Спосіб формування арефлюксного гепатикоєюнодуоденоанастомозу

Спосіб формування арефлюксного гепатикоєюнодуоденоанастомозу, що включає формування холедохоєюноанастомозу шляхом мобілізації сегмента тонкої кишки із збереженням 3 29710 «Вісник хірургії 2005. - с. 33-37]. Автори встановили, що для цього необхідно виконувати перетин худої кишки з обов'язковим збереженням зв'язків аркад першої єюнальної артерії з дуоденальною гілкою і другою єюнальною артерією. Розроблена технологія мобілізації сегменту худої кишки забезпечила при виконанні резекції шлунку за способом Ру отримання добрих безпосередніх і віддалених результатів. Найбільш близьким та обраним за прототип є спосіб формування арефлюксного холедохоєюноанастомозу [Даценко Б.М., Борисенко В.Б., Крамаренко К.О. Патент України №16685 від 15.08.2006 р. Бюлетень №8]. Розроблений авторами спосіб полягає в тому, що, відступивши від зв'язки Трейца на 7-9см, виконують мобілізацію брижі худої кишки та її подальший перетин із збереженням цілісності аркад першої єюнальної артерії, відступивши від лінії її перетину в дистальному напрямі на 3540см, кишку перетинають ще раз, чим забезпечують формування кишкового сегменту для створення холедохоєюноанастомозу, а термінолатеральний єюнодуоденоанастомоз формують шля хом підслизової інвагінації кінця «сплощення» худої кишки в просвіт дванадцятипалої. Описаний спосіб формування холедохоєюнодуоденоанастомозу має істотний недолік, сутність якого полягає в тому, що при мобілізації сегменту худої кишки за описаною технологією його проксимальний кінець, що планується до з'єднання з гирлом печінкової протоки, «підтягти» до нього (після проведення через вікно в mesocolon) не вдається через коротку брижу, довжина якої лімітується необхідністю збереження судинних зв'язків першої єюнальної артерії з дуоденальною гілкою. Спроба в цих умовах формування гепатикоєюноанастомозу у всіх випадках веде до натягнення брижі, що супроводжується порушенням кровопостачання кишки та неспроможністю швів анастомозу. В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалення способу формування арефлюксного гепатикоєюнодуоденоанастомозу, в якому за рахунок виконання реконструктивної операції без натягнення мобілізованого за спеціальною технологією порівняно невеликого (до 30-35см) сегменту худої кишки, досягається збереження активної перистальтику, та перешкоджається дуоденобіліарний рефлюкс за рахунок збереження його нервово-судинних зв'язків. Поставлена задача досягається в способі формування арефлюксного гепатикоєюнодуоденоанастомозу шляхом мобілізації сегменту худої кишки із збереженням судинних зв'язків аркад першої єюнальної артерії з дуоденальною гілкою і другою єюнальною артерією, згідно з корисною моделлю, мобілізований сегмент кишки проводять через вікно в mesolon без натягнення брижі і розташовують ізоперистальтично по дузі у 4 напрямку до печінкової протоки і далі, - до дванадцятипалої кишки, формують гепатикоєюноанастомоз за типом «кінець-в-бік», а співустя з дванадцятипалою кишкою - у вигляді арефлюксного інвагінаційоного єюнодуоденоанастомозу. Новизна способу полягає в тому, що авторами вперше згідно даній заявці описані прийоми, що забезпечують формування арефлюксного гепатикоєюнодуоденоанастомозу із збереженням моторики мобілізованого за Ру сегменту кишки, що перешкоджає дигестивнобіліарному рефлюксу. Суть розробленого способу пояснюється малюнком Фіг.1-3, де на Фіг.1 зображена модифікація арефлюксного холєдохоєюнодуоденоанастомозу, яка забезпечує пасаж всієї жовчі в дванадцятипалу кишку, Фіг.2 і 3 - етапи формування єюнодуоденоанастомозу. На Фіг.1 зображено: 1 - гепатикоєюноанастомоз за типом «кінець-вбік» 2 - початковий відділ мобілізованого за описаною технологією сегменту худої кишки, переміщеного під печінку без натягнення його брижі, довжина якої лімітується необхідністю збереження нервово-судинних зв'язків (пояснення в тексті). 3 - край мобілізованої брижі із збереженням аркади першої єюнальної артерії. 4 - арефлюксний єюнодуоденоанастомоз, сформований по розробленій методиці 5 - напрям кишкової перистальтики, що перешкоджає Ру-стаз-синдрому. Спосіб, що заявляється, здійснюють таким чином. Для реалізації способу формування арефлюксного гепатикоєюнодуоденоанастомозу необхідно, відступивши від зв'язки Трейца на 79см, почати мобілізацію сегменту худої кишки шляхом перетину кишки і розтину її брижі з обов'язковим збереженням цілісності аркад першої єюнальної артерії і її зв'язків з дуоденальною гілкою і другою єюнальною артерією. Дистальний кінець пересіченої кишки зашивають наглухо, після чого переміщають через вікно в mesocolon в підпечінковий простір наскільки це дозволяє (без натягнення) довжина мобілізованої кишки (Фіг.1). Після цього переміщений під печінку сегмент худої кишки розташовують ізоперистальтично по дузі у напрямі до печінкової протоки і далі до дванадцятипалої кишки (Фіг.1). На цьому рівні худа кишка (з «запасом» в 2-3см) і її брижа перетинаються ще раз, завершуючи тим самим етап мобілізації сегменту худої кишки, довжина якого складає 30-35см. Гепатикоєюноанастомоз формують за типом «кінець-в-бік» без якого-небудь натягнення худої кишки, після чого її дистальний кінець анастомозують з дванадцятипалою кишкою шляхом формування арефлюксного інвагінаційоного анастомозу. Ділянка худої кишки, що відводить жовч, за рахунок збереженої при мобілізації цілісності її нервово-судинних зв'язків повністю зберігає свою моторно-евакуаторну функцію, що перешкоджає розвитку Ру-стаз 5 29710 синдрому. Антирефлюксний ефект посилюється за рахунок формування клапанного антирефлюксного єюнодуоденоанастомозу, що надійно перешкоджає пересуванню кишкового вмісту з дванадцятипалої кишки в жовчні протоки. Другим елементом, що перешкоджає пересуванню кишкового вмісту з дванадцятипалої кишки в жовчну протоку, з'явилося формування клапанного антирефлюксного єюнодуоденоанастомозу за модифікованою нами методикою Я.Д. Вітебського [Я.Д. Вітебський. Клапанні анастомози в хірургії травного тракту. М.: Медицина. 1988. - с. 75]. Сутність описаної нами раніше модифікації [Б.М. Даценко, В.Б. Борисенко, К.О. Крамаренко. Патент України №16685 від 15.08.2006. Бюлетень №8] полягає в тому, що кінець тонкої кишки, запланований для вшивання в дванадцятипалу кишку, впродовж 22,5см звільняють від брижі, після чого прошивають, відступивши від краю її на 2-2,5мм товстою лігатурою, при зав'язуванні якої округла форма кінця кишки трансформується в щелеподібну. На Фіг.2 представлено етап фіксації окремими швами кінця худої кишки до дванадцятипалої, після цього над планованою лінією її розрізу накладають окремі шви задньої губи анастомозу. Стінку дванадцятипалої кишки розтинають до слизовій оболонки і починають тупо відшаровува ти її донизу, формуючи «кишеню» завширшки відповідно лінії розрізу, тобто довжині щелеподібного кінця тонкої кишки, а в глибину довжині підготовленого до інвагінації кінця худої кишки. На Фіг.2 зображено: 6 - планована лінія розрізу; 7 - шви, що полегшують інвагінацію кінця худої кишки в просвіт дванадцятипалої. В області дна кишені слизову оболонку розтинають в поперечному напрямі і кінець худої кишки інвагінують в просвіт дванадцятипалої. Його підслизове розташування підтримує щелеподібну конфігурацію, яка ще більш «сплощується» при проходженні через дванадцятипалу кишку харчових мас, перешкоджаючи дуоденохоледохеальному рефлюксу. На Фіг.3 зображена схема підслизового розташування щелеподібного інвагінаційоного анастомозу в просвіті дванадцятипалої кишки. 8 - слизова оболонка дванадцятипалої кишки 9 - кінець худої кишки щелеподібної форми, проведений підслизове в просвіт дванадцятипалої кишки. Розроблена технологія формування подвійного антирефлюксного механізму забезпечує надійний захист жовчних шля хів від рефлюксу кишкового вмісту, дозволяючи використовува ти для ХЄ А коротший (25-30см) сегмент худої кишки. 6