Спосіб ендоскопічного дренування сальникової сумки в лікуванні гострого деструктивного панкреатиту

Спосіб ендоскопічного дренування сальникової сумки в лікуванні гострого 3 дренування в лікуванні гострого деструктивного панкреатиту, що заявляється, є спосіб [9], згідно з яким після оперативного втручання в порожнину сальникової сумки вводять дренаж в нероздутому стані з клапаном. При проведенні візуального контролю за станом тканини підшлункової залози і виконанні ендоскопічних оперативних втручань за допомогою лапароскопу через клапан шприцом вводять фізіологічний розчин до набуття дренажем необхідної каркасності і випрямлення дренажного каналу. Після огляду порожнини малого сальника та виконання ендоскопічних втручань фізіологічний розчин видаляють, і дренаж спадається, приймаючи попередню форму. Це дозволяє регулярно виконувати, ревізію сальникової сумки, евакуйовувати гнійний ексудат, контролювати перебіг патологічного процесу, проводити секвестректомію з підшлункової залози. Однак і цей спосіб не забезпечує ефективного дренування порожнини сальникової сумки, оскільки він не дає можливість виконувати санацію сальникової сумки розчинами антисептиків після видалення фізіологічного розчину. Для санації порожнини сальникової сумки розчинами антисептиків необхідно встановлювати додаткові дренажі. Це зумовлює значну частоту післяопераційних ускладнень у вигляді утворення каналу навколо дренажного пристрою і протікання, розчинів антисептиків саме цим каналом. В основу корисної моделі, що заявляється, поставлена задача створення способу, який дозволив би гарантовано, при максимальній безпеці для хворого покращити результати дренування сальникової сумки в лікуванні гострого деструктивного панкреатиту, запобігти генералізації процесу, зменшити травматичність оперативного втручання та кількість ускладнень і летальність. Технічний результат, що досягається, полягає у зниженні частоти післяопераційних ускладнень, а саме арозивних кровотеч, прогресування флегмони заочеревинного простору, інших гнійносептичних ускладнень, які потребують релапаротомій. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі ендоскопічного дренування в лікуванні гострого деструктивного панкреатиту, який включає введення в сальникову сумку дренажу, котрий при заповненні фізіологічним розчином забезпечує прохідність дренажу для введення ендоскопу, санацію сальникової сумки, контроль за перебігом гострого деструктивного панкреатиту, некрсеквестректомію із застосуванням приладів з волоконною оптикою, згідно корисної моделі, в дренажі перед його введенням в сальникову сумку встановлюють рівномірно по периметру три поздовжні еластичні смужки. Відмінною особливістю корисної моделі, що заявляється, є встановлення в дренажі поздовжніх еластичних смужок, які рівномірно розширюють порожнину сальникової сумки і в той же час не дозволяють йому повністю спадатись при випусканні фізіологічного розчину, забезпечуючи 30889 4 можливість проведення санації сальникової сумки розчинами антисептиків в нероздутому стані дренажа. Такий спосіб ендоскопічного дренування забезпечує зниження кількості ускладнень, попереджає генералізацію запального процесу, виникнення перитоніту, запобігає розвитку поліорганної недостатності. Запропонований спосіб здійснюється наступним чином. Виконують верхньосерединну лапаротомію, ревізію органів черевної порожнини. З метою огляду головки підшлункової залози дванадцятипалу кишку мобілізують за Кохером. Розкривають сальникову сумку через шлунковоободову зв'язку, видаляють випіт, проводять санацію малого сальника. У порожнину сальникової сумки вводять дренаж в нероздутому стані з попередньо встановленими рівномірно по периметру трьома поздовжніми еластичними смужками. Саме три смужки, розміщені рівномірно по периметру дренажу, не дозволяють стінкам дренажу спадатись при випусканні фізіологічного розчину, завдячуючи чому він продовжує виконувати функцію трубчатого (а не рукавичного) дренажу і забезпечує можливість проведення санації сальникової сумки розчинами антисептиків. В післяопераційному періоді проводять візуальний контроль за станом тканини підшлункової залози і виконують ендоскопічні оперативні втручання за допомогою лапароскопу. Для цього через клапан дренажу шприцом вводять фізіологічний розчин до набуття дренажем необхідної каркасності і випрямлення дренажного каналу. Після огляду порожнини малого сальника та виконання ендоскопічних втручань, фізіологічний розчин видаляють і дренаж спадає (не повністю), приймаючи попередню форму, що попереджає виникнення пролежнів навколишніх тканин. Це дозволяє регулярно виконувати ревізію сальникової сумки, евакуйовувати гнійний ексудат, контролювати перебіг патологічного процесу, проводити секвестректомію з підшлункової залози, промивати порожнину сальникової сумки антисептичними розчинами. Таким чином можна здійснювати повторні відеолапароскопічні ревізії сальникової сумки, що дозволяє слідкувати в динаміці за морфологічними змінами у тканинах підшлункової залози, своєчасно та адекватно видаляти секвестри, детрит та гній. Приклад конкретного здійснення. Хвора А., історія хвороби №8023, 47 років, була доставлена в хірургічну клініку 04.03.06 у 20.00 год. зі скаргами на сильний оперізуючий біль в епігастрії і попереку, нудоту і багатократну блювоту спочатку шлунковим вмістом, а потім жовчю, головний біль, підвищення температури до 38°С, загальну слабкість, недомагання. Хворіє протягом тижня, коли відзначила сильну біль у верхніх ділянках живота, в проекції підшлункової залози, здуття черевної порожнини, нудоту, блювоту. Лікувалась вдома, покращення загального стану не відбувалося. При об'єктивному обстеженні стан хворої тяжкий. Конституція - гіперстенік. Шкіра та видимі слизові блідуватого кольору. Пульс - 96 уд. в хвилину, AT 140/100мм рт. ст. Живіт при пальпації м'який, 5 дещо піддутий, болючий в проекції підшлункової залози. Печінка біля краю реберної дуги, селезінка не пальпується. Фізіологічні відправлення без особливостей, переважно пронос. За лабораторними даними - Ер. - 3,4х1012/л, Гем. 114г/л, Лейк. - 13,9х109/л, ШОЕ - 28мм/год. Біохімія крові: Заг. білок - 69,4г/л, білірубін загальний 19,7мкмоль/л, білірубін прямий - 7,1мкмоль/л, К 3,6ммоль/л, Na - 136ммоль/л, цукор крові 7,2ммоль/л. УЗД - Печінка біля краю реберної дуги. Жовчний міхур містить "замазку", конкрементів немає. Холедох 0,8см у діаметрі. Підшлункова залоза збільшена у розмірах на всьому протязі, в ділянці головки і тіла розмита, визначаються секвестри, рідина в малому сальнику. Хвіст залози гідрофільний, збільшений. Вірсунгова протока 3-4 мм. Селезінка, нирки - без особливостей. На оглядовій рентгенограмі пневматоз поперечно-ободової кишки. Встановлено діагноз: Гострий деструктивний панкреатит. Хронічний холецистит. Проведена інтенсивна інфузійна терапія, що включала знеболювання, корекцію порушень центральної геодинаміки та периферичного кровообігу, пригнічення секреторної активності підшлункової залози, ферментотерапію, антибіотикотерапію, дезінтоксикаційну терапію, гепатопротектори, профілактику виникнення стресових виразок. Разом із проведенням інтенсивної консервативної патогенетичної і дезинтоксикаційної терапії, було проведено ендоскопічне лікування гострого деструктивного панкреатиту з використанням запропонованого способу дренування сальникової сумки. Хвора оперована, виконана верхньосерединна лапаротомія. При ревізії органів черевної порожнини виявлено скупчення рідини в малому сальнику. Розкрита шлунковоободова зв'язка, видалено випіт. В ділянці голівки-тіла підшлункової залози виявлено секвестри, вогнища некрозу залози. Виконали панкреатонекрсеквестректомію. Порожнину сальникової сумки дренували запропонованим способом з використанням ендоскопічного дренажу. Післяопераційний період середньої тяжкості. Встановили в дренажі - рівномірно по його периметру - три поздовжні еластичні смужки, які розширюють порожнину сальникової сумки і в той же час не дозволяють йому повністю спадатись при випусканні фізіологічного розчину, забезпечуючи можливість проведення санації сальникової сумки розчинами антисептиків в нероздутому стані дренажу. За допомогою фіброгастродуоденоскопа 4 рази виконували ревізії сальникової сумки, евакуйовували гнійний ексудат, контролювали перебіг патологічного процесу, проводили секвестректомію з підшлункової залози. Двічі на добу, на перев'язках, проводили промивання порожнини сальникової сумки антисептичними розчинами. На 16-ту добу після операції видалили ендоскопічний дренаж з порожнини сальникової сумки. Хвора в задовільному стані виписана через 20 діб після 30889 6 операції. Оглянута через 6 місяців, 1 рік після оперативного лікування. Скарг не має. За період 2006-2007 років запропонований спосіб було апробовано у І і ІІ хірургічних відділеннях МКЛ №4 м. Києва. Ендоскопічне дренування сальникової сумки було використане в лікуванні гострого деструктивного панкреатиту у 33 хворих. Результати ендоскопічного хірургічного лікування порівнювались з результатами ендоскопічних втручань за способом-прототипом. Ускладнень у хворих, пролікованих за способом, який заявляється, не спостерігалося. За літературними даними, при використанні способупрототипу післяопераційні ускладнення розвиваються в 13,95% випадків (арозивні кровотечі та інші гнійно-септичні ускладнення) [10]. Згідно даним статистичної обробки з використанням таблиці Ст'юдента, спосіб, який заявляється, забезпечує статистично достовірне зниження частоти післяопераційних ускладнень. Використана література: 1. Бондарев Р.В., Аблицов Н.П. Ретроспективный анализ результатов хирургического лечения больных острым панкреатитом. Клін. Хірургія. - 2003. - №1. - C. 8-9. 2. Bassi С., Vasentini S., Nifosi F. et al. // Wid J. Surg. - 2002. - Vol. 14, №4. - P. 505-512. 3. Mitchell R.M., Byrne M.F., Baillie J. Pancreatitis // Lancet. - 2003. - Vol. 361. - p. 14471455. 4. Perez A., Whang E.E., Brooks D.C. et al. Is severity of necrotizing pancreatitis increased in extended necrosis and infected necrosis? // Pancreas. - 2002. - Vol. 25 - P. 229-233. 5. Русин B.I., Болдіжар О.О. Тактика лікування псевдокіст підшлункової залози // Клін. Хірургія. 2007. - №2 - 3. - С. 102. 6. Копчак В.М., Хомяк І.В., Тодуров І.М., Копчак К.В. Сучасна діагностика та хірургічне лікування гострого панкреатита // Эксперим. и клин. Медицина. - 2004. - №3. - С. 4-7. 7. Токин А.Н., Яхьева В.Д., Чистяков А.А. и др. Лечение панкреонекроза // Анналы хирург. Гепатологии. - 2002. - Т. 7, №1. - С. 223-229. 8. Радзиховский А.П., Бобров О.Е., Найштеник В.Я. Почерки хирургии перитонита. - К.: "Фенікс", 2000, - с. 39. 9. Патент України. 35771А 6А61 В1/00. Дренаж ложа підшлункової залози та малого чепця / Годлевський A.I., Каніковський О.Є., Бондарчук Є.П. (Україна). - №98084251; Заяв. 04.08.1998; Опублік. 16.04.2001. Бюл. №3. 10. Безродний Б.Г., Колосович І.В., Спицин Р.Ю., Іовіца А.В. Тактика хірургічного лікування гострого деструктивного панкреатиту. Архів клінічної та експериментальної медицини. 2007. №1. Том 16.