Спосіб ранньої діагностики перфоративної гастродуоденальної виразки

Спосіб ранньої діагностики перфоративної гастродуоденальної виразки шляхом виконання лапароскопії, нагнітання повітря у шлунок через зонд і визначення його наявності чи відсутності у черевній порожнині, який відрізняється тим, що перед нагнітанням повітря додатково у "суху" черевну порожнину вводять рідину. (19) (21) 97125926 (22) 09.12.1997 (24) 15.11.2000 (33) UA (46) 15.11.2000, Бюл. № 6, 2000 р. (72) Капшитар Олександр Васильович (73) Капшитар Олександр Васильович 30040 ті спайкового процесу, стійких змін синтопії органів черевної порожнини і великого сальника, при прикритій перфорації, коли не вдається змістити прикриваючі органи кінцем маніпулятора. Чималі труднощі у лапароскопічній діагностиці можуть виникнути при наявності подібної ендоскопічної семіотики перфоративної гастродуоденальної виразки з іншими гострими хірургічними захворюваннями, або при її комбінації з гострим холециститом, панкреатитом та ін., без наявності випоту у черевній порожнині. Це може бути у хворих з коротким терміном з моменту перфорації, при невеликому перфоративному отворі, атиповій перфорації у сальникову сумку, коли у черевній порожнині відсутні прямі (перфоративний отвір з наявністю виразкового інфільтрату, вилив вмісту шлунку та дванадцятипалої кишки у черевну порожнину) і непрямі ознаки (шматочки їжі, каламутний слизьовий випіт, вміст шлунку та дванадцятипалої кишки, бульбашки повітря та ін.). Хибне виключення діагнозу перфоративної гастродуоденальної виразки під час лапароскопії виключає необхідну лапаротомію, що сприяє прогресуванню захворювання, розвитку перитоніту та інших ускладнень, запізнілій невідкладній операції, що негативно відбивається на результатах лікування. В основу винаходу поставлено задачу удосконалення способу ранньої діагностики перфоративної гастродуоденальної виразки шляхом введення у спосіб додаткового етапу дослідження, що забезпечує збільшення ефективності і достовірності лапароскопічної діагностики перфоративної гастродуоденальноЇ виразки та визначення ранньої адекватної лікувальної тактики. Поставлена задача вирішується тим, що у способі, який включає виконання лапароскопії, нагнітання повітря у шлунок через зонд і визначення його наявності чи відсутності у черевній порожнині новим є те, що додатково перед нагнітанням повітря у "суху" черевну порожнину вводять рідину. Причинно-наслідковий зв'язок між сукупністю ознак, що пропонуються, та технічним результатом полягає у наступному: у процесі виконання лапароскопії, введення у черевну порожнину рідини, наприклад 0,85% розчину хлористого натрію для покриття шлунку, дванадцятипалої кишки та підпечінкового простору і введення у шлунок по назогастральному зонду повітря дозволяє лапароскопічно достовірно візуалізувати бульбашки повітря, тому що вони на поверхні розчину видні достовірно. Це дозволяє у ранні строки захворювання діагностувати наявність перфоративної гастродуоденальної виразки, якщо важка лапароскопічна діагностика (відсутні прямі і непрямі ознаки перфорації при візуальному огляді). Спосіб, що пропонується, є простим, дешевим, виключає період динамічного спостереження за хворим у неясних випадках, з широким вибором анестезії для дослідження, малотравматичний, доступний для примінення у будь-якому хірургічному відділенні. Виключає використання широкої травматичної лапаротомії з ревізією органів черевної порожнини, що має великий операційний ризик для хворих, особливо у віці понад 60 років з тяжкою супутньою патологією, а виключення загаль ної анестезії знімає ризик цього виду анестезії. Відсутні можливі ускладнення зі сторони черевної порожнини і черевної стінки, екстраабдомінальні ускладнення, а також летальність, яка може бути при діагностичній лапаротомії. Лапароскопія із введенням розчину у черевну порожнину дозволяє у випадках, тяжких для лапароскопічної діагностики, своєчасно діагностувати перфоративну гастродуоденальну виразку, виключає тим самим пізню діагностику захворювання в умовах хір ургічного відділення. Остання веде до запізнілої операції при наявності задавненого патологічного процесу в умовах розлитого перитоніту, вимушеного вибору мінімального об'єму операції лише для спасіння життя хворого (зашивання перфоративної виразки, санація і дренування черевної порожнини), що у деяких пацієнтів потребує виконання повторних операцій через можливість розвитку ускладнень (продовжений перитоніт, неспроможність швів, абсцес черевної порожнини та ін.), довгому лікуванню. Пацієнтів часто оперують на фоні суб. і декомпенсації супутніх захворювань, що веде до зриву компенсаторних резервів організму. Тому у них різко зростає летальність. У деяких хворих діагноз встановлюють лише на аутопсії. У більшості видужавших пацієнтів, яким виконано мінімальний об'єм операції у віддалені сроки виникає рецидив виразкової хвороби з різними ускладненнями, що потребує повторних оперативних втр учань, які ще більше погіршують прогноз і результати лікування. Запропонований спосіб дозволяє визначити найбільш оптимальну лікувальну тактику, часті ше невідкладна лапаротомія і радикальний об'єм операції (резекція шлунку, органозберігаючі операції: висічення перфоративної виразки з ваготомією), які дозволяють не тільки повернути життя хворому, але й вилікувати від виразкової хвороби, що виключає подальше лікування хворого, а це можливо тільки при умовах ранньої діагностики перфоративної гастродуоденальноЇ виразки, достовірність ранньої діагностики забезпечує введення додаткового етапу дослідження, а саме, введення у черевну порожнину рідини. Наряду з цим спосіб дозволяє прогнозувати об'єм оперативного втручання, необхідність і терміни проведення передопераційної підготовки, а в останні роки – примінення у деяких хворих лапароскопічних операцій – зашивання перфоративної виразки дванадцятипалої кишки чи тампонації фібринною губкою з різними видами ваготомій. Спосіб здійснюється таким чином. При підозрі на перфоративну гастродуоденальну виразку виконуємо лапароскопію. Якщо під час цього дослідження неможливо ствердити чи виключити дану патологію (відсутні лапароскопічні прямі і непрямі ознаки перфоративної гастродуоденальної виразки) у черевну порожнину через полий маніпулятор вводять 500-700 мл 0,85% розчину хлористого натрію (прозора рідина), покриваючи шлунок, дванадцятипалу кишку, підпечінковий простір. Після цього по назогастральному зонду у шлунок нагнітають 400-500 мл повітря попередньо вводячи спазмолітик (атропін 0,1% - 1,0 мл чи но-шпу 2,0 мл) для зняття спазму пілоруса прицільно оглядаючи гепатогастродуоденальну ділянку. Ви хід бульбашок повітря і візуалізація їх на поверхні 0,85% розчину 2 30040 хлористого натрію дозволяє діагностувати наявність перфоративної гастродуоденальної виразки, яка знаходиться у "сліпій" зоні, тобто недоступній для прямого огляду. При відсутності бульбашок повітря на поверхні розчину хлористого натрію виключають діагноз перфоративної гастродуоденальної виразки. Приклад. Х-й А., 34 років, іст. х-би № 15347, госпіталізований у клініку 21.09.1995 у 23.00 зі скаргами на болі в епігастральній ділянці і правому підребер'ї. Хворіє на протязі 1 місяця, відмічаючи тупий біль в епігастральній ділянці без закономірності. Не лікувався. За допомогою не звертався. Біль збільшився 3 доби тому назад. Доставлений машиною швидкої медичної допомоги з діагнозом "Перфоративна виразка дванадцятипалої кишки?". Загальний стан задовільний. Пульс 80 ударів в 1 хвилину. А/Т 130/80 мм рт. ст. Температура тіла 37,6°С. Язик вологий з білим налітом. Живіт болючий в епігастральній ділянці, але більше у правому підребер'ї, м'кий. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Печінка на 4 см виступає з під краю реберної дуги. ЕР - 4,3´1012/л, НВ - 140 г/г, Л – 10,3´109/л, п - 8, с - 64, л - 21, м 4, е - 1, ШЗЕ - 8. Загальний аналіз сечі і діастаза сечі без особливостей. Діагноз при надходженні "Гострий панкреатит?". Рентгеноскопія органів грудної та черевної порожнин, пневмогастроскопія не виявили патологічних змін. Гастродуоденоскопія – хронічна виразка передньої стінки бульби дванадцятипалої кишки діаметром 1 см з запальним валом. Ультразвукове дослідження - загострення хронічного панкреатиту. Білок крові 68 г/г, білірубін 16,5 мкмоль/л, креатинин 70,4 мкмоль/л, амілаза крові 20 ммоль/л. Після проведеної консервативної терапії гострого панкреатиту покращення не наступило. Тому 22.09.1995 у 4.00 виконана лапароскопія з ціллю уточнення діагнозу "Гострий панкреатит? Перфоративна виразка дванадцятипалої кишки?". Очеревина верхнього поверху помірно гіперемована. Випоту у черевній порожнині, як і патологічних домішок, немає. Жовчний міхур, великий сальник, кишечник, кругла зв'язка печінки, брижа кишечника без змін. Ліва доля печінки частково прикриває вихідний відділ шлунку та дванадцятипалу кишку, фіксована площинними спайками, ізза чого не візуалізуеться вказана ділянка, незважаючи на спроби її відкрити. Під контролем лапароскопу у черевну порожнину введено 500 мл фізіологічного розчину (0,85% хлористий натрій), який покрив шлунок, дванадцятипалу кишку, ліву долю печінки. По назогастральному зонду введено 400 мл повітря, а перед цим - під шкіру 1,0 мл 0,1% розчину атропіну. Прицільно оглядали гепатогастродуоденальну ділянку і виявили появу бульбашок повітря, що піднімалися на поверхню розчину. Лапароскопічний діагноз "Перфоративна виразка дванадцятипалої кишки, прикрита лівою долею печінки". Під час невідкладної операції лапароскопічний діагноз підтверджено. Виконано висічення хронічної перфоративної виразки передньої стінки бульби дванадцятипалої кишки по ДжаддуХорслею, селективна проксимальна ваготомія, дренування черевної порожнини. Продовжена загальноприйнята інтенсивна консервативна терапія. Виписаний 06.10.1995 у задовільному стані. __________________________________________________________ ДП "Український інститут промислової власності" (Укрпатент) Україна, 01133, Київ-133, бульв. Лесі Українки, 26 (044) 295-81-42, 295-61-97 __________________________________________________________ Підписано до друку ________ 2002 р. Формат 60х84 1/8. Обсяг ______ обл.-вид. арк. Тираж 35 прим. Зам._______ ____________________________________________________________ УкрІНТЕІ, 03680, Київ-39 МСП, вул. Горького, 180. (044) 268-25-22 ___________________________________________________________ 3