стерильність (16,1): бактеріурія - 100000 мікробних тіл в 1мл сечі, виділена E.coli, що чутлива до ампіциліну; НБТ-тест (16.1); спонтаний 28%, стимульований - 27%, коефіцієнт стимуляції - 0,9. Проводять терапію ампіциліном по 500тис. ОД 4 раза на день внутрішньом'язово 10 днів з наступним переходом на 5-НОК по 0,1 4 раза на день перорально. Дитина одержувала ацетілсаліцилову кислоту по 0,5 3 раза на день перорально після їжі на протязі 7 днів. На 7 день терапії ацетілсаліциловою кислотою досліджують НБТ-тест нефтрофілів сечі (23,1): спонтаний - 14%, стимульований - 21%, коефіцієнт стимуляції - 1,5. Вказана терапія привела до купирування кліничних ознак захворювання на 6 день лікування, динамика лабораторних показників представлена нижче: кліничний аналіз сечі (20,1): лейкоцити - 1-2 у полі зору; кліничний аналіз сечі (27,1): лейкоцити - 2 - 3 у полі зору; в досліджені сечі по Нечипоренко (28,1): лейкоцити - 250. Приклад 2. Миша К., 11 років, Діагноз: аномалія органів сечовидільної системи (лівосторонній гідронефроз, стан після операції). Вторинний пієлонефрит. Період загострення, ПНО. При надходженні до стаціонару привертало до себе увагу: об'єктивно - блідість шкіряних покривів, позитивний симптом Пастернацького. При обстеженні: в кліничному аналізі сечі (1,3): лейкоцити - 3035 у полі зору; в досліджені сечі по Нечипоренко (2,3): лейкоцити - на усе поле зору; в досліджені сечі на бактеріурію, стерільність (2,3): бактеріурія - 500000 мікробних тіл у 1 мл сечі, виділена E.coli, що чутлива до ампіоксу; НБТ-тест нейтрофілів сечі (2,3): спонтаний 30%, стимульований - 25%, коефіцієнт стимуляції 0,8. Проводять терапію ампіоксом по 500тис. ОД 4 раза на день внутрішньом'язово протягом 14 днів з наступним переходом на пімідель 1кап. 2 раза на день перорально. Дитина одержує ацетілсаліцилову кислоту по 0,5 3 раза на день перорально після їжі протягом 7 днів. На 7 день терапії ацетілсаліциловою кислотою досліджують НБТ-тест нейтрофілів сечі (9,3): спонтаний - 21%, стимульований - 19%, коефіцієнт стимуляції - 9,9. Терапію ацетілсаліциловою кислотою продовжують ще на 7 днів, по закінченні яких знову досліджують НБТ-тест нейтрофілів сечі (16,3): спонтаний - 15%, стимульований - 18%, коефіцієнт стимуляції - 1,2. Вказана терапія привела до купирування кліничних ознак активності захворювання на 10 день лікування, динамика лабораторних показників представлена нижче: кліничний аналіз сечі (10,3): лейкоцити - 15 - 25 у полі зору; кліничний аналіз сечі (16,3): лейкоцити - 2 - 4 у полі зору; в досліджені сечі по Нечипоренко (7,3): лейкоцити - 9000; в досліджені сечі по Нечипоренко (18,3): лейкоцити - 500; в досліджені сечі на бактеріурію, стерільність (11,3): росту бактерій не було виявлено. По описуваному способу була проведена терапія 20 дітям, хворим на пієлонефрит. Спосіб, що заявляється, відрізнається від вже існуючих тим, що призначення нестероїдних протизапальних засобів йде під контролем визначення функціональної активності нейтрофілів сечі, що дозволяє індивідуалізувати для кожного хворого пієлонефритом тривалість курсу лікування нестероідним протизапальним препаратом. Останнє, крім більш ефективної дії на запальний процес, дозволяє обмежити побічні впливи застосованих фармакологічних засобів на організм дитини.