Спосіб видалення внутрішньомозкових крововиливів

Спосіб видалення внутрішньомозкових крововиливів що включає утворення отвору в черепі, 30350 тою видалення крововиливу з виконанням ретельного гемостазу за допомогою лазера. Однак вагомим недоліком способа є мала радикальність видалення крововиливу, що складає близько 50%. Задачею винаходу є створення такого способа видалення внутрішньомозкових гематом, який через отвір в черепі, використовуючи жорсткий ендоскоп та мікрохірургічну те хніку, забезпечував би малотравматичне радикальне видалення внутрішньомозкових крововиливів. Поставлена задача вирішується тим, що в способі видалення внутрішньомозкових крововиливів, включаючому утворення отвору в черепі, введення в порожнину внутрішньомозкового крововиливу жорсткого ендоскопа та мікрохірургічних інструментів для його ендомікрохірургічного видалення, відповідно винаходу, в проекції внутішньомозкового крововиливу після розтину шкіри і підлеглих м'я ких тканин, на черепі накладують невеликий отвір, розтинають тверду мозкову оболонку та тканину мозку до крововиливу, аспірують незначну його частину, після чого в утворену порожнину вводять жорсткий ендоскоп, мікроінструменти і виконують радикальне ендомікрохірургічне видалення крововиливу під ендоскопічним контролем. Використання ендоскопічної мікрохірургічної техніки дає можливість виконувати оперативне втр учання малотравматично, оскільки використовується малих розмірів отвір в черепі діаметром до 25 мм, значно менший розтин твердої мозкової оболонки та тканини мозку, що складає 10-15 мм, менша інтраопераційна травматизація мозку, а використання жорстких ендоскопів різних видів дозволяє візуалізувати порожнину видаляємого крововиливу і виконати його радикальне ендомікрохірургічне видалення. Спосіб виконується таким чином. Після проведення комп'ютерної томографії головного мозку всім хворим, яким планувалось оперативне втручання з використанням ендоскопічної мікрохірургічної техніки, проводять картування або проекційне позначення меж внутрішньомозкового крововиливу на шкірі голови. З врахуванням форми крововиливу, його розмірів, глибини розташування відносно кори мозку, проекції функціонально важливих зон, виконують стереотаксичні розрахунки найбільш оптимального доступу до крововиливу, глибини введення ендоскопа, кута його нахилу, а також відповідного розташування краніотомічного отвору та лінії розтину шкіри. Всі оперативні втручання виконують під багатокомпонентною комбінованою загальною анестезією з інтубацією трахеї та проведенням ШВЛ. Після розтину шкіри та підлеглих тканин по позначеній лінії довжиною 50-55 мм краї операційної рани розводять та підшивають до операційної білизни. Виконують економну резекційну або кістково-пластичну краніотомію з допомогоіо корончатої фрези діаметром 25 мм. З допомогою мікрохірургічної те хніки та мікрохірургічних інстр ументів (мікроскальпеля, мікропінцета, мікроножиць, мікрошпателя, мікроаспіратора, моно- та біполярного мікродіатермоакоагулятора, та ін.) "Aesculap", "Codman", тверду мозкову оболонку хрестообразно ростинають, та після розведення підшивають до надкістниці. Проводять енцефалотомію, довжиною 10-15 мм, здійснюють доступ до внутрішньо мозкового крововиливу мікрохірургічними маніпуляціями. При цьому для тракції мозку використовують тільки один шпатель шириною 6 мм. Потім, при збільшенні операційного поля у 3,3 рази, використовуючіі налобну бінокулярну луп у з волоконним освітлювачем, або з збільшенням у 12 разів, використовуючи операційний мікроскоп, за допомогою мікроаспіратора та мікрхірургічних інструментів виконують видалення частини гематоми, росташованої найбільш близько до кори головного мозку. Після чого, в утворену невелику порожнину вводять жорсткий ендоскоп типу "К. Storz", "Linvatec" з діаметром 2,8 мм, 4 мм, довжиною 100 та 180 мм, кутом обзору 0*, 30*, 70*, що з'єднані з відеомоніторами "Sony" і дають можливість отримувати зображення операційного поля із збільшенням в 10-15 раз, та подальше видалення основної частини гематоми здійснюють ендоскопічно під контролем зображення операційного поля на відеомоніторах. Щільні сгустки крові, в тому числі фіксовані, видаляють аспіратором з розрідженням в 0,3 атм., при якому не травмується оточуюча гематому тканина головного мозку. Для видалення рихлих згустків крові розрідження зменшують. По мірі аспірації гематоми здійснюють поетапне просування ендоскопа і аспіратора в напрямку до більш глибоко розташованим по відношенню до кори мозку частинам гематоми. При цьому, як правило, в з'вязку з набряком мозку, вивільнена від гематоми частина порожнини значно зменшувалась в об'ємі. Для розведення церебральної рани користуються тракцією тільки одного її краю рівно настільки, наскільки ширина утвореного при цьому раньового каналу дозволяє просунути ендоскоп і аспіратор далі для аспірації слідуючої частини гематоми. Кровотечу з судин мозку зупиняють з допомогою моно- та біполярної діатермокоагуляції. Гемостаз при кровотечі з мілких судин здійснюють тимчасовою тампонадою марлевими турундами, змоченими розчином перекису водню. Кінцевий гемостаз при кровотечі з мілких судин здійснюють тимчасовою тампонадою тур ундами з розчином капрофера. Після проведення ендоскопічної ревізії резидуальної порожнини в ложе видаленної гематоми встановлють двухпросвітну поліхлорвінілову дренажну тр убку, з'єднану з проточно-промивною системою, що здійснює іригацію порожнини видаленої гематоми на протязі 1-2 діб. На тверду мозкову оболонку накладують вузлові шви до дренажа. Операційну рану зашивають наглухо. При прориві гематоми в шлуночкову систему мозку оперативне втручання доповнюють зовнішньою вентрикулостомією контрлатерального бокового шлуночка. Приклад: хворий О., 70 років (історія хвороби № 17010), поступив в клініку нейрохірургії та неврології Головного військового клінічного госпіталя Міністерства Оборони України 17.10.1997, в важкому стані. З анамнезу: за годину до поступлення раптово виник інтенсивний головний біль, рвота, наступила втрата свідомості. Хворий коло 25 років страждав на гіпертонічну хворобу. При огляді: свідомість втрачена до 6 балів за шкалою ком Глазго. Зіниці рівновеликі, фотореакції збережені. Правостороння геміплегія по центральному тип у, правостороння гемігіпорефлексія. Ригідність потиличних м'язів. Дихання самостійне, ефективне. Гемоди 2 30350 наміка нестабільна, AT 230/160 мм рт.ст. При проведенні комп'ютерної томографії головного мозку була виявленя внутршньомозкова інсульт-гематома лівої скроневої та тім'яної долі об'ємом до 100 мл. Серединні структури мозку зміщені вправо до 6 мм. Лівий боковий шлуночок деформований за рахунок перифокального набряку мозку. В екстреному порядку хворому була виконана операція: видалення внутрішньомозкової інсультгематоми лівої скроневої та тім'яної долей головного мозку з використанням ендоскопічної мікрохірургічної техніки за описаною вище методою. Післяопераційний період проходив без особливостей. Викона на третю добу контрольна комп'ютерна томографія підтвердила радикальність видалення внутрішньомозкової гематоми. Зміщення серединних структур не виявлялось, перифокальний набряк тканини мозку зменшився, ложе видаленої гематоми було заповнено ліквором. Свідомість відновилась до ясної, з'явились незначні рухи в лівій руці та нозі. Після проведення комплексного медикаментозного лікування хворий на 20 добу був переведений до реабілітаційного центру. Запропонованим способом був прооперований 21 хворий. У всі х випадках вн утрішньомозкові гематоми були видалені радикально, в той час як в 6 випадках у хворих, проперованих по способу прототипу внутрішньомозкові гематоми були видалені частково. Таким чином, запропонований спосіб видалення внутрішньомозкових крововиливів є малотравматичним і перевищує всі відомі до цього способи за своєю радикальністю. Джерела інформації 1. Лебедев В.В., Быковников Л., Карнев М. (1988) Неотложная диагностика и помощь в нейрохирургии. (Та шкент). 238 с. 2. Лебедев В.В., Серибекян А.С., Евзиков Г.Ю. (1994) Методика стереотаксической аспирации внутримозговых гематом с использованием ульт развукового сканирования. Вопросы нейрохирургии. 2: 32-34. 3. Переседов В.В. (1990) Дифференциальное хирургическое лечение нетравматических супратенториальных внутримозговых кровоизлияний. Автореф. д. м. н. (Москва). 4. Ромоданов А.П., Педаченко Г.А. (1971) Мозговой геморрагический инсульт. (Киев). 227 с. 5. Ромоданов А.П., Педаченко Г.А. (1990) Сосудистая нейрохирургия. (Москва). 483с. 6. Bauer B.L., Hellwig D. (1995) Intracranial and intraspinal endoscopy. In: Operative Neurosurgical Techniques 3rd Ed. Schmideck H.H., Sweet W.H., eds. WB Saunders. (Philadelphia). 695-713 Auer L.M. (1992) – прототип. 7. Braus D.F., Strobel J., Myers., Mohadjer М. (1991) Stereotaxic evacuation and early rehabilitation in space-occuping cerebral hemorrage. Wien. Med. Wochenschr. 141 (7): 136, 138-140. 8. Eiras Ajura J., Alberdi Vinas J. (1991) Endoscopic treatment of intracranial lesions. Apropos of 8 cases. Neurochirurgie. 37 (4): 278-280. 9. Hayashi М., Hawegawa T., Kobayashi Н. (1981) Aspiration of hypertensive intracerebral hematoma by stereotaxic technique. Neurol. Surg. (Tokyo). 9: 1365-1371. 10. Horimoto С., Yamaga S., Toba T., Tsujimura M. (1993) Stereotactic evacuation of massive hypertensive intracerebral hemorrhage. No-ShinkeiGeka. 21(6): 509-12. 11. Liu Z.H., Tian Z.M., Chen X.H. (1991) CTguided stereotaxic evacuation of hypertensive intracerebral hematoma. Chin. Med.J. 104 (5) 387-91. 12. Nguyen J.P., Gaston A., Brugieres P. (1991) Intracerebral hematoma surgically treated under x-ray computed tomography with Backlund's needl. A series of 15 cases. Neurochirurgie. 37 (1): 50-57. 13. Shanley D.J., Eline M.J. (1992) Intracerebral hematoma localization and removal using intraoperative ultrasound. Mil-Med. Nov. 157 (11): 622-624. __________________________________________________________ ДП "Український інститут промислової власності" (Укрпатент) Україна, 01133, Київ-133, бульв. Лесі Українки, 26 (044) 295-81-42, 295-61-97 __________________________________________________________ Підписано до друку ________ 2002 р. Формат 60х84 1/8. Обсяг ______ обл.-вид. арк. Тираж 35 прим. Зам._______ ____________________________________________________________ УкрІНТЕІ, 03680, Київ-39 МСП, вул. Горького, 180. (044) 268-25-22 ___________________________________________________________ 3