Спосіб вітректомії при проліферативній діабетичній ретинопатії, ускладненій гемофтальмом

Спосіб вітректомії при проліферативній діабетичній ретинопатії, ускладненій гемофтальмом, що полягає у видаленні задньої галоїдної мембрани і проведенні ендолазерної коагуляції сітчастої оболонки, який відрізняється 3 31310 призводить до рецидиву захворювання репроліферації. Спосіб, запропонований нами, направлений на усунення відомих недоліків. Прототипом може служити спосіб, запропонований С.В. Сдобніковою [Сдобникова С.В. Роль удаления заднегиалоидной мембраны в трансвитреальной хирургии пролиферативной диабетической ретинопатии: диссертация кандидата медицинских наук. - М., 1997]. Особливості цього способу полягають у тому, що на першому етапі вітректомії проводять перетин ЗГМ по колу та відокремлення її від округлого екваторіального розрізу в сторону заднього полюса ока. При відокремленні ЗГМ в місцях її зрощення або інтимного прилягання до преретинальних шварт чи сітківки, використовуються запропоновані автором мікропінцети, ножиці, аспіраційна канюля. Склоподібне тіло видаляється, по можливості, радикально. Але виникають значні труднощі при видаленні базальної частини склеропрессором, що стає можливим лише при зниженні інфузійного тиску. Ендолазеркоагуляція застосовується лише при значній кровотечі. За даними автора, в 45% тяжких випадків домогтися повного видалення задньої галоїдної мембрани неможливо. за все те, Недоліком даного методу є, перш що проводиться розріз галоїдної мембрани по колу, який розподіляє її на центральну та периферійну частини. Видалення її проводиться, здебільшого в задньому полюсі ока. Тоді, як периферійна частина ЗГМ зміщується в сторону іридокришталикової діафрагми. Видалення базального вітреуса та залишків гіалоїдної мембрани є технічно складним чи неможливим. 4 Галоїдна мембрана, яка залишилася, є джерелом проліферації сполучної тканини і чинником вторинної глаукоми. Окрім цього, при даній методі не приділяється достатньої уваги профілактиці інтраопераційних крововиливів за рахунок дозованого підвищення інфузійного тиску, застосуванню ендолазеркоагуляції, а також профілактиці можливого відшарування сітківки. В основу запропонованої нами корисної моделі закладено завдання щодо усунення згаданих вище недоліків прототипу, та, тим самим, зниження частоти операційних та післяопераційних ускладнень. Поставлене завдання вирішується тим, що за способом вітректомії при проліферативній діабетичній ретинопатії, ускладненій гемофтальмом, що полягає у видаленні задньої галоїдної мембрани і проведенні ендолазерної коагуляції сітчастої оболонки, стосовно корисної моделі центральну вітректомію виконують при інфузійному тиску 1400мм Н2О, після візуалізації диску зорового нерва та центральної артерії сітківки, операцію проводять при тиску інфузії, рівному систоличному тиску в центральній артерії сітківки, зменшеному на 100мм Н2О, дисекцію базального вітреального геля проводять безпосередньо після розтину задньої галоїдної мембрани у відповідному меридіані, ендолазеркоагуляцію виконують при заповненні порожнини склоподібного тіла та задньої камери ока перфтокарбоновою рідиною при тиску інфузії, рівному систоличному тиску в центральній артерії сітківки, зменшеному на 100мм Н2О. Таблиця Чинниково-наслідкові зв'язки Центральна вітректомія проводиться при інфузійному тиску 1400мм Н2О Після візуалізації диску зорового нерва та ЦАС операція проводиться при тиску інфузії, рівному систолічному тиску в ЦАС, зменшенному на 100мм Н2О. Послідовне видалення ЗГМ у меридіанальному напрямку від екваторіальної області до периферії Диссекція базального вітреального гелю проводиться безпосередньо після розтину ЗГМ у відповідному меридіані Заміщення ретролентального простору і кута задньої камери перфтордекаліном при інфузійному тиску, що дорівнює систолічному тиску в ЦАС, зменшеному на 100мм Н2О Виключає інтраопераційні кровотечі з новоутворених судин та в місцях склеротомій Виключає крововиливи з новоутворених судин, в місцях склеротомій, попереджує та запобігає порушенню внутрішньоочного кровообігу. Усуває натяг ЗГМ, виключає рефракцію її периферійної частини в сторону іридокришталикової діафрагми, полегшується видалення периферійної частини ЗГМ Сприяє повному видаленню ЗГМ та базального вітреуса, що є профілактикою подальших ускладнень (репроліферація, глаукома, вітреокришталиковий блок) Усуває загрозу кровотечі та забезпечує прозорість під час проведення ендолазеркоагуляції сітківки Запропонований нами спосіб пройшовклінічні випробування у відділенні вітреальної хірургії та лазерної терапії інституту очних хвороб та тканинної терапій на ім'я В.П. Філатова АМН України. Хворий Д., 60 с, історія хвороби №251400, поступив у відділення вітреоретинальної хірургії та лазерної терапії інституту 25.01.05 з діагнозом: ПДРП OU, ускладнена катаракта OU, тотальній гемофтальм OD, активна неоваскуляризація OS, стан після лазер коагуляції OU. Гострота зору OD світловідчуття з правильною світлопроекцією, OS 0,4. Об'єктивно: Праве око - передній відділ: рогівка прозора, часткові помутніння в кришталику, в склоподібному тілі масивні помутніння, згустки крові, очне дно не офтальмоскопується. По даним УЗІ-сканування - відшарування сітківки. Ліве око 5 31310 рогівка прозора, часткові помутніння в кришталику, в склоподібному тілі - ніжні плаваючі помутніння. ДЗН блідо-рожевого кольору, артерії звужені, звиті, чисельні краплинні преретинальні крововиливи та неоваскуляризація, старі вогнища лазероагуляції, сітківка прилягає. 30.01.05 на правому оці була проведена операція вітректомія, розтин задньої галоїдної мембрани, видалення епіретинальної мембрани, діодна ендолазеркоагуляція. Операція виконана згідно запропонованої методики. Обробка операційного поля, епібульбарна та ретробульбарна анестезія були виконані згідно загальноприйнятої методики. Після фіксації повікорозширювача та підкон'юнктивального введення 0,5см3 1% розчину мезатона для розширення зіниць, були проведені розтини кон'юнктиви на 2:00, 3:00 та на 9:00, 10:00 годинах. На 8:30 в 4мм від лімбу була підшита інфузійна канюля після склеротомії стилетом (0,89мм). Аналогічно виконані дві склеротомії на 2:30 та 9:30. Після контролю знаходження кінця канюлі у порожнині склоподібного тіла було відкрито іригацію під тиском 1400мм Н2О. З застосуванням ендоосвітлювача та зонда (частота 2500 порізів за хвилину. Аспірація 600mm Hg. Комбайн ACCURUS, фірма Аlсоn США). За допомогою ширококутної системи БІОМ-3 (фірма Oculus, Германія), розташованої в мікроскопі Орті Zeiss Орті 6 CFC (фірма Carl Zeiss, Германія), була виконана центральна вітректомія на протязі 3 хвилин 30 секунд. Після візуалізації диску зорового нерву інфузійний тиск було зменшено до 1200мм Н2О, при якому визначалася чітка пульсація ЦАС. Далі операція продовжувалась при інфузійному тиску 1100мм Н2О. Зверху зсередини був сформований отвір в ЗГМ. Там було виявлено масивний преретинальний крововилив та значна центральна епімакулярна мембрана з обмеженим пласким тракційним відшаруванням сітківки в задньому полюсі. Преретинальний крововилив видалено шляхом промивання. Потім виконано розтин по колу та відгин ЗГМ. Причому, диссекція базального вітреального гелю проводилася безпосередньо після розтину ЗГМ у відповідному меридіані. Епімакулярна мембрана була видалена Комп’ютерна верстка А. Крулевський 6 цанговими ножицями методом сегментації та деламінації з відтином зондом вітреотома без ятрогенних ускладнень. Потім у порожнину склоподібного тіла та задньої камери ока було імплантовано перфтордекалін (6,0см3). Після цього було проведено панретинальну ендолазеркоагуляцію (l=810нм) за класичною методикою без ускладнень на фоні інфузійного тиску 1100мм Н2О. На протязі всієї операції при такому інфузійному тиску добре контролювалась пульсація ЦАС. Після завершення лазеркоагуляціїї перфтордекалін був видалений з порожнини ока та замінений на розчин Рінгера методом пасивної аспірації при тиску 1100мм Н2О. Склеротомії та розтини кон'юнктиви були герметизовані вузловими швами. Під кон'юнктиву було введено 0,5мл 0,4% розчину дексаметазону та 20мг гентаміцину, в кон'юнктивальний міхур було закладено стрептоцидову мазь, накладена моноочна пов'язка, призначено ліжковий режим на добу. Ранній післяопераційний період проходив без ускладнень. ВОТ був нормальним (17-19мм.рт.ст.); рогівка залишалася прозорою, блискучою; волога передньої камери була вільна від клітинних домішків; в кришталику залишалися помутніння; порожнина склоподібного тіла була прозорою; крововиливів в порожнину ока та на очному дні не було. третю добу сітківка прилягала повністю На внаслідок резорбції субретинальної рідини в зоні тракційного відшарування сітківки. Пацієнт був виписаний на 5 добу з гостротою зору ОД = 0,4. При огляді через 4 місяця після операції сітківка прилягала, гострота зору була 0,4 без корекції. Всього по запропонованій методиці було прооперовано 13 хворих у віці від 40 до 65 років з ПДРП, ускладненою гемофтальмом. У 7 хворих був ранній ретрогалоїдний гемофтальм, у 6 хворих - давній рецидивуючий гемофтальм. Віддалені спостереження відбулися в терміни від 4 міс. до 1 року. Гострота зору значно підвищилась у всіх 13 оперованих хворих та складала 0,4 у 5хворих; 35 у 3; 0,25 - у 5 хворих. Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601