Спосіб діагностики плацентарної недостатності

29191 Винахід стосується галузі медицини, зокрема акушерства, і може бути використаний для ранньої діагностики плацентарної недостатності. Відомий спосіб діагностики плацентарної не-достатності шляхом біохімічного дослідження біо-логічної тканини, при якому в плаценті визначають сумарний вміст вільних і мембранозв'язаних рибо-сом і при величині даного показника менше 1,01± ±0,05 мг/г діагностують плацентарну недостат-ність [1]. Але даний спосіб є ретроспективним і не до-зволяє проводити ранню доклінічну діагностику стану фето-плацентарного комплексу з метою своєчасної корекції, що знижує його практичну цін-ність. Найбільш близьким до запропонованого техні-чного рішення є спосіб діагностики плацентарної недостатності шляхом дослідження периферійної крові, при якому визначають агрегаційну актив-ність тромбоцитів під дією колагенового розчину і при зменшенні максимальної амплітуди і макси-мального кута нахилення кривої агрегації у порів-нянні з нормою діагностують плацентарну недос-татність [2]. Але слід відзначити, що при ускладненнях ва-гітності патологічне зростання гемостатичного потенціалу крові є вторинним, а пусковим механіз-мом цього процесу є порушення імунної відповіді організму матері на алоантигени плоду [3]. Внаслі-док патологічного гіперімунного процесу утворю-ються антитіла до власних тканин материнського организму, переважно антифосфоліпідні. Фосфо-ліпідні детермінанти широко представлені на тромбоцитах і клітинах ендотелію судин, котрі є клітинами-мішенями для антифосфоліпідних анти-тіл (АФЛА) [5]. Згідно з даними [6], клітини цито-трофобласту за певних умов експресують на своїй поверхні фосфатидилсерин, у зв'язку з чим по-шкодження трофобластичного шару може розвинутись не лише в наслідок порушення функції тромбоцитів і тромбозів, а і з причини прямої цитопатичної дії АФЛА. В основі винаходу є задача вдосконалення способу діагностики плацентарної недостатності шляхом розробки більш точного раннього діагнос-тичного критерію недостатності плаценти. Ця задача вирішується тим, що, згідно з вина-ходом, в сироватці крові вагітної в третьому три-местрі гестації визначають рівень антифосфати-дилсеринових антитіл, і при підвищенні рівня Ig М- і (або) Ig Gантитіл до 0,208±0,06 одиниць оптичної щільності і вище, вимірюваної при 492 нм, діагнос-тують плацентарну недостатність. Спосіб здійснюється таким чином. У вагітної в третьому триместрі гестації на-тщесерце забирають 3-5 мл крові з ліктьової вени, кров цетрифугують, надбирають сироватку і замо-рожують її до -20°С до моменту дослідження. Для визначення антитіл до фосфатидилсерину виконують імуноферментний аналіз (ІФА) з використанням фосфатидилсерину, видаленого з моз-ку бика. Препарат очищеного фосфатидилсерину в концентрації 170 мкг/мл диспергують в дистильо-ваній воді, що містить 340 мкг/мл сахарози. Одер-жану суспензію наносять на полістирольні мікро-планшети в кількості 50 мкл на ямку та інкубують при 37°С протягом 18±2 годин. Після кожного ета-пу аналізу планшети промивають 4 рази 0,01 М фосфатносольовим буферним розчином, рН=7,4 (ФСБР). З метою блокування вільних центрів зв'я-зування планшети обробляють ФСБР, що містить 0,5% желатину, по 100 мкл на ямку при 20±2°С протягом 1,5 годин. Цей самий розчин використо-вують для розчинення сироваток крові, що дослі-джуються і кон'югатів моноклональних антитіл ми-ши (МКАТ) проти імуноглобулинів людини з перок-сидазою хрону. Зразки сироваток, що вивчаються, в розведенні 1:50 вносять по 75 мкл до ямки та ін-кубують на струшувачеві при 20±2°С протягом 1 години 20 хвилин, Кон'югати МКАТ проти Ig М і Ig G людини, розведеш відповідно до 1:100000 і 1:50000, вносять по 50 мкл до ямки і інкубують на струшувачеві при 20±2°С протягом 1 години. До ямок додають субстратно-хомогенний розчин, що містить о-фенілендіамін і перекис водороду і через 10 хвилин вимірюють оптичну щільність (ОЩ) при 492 нм на фотометрі "Multiscan MCC/340" (Lab-systems, Фінляндія). Результат аналізу вважають позитивним, якщо середня оптична щільність зраз-ку сироватки, що вивчається, перевищує середню ОЩ для негативних контролів і трьох середньо-квадратичних відхилень [4]. Приклад 1. Вагітна Г., 21 рік. Поступила до від-ділення патології вагітних з діагнозом: Вагітність І, 26-27 тижнів. Загроза переривання вагітності. Ска-рги на періодичний біль унизу живота, кров'янисті виділення з піхви відсутні. Рухи плода відчуває. При об'єктивному обстеженні виявлено, що тіло матки в гіпертонусі, положення плода нестійке, се-рцебиття 160 уд/хв. Висота дна матки 26 мм, ок-ружність живота 86 см. При сонографії плід фето-метрично відповідає 26 тижням гестації, плацента на задній стінці матки, на 6 см над внутрішнім зі-вом, товщиною 25 мм, помірний полігідрамніон. Гі-пертонус задньої стінки матки. Дані лабораторних досліджень: гемоглобин 112 г/л, гематокрит 0,34, еритроцити 3,3 Т/л, лейкоцити 7,2 Г/л, тромбоцити 280 Г/л ШОЕ - 16 мм/год, загальний білок крові 65 г/л, сечовина 3,3 ммоль/л, фібриноген 2,6 г/л. Призначений курс лікування з використанням спаз-молітиків, токолітиків, антибіотиків, вітамінів, магнезіальна терапія. Але стан вагітної не поліпшува-вся, жінка почала скаржитись на послаблення від-чуття рухів плоду. При визначенні рівня антифос-фатидилсеринових антитіл рівень Ig M дорівнював 0,382 одиниць оптичної щільності (од.опт.щіл.), Ig G - 0,324 од.опт.щіл. Встановлено діагноз пла-центарної недостатності, призначені есенциалє, реополіглюкін, курантіл. Але, незважаючи на інтен-сивну терапію, наступила антенатальна гибель плода. Патологоанатомічний діагноз: Антенаталь-на смерть недоношеного плода жіночої статі з за-тримкою внутрішньоутробного розвитку. Декомпе-нсована плацентарна недостатність, масивні зони інфарктів і тромбоутворення в плаценті. Отже, в даному випадку традиційними метода-ми обстеження не був своєчасно встановлений ді-агноз плацентарної недостатності, що призвело до упущення часу для адекватного лікування, прогре-сування дисфункції плаценти і смерті плода. Приклад 2. Вагітна К., 34 роки. Клінічний діаг-ноз: Вагітність IV, 32-33 тижні. Хронічний пієлоне-фрит в стадії ремісії. Обтяжливий акушерський анамнез (передчасні пологи, дитина з дитячим це-ребральним 29191 паралічем померла у віці 7 місяців). Скарги відсутні. При клініко-параклінічному обсте-женні виявлено помірний олігогідрамніон, плід фе-тометрично відповідає терміну гестації. Серцебит-тя плода ритмичне, тони ясні, 156 уд/хв. Рухи пло-да відчуває добре. За даними гемостатичного по-тенціалу крові визначена тенденція до гіперкоагу-ляції (зменшення r+k, збільшення та тромбоелас-тограми). В загальному аналізі крові гемоглобин 115 г/л, еритроцити 3,4 Т/л, лейкоцити 7,6 Г/л, ШОЕ 22 мм/год. Відносна щільність сечі 1012 од., протеінурія 0,033 г/л, лейкоцити 3-4 в полі зору, еритроцити відсутні. Посів сечі росту бактерій не виявив. Рівень антифосфатадилсеринових антитіл класу Ig M дорівнював 0,286 од.опт.щіл., Ig G - 0,216 од.опт.щіл. Діагностована плацентарна не-достатність, призначено комплексне лікування (ре-ополіглюкін, курантил, актовегин, глюкоза, вітаміни груп В, С, Е) з включенням мікродоз аспірину (100 мг/день зранку після приймання їжи). Терапію аспірином припиняли за 2 тижні до очікуваного те-рміну пологів. В терміні 3940 тижнів відбулися строкові пологи через природні пологові шляхи, народився живий доношений хлопчик масою 2850 г, довжиною 51 см, з оцінкою за шкалою Ап-гар 7-8 балів. Плацента тонка, з великим зонами петрифікатів і інфарктів. Ранній неонатальний пе-ріод ускладнився синдромом збудження ЦНС новонародженого, котрий вдалося купіровати на 5-6 добу. Мати виписана з дитиною на 7 добу після пологів. Подальший розвиток дитини без патології. Приклад 3. Вагітна Л., 24 роки. Діагноз: Вагіт-ність II, 34-35 тижнів. Поєднаний ОПГ-гестоз ІІ по-ловини вагітності на фоні НЦД по кардиальному типу. Скарги на періодичний біль у ділянці серця, задишку при фізичному навантаженні, набряки ни-жніх кінцівок. Фетометрично плід відповідає термі-ну гестації, біофізичний профіль плода дорівнює 7-8 балам. Артеріальний тиск 140/90, 135/85 мм рт.ст. Загальний білок крові 62 г/л, залишковий азот 21,2 ммоль/л, сечовина 4,5 ммоль/л, фибри-ноген 2,5 г/л, гемоглобин 120 г/л, еритроцити 3,6 Т/л, лейкоцити 7,0 Г/л, добова протеінурія 0,24 г/л. Рівень антифосфатидилсеринових антитіл класу Ig М склав 0,129 од.опт.щіл., Ig G - 0,106 од.опт.щіл. Вагітна одержувала лікування з використанням седативних, кардіотропних засобів, спазмолітиків, при підвищенні тиску антигіпертен-зивних засобів, вітамінотерапію. В терміні 38-39 тижнів відбулися строкові пологи, народилася жива доношена дівчинка масою 3600 г, довжиною 53 см, з оцінкою за шкалою Апгар 8 балів. В пері-оді адаптації у новонародженої спостерігалась фі-зіологічна жовтяниця, максимальна втрата маси ті-ла складала 2% (на 2 добу життя). Мати виписана з дитиною на 6 добу після пологів. Отже, в даному випадку, визначення нормаль-ного рівня антифосфатидилсеринових антитіл у вагітної сприяло встановленню адекватного діаг-нозу (а не гіпердіагностики патологічного стану) і дало змогу не вдаватись до призначення коштов-них препаратів, що зменшило вартість лікування і скоротило час перебування вагітної в стаціонарі зі сприятливим вислідом для матері і плода. Результати вивчення чутливості, специфічнос-ті і прогностичної точності методів, що порівню-ються, представлені в таблиці. Таким чином, спосіб, запропонований нами, є більш чутливим і специфічним і дозволяє з біль-шою точністю діагностувати плацентарну недоста-тність. Джерела інформації 1. А.с. СССР № 1232220 А1 по заявке № 3591735/28-14 от 23.01.1987. 2. А.с. СССР № 1517944 А1 по заявке № 4348525/28-14 от 13.07.1990. 3. Аутоиммунные состояния в клинике невы-нашивания беременности: антифосфолипидный синдром, аутоиммунизация к т.н. антителам к хо-рионическому гонадотропину (клиническая лек-ция) / В.М. Сидельникова, П.А. Кирющенков, А.С. Кидралиева и др. - М.: Б.И., 1996. - 24 с. 4. Изучение спектра антител к мембранным фосфолипидам у женщин с привычным невына-шиванием беременности / И.В. Пономарева, В.И. Куликов, Г.И. Музя и др. // Бюллетень экспе-риментальной биологии и медицины. - 1997. - № 3. - С. 312-315. 5. Rote N.S. // In: Immunology of Reproduction / Ed. R.K. Naz. - N.-Y., 1993. - P. 147-167. 6. Rote N.S., Walter A., Lyden T.V. // Am. J. Re-prod. Immunol. Microbiol. - 1992. - V. 28. - P. 31-37. 29191 Таблиця Чутливість, специфічність і прогностична точність порівнюваних методів Метод діагностики Метод, що пропонується Прототип Достовірність, Р Кількість спостережень Чутливість, % Спцифічність, % Прогностична точність, % 57 93,8 88,9 93,0 39 63,0 Р