Спосіб доступу до серця

Спосіб доступу до серця, що включає виконання верхньо-серединної лапаротомії, який відрізняється тим, що після лапаротомії виконують діафрагмокруротомію, подовжньо розсікають перикардюдіафрагмальну зв'язку і підтягують її на утримувачах у рану Винахід відноситься до медицини, а саме до хірурги і може бути використаним як спосіб доступу до серця в разі необхідності хірургічного втручання на ньому, наприклад, при абдомшоторакальних пораненнях Торакоабдомшальні поранення, найбільш важкими з яких вважаються ті, що сполучаються з пораненням серця, - актуальна хірургічна та реанімаційна проблема Незважаючи на численні дослідження, багато питань цієї важливої теми у невідкладній хірурги дотепер залишаються діскутабельними Насамперед, це стосується вибору раціональної хірургічної тактики лікування і, як наслідок, оптимального оперативного доступу Як перша частина операції, що забезпечує оголення органа, на якому передбачається виконання оперативного прийому, оперативний доступ зазвичай виконується у зоні проекції органу, повинний бути малотравматичним стосовно тканин (нервів, судин, м'язів) І бути достатнім (наскільки можна великим і наскільки можна малим) (М П Бурых Основы технологии хирургических операций-Харків-1998р с 380) Виходячи з цього, а також простеживши еволюцію розвитку представлень про ДОЦІЛЬНІСТЬ того чи іншого торакотомного доступу необхідно відзначити, що багато вітчизняних і закордонних авторів рекомендують бічний доступ, що дозволяє добре маніпулювати у всіх областях плевральної порожнини, усунути внутрішньо плевральні ушкодження, а після розсічення діафрагми, особливо ліворуч, зробити ревізію органів черевної порожнини, зупинити кровотечу, видалити селезінку, ушити ушкодження порожніх органів (А П Колесов, Л Н Бисенков Ранения с повреждением органов средостения Операции при ранениях сердца Хирургическое лечение огнестрельных повреждений груди М Медицина-1986-с 40-42, 90-92, D V Fehciano, С W Bitondo, P A Cruse Liberal use of emergency cender fhoracofomg // Amer Y Surg 1987 -vol 152, №6 — p 654-659) Однак існує думка про обмеження показань до застосування бічний торакотомм в ургентних умовах Підставою твердження з'явилося те, що більшість хворих, що потребують ургентних операцій, у зв'язку з травмою життєво важливих органів груді та живота, знаходяться у важкому стані, із вираженою пповолемією, розладом систем гомеостазу, метаболічними порушеннями мозкової тканини, серцевого м'яза, мікроциркуляторними порушеннями легень, і переклад хворого з горизонтального положення на бік чреватий важкими наслідками, аж до зупинки серця Тому у потерпілих із торакоабдомшальними пораненнями при необхідності екстреної торакотомм можна вважати кращим передньобоковий доступ, найбільш фізіологічний для цієї категорії хворих, що дозволяє після операції на органах грудей, без зміни положення хворого зробити лапаротомию, а при необхідності, розширити рану діафрагми, не перетинаючи розгалуження діафрагмального нерва Цей доступ праворуч дозволяє оглянути й оперувати ушкодження опуклої частини печінки, а ліворуч - ушкодження селезінки, шлунка, чіпця (А К Флорикян Хирургия повреждений груди (патофизиология, клиника, диагностика, лечение) Избранные лекции— Харків «Основа» — 1998—с 345-359) При пораненні в праву половину грудної клітини і більшу частину епігастрія ушкодження лівих о ю 59070 ВІДДІЛІВ серця малоймовірні У цій ситуації виправдана правобічна торакотомія (А В Косторной, В А Шаповалов Повреждения грудной клетки - Проблемы, достижения и перспективы развития медико - биологических наук и практического здравоохранения /Труды Крымского медицинского университета им С И Георгиевского—1999, том 135, чЗ) Доповнювати стандартну торакотомію поперечною стернотомією рекомендують при пораненні правих ВІДДІЛІВ серця (Й К Марчук, В Н Кузмич, Л И Марчук Изолированное и сочетанное ранение сердца // Клиническая хирургия -1992 №12, ВТ Зайцев, Н К Голобородько, В В Бойко, ПН Замятин, В В Булага Хирургическое лечение и реанимация при ранениях сердца/ Методические указания для студентов и врачей-интернов — Харьков ХГМУ-1999Г-С 126-130) Неприйнятним є широке застосування тораколапаротомм чи лапароторакотомм з перетинанням реберної дуги, діафрагми (торакофренолапаротомия) Травматичність, відсутність переваг перед лапаростернотомією (Д В Кареев Хирургическая тактика при торакоабдоменальных ранениях Проблемы, достижения и перспективы розвития медико-биологических наук и практического здравоохранения /Труды Крымского медицинского университета им С И Георгиевского—1999г, том 135, ч З — с 131-137), антифізюлопчність операції призводить до ряду серйозних ускладнень під час хірургічного втручання й у післяопераційному періоді Тільки у випадку, якщо маються великі ушкодження органів груді та черевної порожнини, із життєво небезпечною кровотечею, можливо и застосування (А К Флорикян Хирургия повреждений груди (патофизиология, клиника, диагностика, лечение) Избранные лекции — Харків «Основа»1998-с 345-359) Таким чином, хірургічний доступ вибирається диференційовано в залежності від клінічної картини, анатомічних особливостей ушкоджень, рентгенологічних даних, зміни показників центральної гемодшаміки, систем гомеостазу Як правило, при абдомшоторакальних пораненнях діагноз установлюється під час лапаротомії (Д В Кареев Хирургическая тактика при торакоабдоменальных ранениях Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения /Труды Крымского медицинского университета им С И Георгиевского —1999г—том 135, ч З — с 131—137) 3 огляду на тенденцію, що намітилася, до виробництва торакотоми за строгими показниками, що складає за даними численних авторів 7-21% , цікавим є досвід застосування доступу до серця, що був здійснений шляхом продовження нагору верхньо-серединної лапаротомії за рахунок подовжнього розсічення грудини на 5-6см, розширення рани в ушкоджених діафрагмі й осерді У СТІНЦІ правого шлуночка була виявлена колоторізана рана, що без особливих технічних складностей ушита (А А Кочегаров О чрездиафрагмальном доступе к сердцу при повреждениях его — Грудная хирургия — 1966г - №5 - с 107-108) Даний спосіб доступу до серця є найбільш близький по технічній суті та результату, який мо же бути досягнутим, до того, що заявляється, тому його обрано в якості прототипу Даний приклад демонструє вибірковий ПІДХІД у кожному конкретному випадку у хірургічній тактиці лікування хворих з абдомшоторакальними пораненнями Спосіб менш шкідливий, у порівнянні, наприклад, із лапароторакотомією, достатній Скорочення тривалості анестезії, КІЛЬКОСТІ, ЩО ВВОДЯТЬСЯ, анестетиків і наркотичних препаратів грає також велику роль у динаміці раннього післяопераційного періоду Переваги доступу наявні Стандартний ПІДХІД, ЩО полягає в наступній торакотомм після зробленої лапаротомії, під час якої виявлене поранення серця, в окремих випадках недоречний Крім того, ВІДОМІ способи доступу до серця, в тому числі й прототип, є досить травматичними У зв'язку з вищевикладеним в основу винаходу покладено задачу зменшення травматичності способу доступу до серця, та терміну операції Задача, яку покладено в основу винаходу, вирішується тим, що у відомому способі доступу до серця, що включає верхньо-серединну лапаротомію, згідно з винаходом, після лапаротомії виконують діафрагмокруротомію, подовжньо розсікають перікардюдіафрагмальну зв'язку і підтягують її на утримувачах у рану Зазначений доступ відрізняється малою травматичністю (відсутність торакотомії), виконується в проекції органа (після зробленої лапаротомії) і є достатнім для ревізії верхівки і задньо-нижньої поверхні серця, тобто цілком відповідає вимогам, пропонованим до оперативного доступу Може бути застосований, зокрема, при абдомшоторакальних пораненнях з ушкодженням серця, коли локалізація рани, дані за ушкодження органів черевної порожнини, відсутність обгрунтованих підозр на поранення серця диктують хірургу першочерговість лапаротомії Спосіб виконують таким чином Починають з верхньо-серединної лапаротомії Як правило масивна кровотеча з органів черевної порожнини змушує хірурга робити екстрену лапаротомію Тому після усунення джерела основної кровотечі, осушення черевної порожнини, у разі штраопераційного виявлення поранення серця, виконуєть діафрагмокруротомію, подовжньо розсікають перикардюдіафрагмальну зв'язку, яку потрібно взяти, що найменш, на два утримувачі, і підтягують у лапаротомну рану Після цього роблять ревізію серця, а при наявності його поранення — ушивають окремими П-образними швами Після ЦЬОГО накладають пошарові шви на рану Ефективність способу, що заявляється, ілюструє наступний приклад Хворий К, ЗО років, доставлений у лікарню 2 03 2000р у стані алкогольного сп'яніння з діагнозом колото-різана рана передньої черевної стінки За 40 хвилин до надходження одержав у бійці ножове поранення в живіт Скарги при надходженні на біль у животі, більше в епігастральній області, різка загальна слабкість, утруднений подих Загальний стан хворого середньої ваги, СВІДОМІСТЬ ясна Шкіра бліда Границі серця перкуторно в межах норми, тони приглушені, ритмічні Артеріальний тиск - 100/60мм рт ст , пульс слабко 59070 го наповнення й напруги, 114уд у хвилину В легенях перкуторно без особливостей, аускультативно-жорсткий подих, частота дихальних рухів 26 у хвилину Язик сухий Живіт звичайної форми, активно бере участь в акті подиху У эпигастральній області, по середній лінії на середині відстані від мечоподібного відростка до пупка, колото-різана рана розміром 0,7 на 0,3см Кровотечі з рани немає При пальпації передня черевна стінка м'яка, хвороблива в епігастральної області Рідини у ВІЛЬНІЙ черевній порожнині перкуторно не виявлено Печінкова тупість збережена Рентгеноскопія серце й легені без особливостей, газу у ВІЛЬНІЙ черевній порожнині немає Проведена первинна хірургічна обробка рани — проникаюче поранення передньої черевної стінки Зроблений лапароцентез - отримано близько 40мл темної крові З огляду на клініко-анамнестичні, об'єктивного дослідження, інструментальні, лабораторні (НЬ85г/л, Ht-29% ) дані хворому потрібна лапаротомія, ревізія органів черевної порожнини Комп'ютерна верстка М Мацело Виконана верхньо-серединна лапаротомія У черевній порожнині близько ЮООмл темної крові та згустків, черевна порожнина осушена, при ревізії знайденно ділянки десерозацм шлунка і товстої кишки (поперечного відділу), а також лінійна різана рана у сухожильній частині діафрагми Виконана діафрагмо-круротомія, розсічення перікардюдіафрагмальної зв'язки й підтягування на утримувачах у лапаротомну рану Після зробленої ревізії знайдено поранення правого шлуночка серця, що без особливих технічних складностей ушито Діафрагма ушита Десерозованні ділянки шлунка і поперечного відділу товстої кишки ушиті Дренування черевної порожнини (малий таз) Пошарові шви на рану Післяопераційний період протікав без особливостей Таким чином, новий доступ до серця, як варіант вибору, дозволить хірургу, що оперує, більш цілеспрямовано, у кожному конкретному випадку, підходити до вибору хірургічної тактики Підписано до друку 05 09 2003 Тираж39 прим Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, Львівська площа, 8, м Київ, МСП, 04655, Україна ТОВ "Міжнародний науковий комітет", вул Артема, 77, м Київ, 04050, Україна