Спосіб доопераційної підготовки новонародженого при проведенні балонної вальвулотомії критичного аортального стенозу

1. Спосіб доопераційної підготовки новонародженого при проведенні балонної вальвулотомії критичного аортального стенозу, що включає проведення заходів для відновлення обмінних процесів та відновлення гемодинамічної рівноваги, який відрізняється тим, що проводять постійний ЕКГ моніторинг, постійний контроль сатурації киснем артеріальної крові, інвазивний контроль артеріального тиску, визначають температуру тіла дитини 1 раз на годину, забезпечують терморежим не менше 37 °С у новонародженого, проводять контроль і корекцію порушень кислотно-лужного стану, для підтримки функції артеріальної протоки призначають простогландин Е1 (Вазопростан) при постійній інфузії препарату в дозі від 0,003 до U 1 3 ланс інфузією 5% розчину глюкози з розрахунку 100-120 мл/кг на добу, з появою ознак розвитку синдрому низького серцевого викиду вводять допамін у дозі від 2 до 5 мкг/кг/хв та/або добутамін у дозі від 2 до 5 мкг/кг/хв, припиняють ентеральне годування, дотримують нульовий водний баланс. За появи ознак серцевої слабкості та при появі ознак олігоанурії додатково проводять стимуляцію діурезу внутрішньовенними введеннями фуросеміду 4- 6 разів на добу в дозі 1- 2 мг/кг. При ознаках нестабільної гемодинаміки та гіпоксемії, пов'язаної з розладами дихання при неможливості стабілізувати клінічний стан медикаментозно, новонародженого переводять на штучну вентиляцію легень з параметрами пікового тиску на вдиху 18-20 см водного стовпчика, та тиску наприкінці видиху 2-3 см Н2О, FiO2 вдихуваної газової суміші - 21%. У новонароджених, які мають вік гестації нижче 38 тижнів забезпечують терморежим вище 37°С. Спосіб, що заявляється ілюструється прикладами його застосування. Приклад 1. Пацієнтка P., поступила на другу добу після народження на 39 тижні гестації у Центр дитячої кардіології и кардіохірургії. Пренатально був виставлений діагноз: критичний аортальний стеноз і рекомендовано перевід дитини одразу після народження у кардіохірургічний стаціонар для вирішення питання про проведення балонної вальвулотомії аортального клапана. При надходженні стан вираженої декомпенсації. Діагноз при надходженні: критичний аортальний стеноз. Аортальний клапан двостулковий, діаметр кільця 7,5 мм, різкий фіброз, максимальний градієнт систолічного тиску 45 мм рт ст. Відкрите овальне вікно. Висока гіпертензія у системі легеневої артерії. Виражена міокардіальна недостатність, фракція викиду лівого шлуночка 29%, виражений фіброеластоз. Доопераційна підготовка включала постійний Екг моніторинг, постійний контроль сатурації киснем артеріальної крові, інвазивний котроль артеріального тиску, визначення температури тіла дитини 1 раз на годину, забезпечення терморежиму не менше 37°С у новонародженого, контроль і корекцію порушень кислотно-лужного стану. Для підтримки функції артеріальної протоки був призначений простогландин Е1 (Вазопростан) при постійній інфузії препарату в дозі 0,003 мкг/кг/хв. Була виконана підтримка енергетичного й водного балансу інфузією 5% розчину глюкози з розрахунку 100 мл/кг на добу. З появою ознак розвитку синдрому низького серцевого викиду був призначений допамін у дозі 2 мкг/кг/хв та добутамін у дозі 2мкг/кг/хв. Було припинено ентеральне годування. Був дотриманий нульовий водний баланс. Після стабілізації стану протягом декількох годин (купіювали ацидоз крові, був поновлений діурез, зменшились набряки і контури серця) новонароджена була взята в рентгенопераційну, де їй була виконана балонна вальвулотомія критичного аортального стенозу. Для візуалізації використовувалась аортографія до и після процедури без вентрікулорафії для 57915 4 зниження навантаження на організм новонародженого рентгенконтрастною речовиною. Вибраний діаметр балонного катетера для дилатації становив 7 мм (співвідношення балон/клапан 93%), візуально розділення стулок клапану відбулося, залишковий градієнт систолічного тиску на аортальному клапані при прямому вимірі - 15 мм рт. ст., при проведенні контрольної аортографії викид на відкритому артеріальному протоці змінився з венозного на перехресний, зворотній потік незначний. По результатам ехокардіографії після балонної вальвулотомії фракція викиду збільшилась с 29 до 58%, внаслідок чого зріс градієнт систолічного тиску на аортальному клапані (с 15 до 45 мм рт. ст.), зворотній потік на аортальному клапані до +, зменшилась регургітація на мітральному клапані до 1,5+, викид на відкритому артеріальному протоці змінився на артеріальний. Клінічно дитина по виїзду із рентгенопераційної стабілізувалась, відновився адекватний діурез, знизилась частота серцевих скорочень. На 5-і післяопераційні сутки новонароджена була екстубована, на 8-і переведена у відділення кардіології і на 10-і виписана із стаціонару у задовільному стані. Приклад 2. Пацієнт П., поступив на 7-у добу після народження. Дитина народилась недоношеною, на 34 тижні вагітності, вага при народженні 2500гр., зріст 49 см. Був поставлений діагноз; критичний аортальний стеноз, аортальний клапан двостулковий, максимальний градієнт систолічного тиску - 65 мм рт. ст. Коарктація аорти. Відкритий артеріальний проток з венозним викидом, заповнює дугу аорти. Суперсистемний тиск у легеневій артерії. Відкрите овальне вікно. Виражений фіброеластоз лівого шлуночка серця. На момент надходження стан вираженої декомпенсації, олігоанурія, тахікардія, гепатомегалія, задишка, метаболічний ацидоз. Дитина була переведена на штучну вентиляцію и постійну інфузію інотропних препаратів. Доопераційна підготовка включала постійний ЕКГ моніторинг, постійний контроль сатурації киснем артеріальної крові, інвазивний контроль артеріального тиску, визначення температури тіла дитини 1 раз на годину, забезпечення терморежиму 38°С у новонародженого, контроль і корекцію порушень кислотно-лужного стану. Для підтримки функції артеріальної протоки був призначений простогландин Е1 (Вазопростан) при постійній інфузії препарату в дозі 0,004 мкг/кг/хв. Була виконана підтримка енергетичного й водного балансу інфузією 5% розчину глюкози з розрахунку 120 мл/кг на добу. Так як були присутні ознаки розвитку синдрому низького серцевого викиду, був призначений добутамін у дозі від 5 мкг/кг/хв. Було припинено ентеральне годування. Був дотриманий нульовий водний баланс. Були виконані балонна ангіопластика коарктації аорти и балонна вальвулотомія критичного аортального стенозу балонним катетером 6 мм (діаметр клапанного кільця аорти 6,4 мм, перешийка дуги 4,5 мм, в місці максимального звуження - до 2мм). 5 57915 Для візуалізації використовувалась аортографія до і після процедури без вентрікулорафії для зниження навантаження на організм новонародженого рентгенконтрастною речовиною. Зворотній потік на аортальному клапані після дилатації І ступеня (+), залишковий градієнт систолічного тиску на клапані 25 мм рт ст., на дузі аорти 5 мм рт ст. За даними ехокардіографії розмір лівого шлуночка зменшився майже у півтора рази, його фракція викиду дещо покращилась (з 23 до 45%). У післяопераційному періоді стан стабілізувався, діурез відновився одразу після процедури в достатній Комп’ютерна верстка М. Мацело 6 кількості, на 3-ю післяопераційну добу вдалось перевести на самостійне дихання. Дитина переведена у відділення кардіології на 6-у добу і на 8-у добу виписаний за місцем проживання в задовільному стані. Таким чином, спосіб доопераційної підготовки новонародженого при проведенні балонної вальвулотомії критичного аортального стенозу значно знижує доопераційну летальність у новонароджених та дозволяє зменшити вірогідність післяопераційних ускладнень. Підписне Тираж 23 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601