Спосіб діагностики повільно прогресуючого аутоімунного цукрового діабету дорослих

Спосіб діагностики повільно прогресуючого аутоімунного цукрового діабету дорослих за допомогою визначення антитіл до декарбоксилази глютамінової кислоти, який відрізняється тим, що, за відсутності стійкої компенсації вуглеводного обміну на тлі застосування пероральної цукрознижуючої терапії у сполученні із зниженням маси тіла хворого, додатково визначають антитіла до цитоплазматичного антигену та тирозинофосфатази, і, при наявності позитивного титру принаймні одного виду антитіл, діагностують повільно прогресуючий аутоімунний цукровий діабет дорослих. (19) (21) u201005949 (22) 17.05.2010 (24) 10.12.2010 (46) 10.12.2010, Бюл.№ 23, 2010 р. (72) ТИХОНОВА ТЕТЯНА МИХАЙЛІВНА, КАРАЧЕНЦЕВ ЮРІЙ ІВАНОВИЧ, ХИЖНЯК ОКСАНА ОЛЕГІВНА (73) ДЕРЖАВНА УСТАНОВА "ІНСТИТУТ ПРОБЛЕМ ЕНДОКРИННОЇ ПАТОЛОГІЇ ІМ. В.Я. ДАНИЛЕВСЬКОГО АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ" (ДУ ІПЕП) 3 55195 ють антитіла до декарбоксилази глутамінової кислоти, цитоплазматичного антигену та тирозинофосфатази, і при наявності позитивного титру принаймі одного виду антитіл діагностують повільно прогресуючий аутоімунний цукровий діабет дорослих. Технічний результат - підвищення ефективності діагностики повільно прогресуючого аутоімунного цукрового діабету дорослих. З урахуванням основного патогенетичного механізму ураження -клітин підшлункової залози, верифікація діагнозу заснована на виявленні аутоантитіл до декарбоксилази глютамінової кислоти (GAD ab), цитоплазматичного антигену (ІСА ab) та тирозинфосфатази (ІА-2А ab). Наявність у певного відсотку хворих на ЦД 2 типу позитивного титру антитіл до антигенів клітин підшлункової залози обумовлює при встановленні діагнозу LADA необхідність визначення клінічних ознак даної форми захворювання, а саме прогресуючого зниження маси тіла до призначення інсулінотерапії та відсутності стійкої компенсації вуглеводного обміну на тлі прийому пероральної цукрознижуючої терапії. Розроблений спосіб дозволяє диференційовано підійти до оцінки клініко-імунологічних показників у хворих на цукровий діабет на етапі маніфестації захворювання з метою своєчасної верифікації LADA та призначення адекватної цукрознижуючої терапії. Спосіб апробовано на 78 хворих, які знаходились на обстеженні та лікування у клініці ДУ "Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я.Данилевського АМН України". За статтю та віком пацієнти розподілялись наступним чином: 47 жінок та 31 чоловік у віці від 28 до 71 року. Критерієм включення у групу дослідження були відсутність стійкої компенсацій на тлі застосування пероральної цукрознижуючої терапії із визначенням 4 розвитку інсулінозалежності у строки від 1 до 8 років від появи перших діабетичних скарг. На момент курації 75 хворих знаходились на інсулінотерапії, яка була призначена від 0,5 до 7 років з моменту встановлення діагнозу. Троє хворих отримували пероральні цукрознижуючі препарати, однак стійка компенсація вуглеводного обміну навіть за рахунок постійної корекції пероральної терапії досягнута не була. Провідною скаргою в період маніфестації захворювання визначено прогресуюче зниження маси тіла від 6 до 20кг. Лише у 5 (6,41%) хворих групи спостереження маса тіла залишалась стабільною. Призначення пероральної цукрознижуючої терапії призводило до короткочасної стабілізації або до гальмування подальшого зниження маси тіла. Однак, нормалізації маси тіла до застосування інсулінотерапії ні в одному випадку не визначалось. У 9 хворих (11,54%) до призначення інсулінотерапії також спостерігались короткочасні епізоди ацетонурії за відсутності подальшого розвитку гострих станів. Рівень глікемії під час верифікації діагнозу коливався від 8 до 20,0 ммоль/л. На відміну від хворих із класичним варіантом перебігу ЦД 2 типу, у більшості осіб групи дослідження (86,4%) діагноз ЦД був встановлений за умов самостійного звернення пацієнта до лікаря. Усім хворим проведено загальноприйняте клініко-лабораторне обстеження. Поряд з цим визначались антитіла до цитоплазматичного антигену клітин острівців Лангергансу - ІСА ab, антитіла до декарбоксилази глютамінової кислоти - GAD ab та антитіла до тирозинфосфатази - ІА-2А ab. Титр антитіл вважали позитивним, якщо оптична щільність для GAD ab була більше - 1,05; для ІСА ab більше - 0,95 та для та для ІА-2А ab - більше 10,0. Отримані дані наведені в таблиці. Таблиця Частота визначення антитіл та їх сполучення у хворих групи спостереження при одночасному визначенні Наявність антитіл Кількість хворих N % GAD ab + Ca ab + ІА-2А ab 20 25,64 ICA ab + GAD ab IA-2A ab + GAD ab ICA ab + IA-2A ab GAD ab ICA ab IA-2A ab 8 10,26 22 28,21 5 6,41 5 6,41 5 6,41 13 16,67 Аналіз частоти наявності антитіл у хворих із клінічними ознаками LADА свідчить, що позитивний титр кожного із типів антитіл спостерігався: ІА2А ab - у 76,93%, GAD ab - у 70,52%, ІСА ab - у 48,72% хворих. Найбільш доказовим є визначення GAD ab+IA-2A ab, при одночасному визначенні позитивний титр до GAD ab та/або ІА-2А ab виявлявся у 93,6% пацієнтів. Таким чином, для верифікації повільно прогресуючого аутоімунного цукрового діабету дорослих необхідно визначення трьох видів антитіл із урахуванням клінічних ознак маніфестації захво рювання. Найбільш інформативним є наявність GAD ab та/або ІА-2А ab. Приклад 1. Історія хвороби №71844. Хвора П., 48 років, знаходилась у клініці ДУ ШЕП на обстеженні та лікуванні із діагнозом цукровий діабет 2 типу середньої важкості. Пацієнтка скаржилась на сухість у роті, спрагу, зниження маси тіла. З анамнезу відомо, що вперше скарги на сухість у роті, спрагу, зниження маси тіла на 7 кг з'явились 2 роки тому за відсутності видимої причини. Діагноз був встановлений через 0,5 роки після клінічної маніфес 5 55195 тації захворювання. Глікемія під час діагностування хвороби - 17,7ммоль/л, ацетонурція не визначалась. Призначення пероральної цукрознижуючої терапії (діабетон MR, амарил) у максимальних добових дозах призвело до короткочасної (протягом півроку) компенсації вуглеводного обміну, стабілізації маси тіла із наступним розвитком стабільної декомпенсації та зниженням маси тіла. Додатково до загально-клінічного обстеження були визначені GAD ab, ICA ab, IA-2A ab. Титри всіх трьох видів антитіл були позитивними та складали 1,25; 10,6; 70 - відповідно. Діагноз - LADA. Хворій була призначена інсулінотерапія, завдяки якої була досягнута компенсація вуглеводного обміну. Приклад 2. Історія хвороби №73191. Хворий О., 54 роки, знаходився у клініці ДУ ІПЕП на обстеженні та лікуванні із діагнозом цукровий діабет 2 типу, інсулінозалежний, середньої важкості; ожиріння І ст. Пацієнт скаржився на сухість у роті, спрагу, болі у нижніх кінцівках, парестезії. Вперше підвищення рівня глікемії до 7,7ммоль/л встановлено при випадковому обстеженні. Провідною скаргою було зниження маси тіла приблизно на 50кг, що зв'язував із операційними втручаннями та стресовими ситуаціями. Призначення діабетону MR призвело до короткочасної (до року) нестабільної компенсації вуглеводного обміну. Через рік після встановлення діагнозу був переведений на інсулінотерапію у сполученні із сіофором. У хворого додатково до загальноклінічного обстеження були визначені GAD ab, ICA ab, IA-2A ab. Титри GAD ab, IA-2A ab були позитивними та складали 1,3 та 10 - відповідно; титр антитіл ІСA ab визначався негативним. Діагноз - LADA. На тлі призначеної терапії була досягнута субкомпенсація вуглеводного обміну. Приклад 3. Історія хвороби №65970. Хвора Б., 52 років, знаходилась у клініці ДУ ІПЕП на обстеженні та лікуванні із діагнозом цукровий діабет 2 типу, інсулінозалежний, середньої важкості. Пацієнтка скаржилась на сухість у роті, спрагу. Цукровий діабет встановлений за рік до теперішнього обстеження за звертанням. Зниження маси тіла під час маніфестації захворювання протягом 1,5 місяця складало 12кг. Глікемія при встановленні діагнозу 10ммоль/л. На тлі призначеної пероральної цукрознижуючої терапії (діабетон MR - 90мг/доб.) не була досягнута компенсація вуглеводного обміну. Показники глікемії визначались на рівні 12-14 ммоль/л, тривало зниження маси тіла. Через рік після встановлення діагнозу хвора була переведена на інсулінотерапію. Під час теперішнього обстеження показники глікемії виявлялися від 4,6 до 6,1ммоль/л, визначалася стабілізація маси тіла. У хворої додатково до загально клінічного обстеження були визначені GAD ab, ICA ab, IA-2A ab. Титри GAD ab та ICA ab були негативним; титр ІАКомп’ютерна верстка Н. Лиcенко 6 2А ab антитіл визначався позитивними та складав - 76. Таким чином, аналіз клінічних проявів маніфестації цукрового діабету із визначенням антитіл GAD ab, ICA, IA-2A ab дозволяє обгрунтувати діагноз повільно прогресуючого аутоімуного цукрового діабету дорослих та своєчасно призначити адекватну цукрознижуючу терапію. Використана література: 1. Report of Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care, 2002. 2. Кононенко И.В., Прокофьев С.А., Смирнова О.М. Функциональное состояние -клеток, иммунологические и клинико-биохимические характеристики у больных с медленно прогрессирующим аутоиммунным диабетом взрослых // Проблемы эндокринологии. - 2004. - Т. 50, №1, стр.18-22. 3. Тörn С. C-peptide and autoimmune markers in diabetes // Clin. Lab. - 2003. -Vol. 49, №1-2, P. 1-10. 4. UKPDS 25: autoantibodies to islet-cell cytoplasm and glutamic acid decarboxylase for prediction of insulin requirement in type 2 diabetes // Lancet. -1997.-Vol. 350, №1, P.1288-1293. 5. Камінський А.В., Самойлов А.А., Кисельова І.А. Синдром інсуліно-резистентності у хворих на цукровий діабет 2 типу та його медикаментозна корекція // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія.-2002.- №1, с.57-63. 6. Паньків В.І. Латентний автоімунний діабет дорослих // 49-а щорічна науково-практична конференція з міжнародною участю "Ендокринологія в Україні: медичні проблеми та практичні рішення", / Збірник статей та лекцій, Харків, 1-3 червня 2005р., стор.31-35. 7. Шіран А. Особливості клінічної картини та імунологічних показників у пацієнтів з повільно прогресуючим діабетом дорослих // Буковинський мед. вісн. - 2007. - Т. 11, № 2. – С.98-103. 8. Анастасій Л.В., В.О. Малижев. Аутоантитіла до декарбоксилази глутамінової кислоти при ІНЦД як маркер латентно аутоімунного діабету // Ендокринологія - 1999. - Т. 4, №2. – С.201. 9. Latent autoimmune diabetes in adults - LADA diabetes [Text] /Bandurska-Stankiewicz E., Praszkiewicz I., Surdykowski L. // Diabetologia Doswiadczalna і Kliniczna. - 2006 - Vol. 6, №4. P.173-181. 10. Хамнуева Л.Ю., Малов И.В., Андреева Л.Ю., Шатун О.B., Зудаев В.П. Роль цитокинов в аутоиммунной деструкции -клеток у больных сахарным диабетом 2 типа, инфицированных HBV и HCV // Цитокины и воспаление, 2005.-Т.4, №3. С.20-24. 11. Esteban L.M., Baxter A.G. Polyspecificity of autoimmune responses in type 1 (autoimmune) diabetes // Clin. Exp. Immunol - 2001.- Vol. 126, P.184-186. Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601