Спосіб захисту міокарда при корекції вад серця в умовах штучного кровообігу

Спосіб захисту міокарда при корекції вад серця в умовах штучного кровообігу, який передбачає здійснення кардюпротекцм в два етапи, який відрізняється тим, що первинна зупинка серця відбувається тепловою кардюплепєю на основі хлориду калію концентрацією 15 ммоль/л, а подальша кардюпротекція проводиться введенням охолодженого оксигенованого магній- аспартат- прокаїнового розчину Винахід відноситься до медицини, конкретно до кардюхірурпі, і може знайти використання при проведенні кардюхірурпчних операцій в умовах штучного кровообігу, під час радикальної корекції набутих та вроджених вад серця Враджені вади серця зустрічаються у 8 - 10 дітей на 1000 новонароджених [1,4,5] Без хірургічного лікування в періоді новонародженості (до 28 днів життя) вмирає до 50% дітей з вродженими вадами серця, а до року без оперативного втручання вмирає 80 - 90% [6,7, Єдиним ефективним методом, що рятує життя цих пацієнтів є своєчасна корекція пороку [6] Також, одне з головних місць серед причин смерті населення України займають захворювання системи кровообігу, питома вага яких у структурі загальної летальностії досягає 64% [2] Значна частина цього контингенту хворих потребує хірургічної корекції вад серця в умовах штучного кровообігу [3] При хірургічному лікуванні хвороб серця гостра серцева недостатність у ранньому післяопераційному періоді у структурі ускладнень займає перше місце і зустрічається в середньому більш ніж у 60% хворих після проведення кардюхірурпчних втручань [6] Найбільш вагомою причиною цих ускладнень є неадекватний захист міокарду під час зупинки серця на основному етапі операції У теперішній час не має єдиної думки про оптимальні методи захисту міокарду під час перетискання аорти Так Warner К G [8] і співавт повідомляють про ефективність кров'яної кардіологи з інтервалом введення 20 - ЗО хвилин У роботах Young J Н [9] та співавт наводяться приклади вдалого використання кристалоідної анте- та ретроградної кардіоплегм кожні ЗОхв У літературі також широко обговорюється питання про ефективність оксигенованих кардюплепчних розчинів [10,11] Однак при проведенні захисту міокарду оксигенованними кардюплепчними розчинами серцева ДІЯЛЬНІСТЬ зупиняється не відразу, а через деякій час, що знижує ефективність мюкардіопротекцм і може призводити до ішемічних пошкоджень мюкардюциїв Цей недолік усувається проведенням кардіоплегм в два етапи спочатку найшвидкіша зупинка та релаксація міокарду досягається введенням теплого розчину на основі хлориду калію, а на другому етапі кардюпротекція підтримується оксигенованим охолодженим магній-аспартатпрокашовим розчином В основу винаходу покладено завдання збереження життєздатності міокарду під час перетискання аорти та виключення серця з кровообігу при кардюхірурпчних операціях, який відрізняється тим, що первинна зупинка серця досягається введенням теплової кардіоплегм на основі Хлориду калію у концентрації 15ммоль\л, а подальша кардюпротекція проводиться введенням охолодженого оксигенованого магній-аспартат-прокашовсго розчину Тепловий кардюплепчний розчин на основі Хлориду калію має рецептурний склад наведений утабл 1 О со Ю 54730 Таблиця 1 Склад кардіоплегічного розчину на основі Хлориду калію Складова речовина Глюкоза КСІ MgSO4 MgSO4 Мани Дексазон СаСІ2 NaCI Вода для ІН'ЄКЦІЙ Склад 2,8г 1,125г 0,5г 0,674 г 0,75г 4мг 0,01 г 8,46 г До 1000 мл Даний розчин містить КСІ до 15ммоль\л, має осмотичний тиск 280 - 300 моем, рН = 7,4 -7,6, при Т = +34 - +35°С, у дозі 20мл\кг, вводитися антеградно в корінь аорти з розчину 300мл\хв , чи ретроградно під тиском 25мм рт ст Кардюплепя більшою частиною евакуюється ЗОВНІШНІМ відсмоктувачем, а при неможливості - в апарат штучного кровообігу Після зупинки серця антеградно у корінь аорти під тиском понад 30мм рт ст, чи ретроградно під тиском 25 мм рт ст вводиться другий кардюплепчний розчин на основі полі (О-2пдроксіетилкрахмалу) (450/0,7) з додатком в його склад D.L-аспартату магнію та прокажу, котрий оксигеновано киснем до рСЬ = 600 мм рт ст Оксмгенований кардюплепчний розчин на основі полі - (О-2-пдроксіетилкрахмалу) (450/0,7) а додаванням до його складу D.L-аспартату магнію та прокажу має рецептурний склад наведений у табл 2 Таблиця 2 Склад оксигенованного кардіоплегічного розчину на основі полі - (О 2-пдроксиетилкрахмалу) (450/0,7) з додатком в його склад D.L-аспартату магнію та прокажу Складова речовина Полі (О-2-пдроксіетил крахмал (450/0,7) D.L-аспартат магнію Прокажпдрохлорид Хлорид кальцію Хлорид натрію Хлорид калію Моногідрат глюкози для ІН'ЄКЦІЙ Маніт Склад 60,0г 0,721 г 1,091 г 0,074 г 1,461 г 0,373г 1,982 г 36,44 г Перед втручанням до нього додавали 25мл 7,5% розчину Бікарбонату натрію, 20мг гентаміцину, 250мг 6-метилпреднізолону, оксигинували розчин до рОг = 600мм рт ст шляхом пропускання через нього кисневої суміші протягом 20 хв Параметри даної кардіоплегм складали осмотичний тиск - 320 моем, онкотичний тиск - 46см вод ст , рН = 7,4 -7,6, рО2 = 600мм рт ст , Т = +8 +10°С Розчин вводиться у дозі 20мл\кг, антеград но в корінь аорти під тиском понад 30мм рт ст , чи ретроградно під тиском 25мм рт ст Кардюплепя більшою частиною евакуюється ЗОВНІШНІМ відсмоктувачем, а при неможливості - в апарат штучного кровообігу Наступні введення цієї кардіоплегм (10мл\кг) проводяться кожні 45 хв ішемічного часу При цьому використовується зовнішнє охолодження серця кожні 15 - 20 хв Таким чином, завдяки оригінальній рецептурі кардіоплегічного розчину забезпечення збереження життєздатності та функціональної здатності миокардюцитів може підтримуватись тривалий час Спосіб використання даної кардіоплегм здійснюється слідуючим чином Готується кардюплепчний розчин по рецептурі наведеній у табл 1 Далі при Т = +34 - +35°С, у дозі 20мл\кг, вводиться антеградно в корінь аорти з швидкістю 300 мл\хв , чи ретроградно під тиском 25мм рт ст Після зупинки серця та припинення серцевої активності на електрокардіограмі, вводиться другий, оксигенований кардюплепчний розчин, котрий готується за рецептурою наведеною у табл 2 Розчин вводиться у дозі 20мл\кг, при Т = +8 - +10°С, антеградно в корінь аорти під тиском понад 30мм рт ст , чи ретроградно під тиском 25мм рт ст Кардюплепя більшою частиною евакуюється ЗОВНІШНІМ відсмоктувачем Наступні введення цієї кардіоплегм (10мл\кг) проводяться кожні 45 хв ішемічного часу При цьому використовується зовнішнє охолодження серця кожні 15 - 20 хв ПРИКЛАД Хворий К М , 5 років, історія хвороби № 1014 Госпіталізований 22 08 2000 р у ВІДДІЛ хірургічного лікування набутих вад серця із скаргами на задишку при фізичному навантажені, підвищення частоти серцевих скорочень, слабкість, збільшення печінки Серцева вада встановлена півроку тому Об'єктивно стан середній тяжкості, артеріальний тиск 90/50мм рт ст частота серцевих скорочень 120 за 1 хвилину, пульс ритмічний, печінка - + 1,5см, зріст 70см, вага 18кг При аускультації над верхівкою серця вислуховується посилення 1-го тону, 11-й тон акцентований та розщеплений над легеневою артерією, над областю серця - систолічний шум Рентгенологічно збільшення розмірів серця за рахунок ппертрофованих правого та лівого шлуночків та передсердь ЕКГ - комбінована гіпертрофія обох шлуночків та передсердь ЕхоКГ - дефект міжшлуночкової перетинки 29 08 2000 р виконана операція - пластика дефекту міжшлуночкової перетинки Операція проведена з стернотомного розтину в умовах штучного кровообігу, при помірній гіпотермії До підключення апарату штучного кровообігу була підготовлена кардюплепя для першого введення, котра мала слідуючий склад Глюкоза - 2,8г, Хлорид калію - 1,125г, Сульфат магнію - 0,5г, Натрію бікарбонат - 0,674г, Маніт - 0,75г, Дексазон 4мг, Хлорид кальцію - 0,01 г, Хлорид натрію - 8,46г, вода для ІН'ЄКЦІЙ - до ЮООмл Також була підготовлена кардюплепя для другого введення, котра мала слідуючий склад Полі (О-2пдроксіетил крахмалу (450/0,7) - 60,0г\л, D,Lаспартату магнію 0,72г\п, Прокаж-пдрохлориду 1,091г\л, Хлориду кальцію - 0,074г\л, Хлориду на 54730 трію -1,461г\л, Хлориду калію - 0,373г\л, Моногідрату глюкози для ІН'ЄКЦІЙ -1,982Г\П, Маніту 36,44г\л Перед втручанням в нього додавали 25мл 7,5% розчина Бікарбонату натрію, 20мг гентаміцину, 250мг 6-метилпреднізолону, оксегинували розчин до рОг = 600мм рт ст шляхом пропущення через нього кисневий суміші протягом 20 хв Після підключення штучного кровообігу та перетискання аорти антеградно у корінь аорти було введено перший кардюплепчний розчин на основі Хлориду калію, котрий вводився при температурі розчину +34 - +35°С, у дозі 20мл\кг, антеградно у корінь аорти зі швидкістю 300мл\хв Кардюплепя більшою частиною евакуювалася ЗОВНІШНІМ ВІДсмоктувачем Зупинку серцевої ДІЯЛЬНОСТІ було зафіксовано через 6 сек після початку введення кардюплепчнного розчину Потім було введено оксигенований магній-аспартат-прокашовий кардюплепчний розчин, котрий було охолоджено до Т = +8 - +10°С і введено антеградно в корінь аорти під тиском понад 30мм рт ст , у дозі 20мл\кг При цьому використовувалося зовнішнє охолодження серця кожні 15 -20хв Час перетискання аорти склав 28 хв Після пластики дефекту міжшлуночкової перетинки синтетичною заплатою та профілактики повітряної емболії був знятий затискач з аорти Відновлення серцевої ДІЯЛЬНОСТІ було зафіксовано через 3 хв після того Серцевий викид був адекватнім без допомоги симпатоміметиків Операцію закінчено звичайно Тривалість операції - 4 години Час штучного кровообігу склав - 55 хвилин Час перетискання аорти - 28 хвилин Післяопераційний період проходив без особливостей Хворого було виписано з КЛІНІКИ у задовільному стані ЛІТЕРАТУРА 1 Бокерия Л А , Горбачевский С В Врожденные пороки сердца состояние проблемы в России //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия-1996 №3 -С 31 - 34 2 Возианов А Ф Смертность населения Украины основные причины, пути преодоления негативных тенденций//Журн АМН Украины -1996 Т 2 - № 2 -С 191 -198 3 Кнышов Г В , Бендет Я А , и др Неотложные задачи кардиохирургии в Украине // Тез докл 4-ой научной конференции ассоциации сердечнососудистых хирургов Украины - Киев, 1996 - С 92 95 4 Любомудров В Г , Довгань В С , Кунгурцев В Л и др Хирургическое лечение врожденных пороков сердца у детей первого года жизни //Грудная и сердечно-сосудистая хирургии -1994 №6-С 11-14 5 Старк И Достижения и прогресс в лечении врожденных пороков сердца //Грудная и сердечнососудистая хирургия 1997 -№ 1 -С 35 - 38 6 Сердечно-сосудистая хирургия Руководство//Под ред Бураковского В И , Вокерия Л А М Медицина, 1996 -688 с 7 Хучин Б , Тласкал Т, Костелка М и др Операции на сердце у новорожденных//Грудная и сердечно-сосудистая хирургия -1997 -№ 1 -С 27 31 8 Warner K G , Sheahan M G , Arebi S M , Banerjee A , Deiss-Shrem J M , Khabbaz К R Proper timing of blood cardioplegia in infant lambs superiority of a multiple-dose regimen//Ann Thorac Surg 2001 -Vol 71 - № 3 - P 872 - 876 9 Young J H , Choy І О , Silva N К, Obayashi D Y , Barkan H E Antegrade cold blood cardioplegia is not demonstrably advantageous over crystalloid cardioplegia in surgery for congenital heart disease// J Thorac Cardiovasc Surg-1997 -Vol 114 - № 6 P 1002-1008 10 Hendren W G , Geffm G A , Love T R , et al Oxygenation of cardioplegic solutions//J Thorac Cardiovasc Surg -1987 -Vol 94 - № 2 - P 614 - 619 11 Bodenhamer R M , DeBoer W V , Geffm G A, et al Enhanced myocardial protection during ischemic arrest//J Thorac Cardiovasc Surg -1983 Vol 85 - № 4 - P 769 - 774 Підписано до друку 03 04 2003 p Тираж 39 прим ТОВ "Міжнародний науковий комітет" вул Артема, 77, м Київ, 04050, Україна (044)236-47-24