Спосіб хірургічного лікування жовчокам’яної хвороби, ускладненої холедохолітіазом

Спосіб хірургічного лікування жовчокам'яної хвороби, ускладненої холедохолітіазом, що полягає у введенні катетера з балоном через міхурову протоку у фатерову ампулу, виконанні дилатації і наступному вимиванні конкрементів, який відріз 3 Втручання на папілі часто призводить до виникнення гострого панкреатиту. Найбільш близьким до запропонованого технічного рішення є метод антеградної балонної дилатації [3], яку виконують наступним чином. Катетер Фогарті вводиться у дванадцятипалу кишку, роздувається балон, і катетер підтягується до відчуття перешкоди, після чого повітря із балону видаляється, катетер підтягується на 0,5-1,0см і знову роздувається балон і експозицію витримують 3-5 хвилин. Однак, вказаний спосіб має ряд недоліків: відсутній візуальний контроль за великим дуоденальним сосочком, також відсутня чітка постановка балона катетера Фогарті, що не дозволяє адекватно і достатньо виконувати дилатацію сфінктера Одді. В основу корисної моделі поставлено задачу вдосконалення способу хірургічного лікування жовчокам'яної хвороби шляхом виконання езофагодуоденоскопії (ЕФГДС) під контролем ендоскопу, дозування балона катетера, введеного у дванадцятипалу кишку, на рівні папіли, витримування запропонованої експозиції, проведення лаважу холедоха з одночасним введенням спазмалітиків і дренування через куксу міхурової протоки, що дозволить уникнути зруйнування сфінктерного апарата ВДС, променевого навантаження на хворого і персонал, досягти більш точної локалізації балона в сосочку, що забезпечує ефективну його дилатацію. Поставлена задача вирішується тим, що, згідно корисної моделі, через розріз у міхуровій протоці вводять катетер Фогарті у дванадцятипалу кишку виконують езофагодуоденоскопію, візуалізують великий дуоденальний сосочок, розташовують балончик катетера Фогарті чітко на рівні сфінктера Одді, роздувають балон катетера на рівні папіли до 6-8мм, що потребує 3-4ат, і витримують експозицію протягом 5 хвилин, що являє собою так звану «зустрічну техніку», після чого виконують лаваж холедоха теплим 0,25% розчином новокаїну, одночасно парентерально вводять спазмалітики, наприклад 0,1% розчину атропіну, потім підшкірно вводять сандостатин 0,1мл або октрестатин у дозі 0,1мл, холедох дренують через куксу міхурової протоки за Холстедом-Піковським. Спосіб виконується наступним чином. Антеградна балонна дилатація сфінктера Одді виконана у 11 хворих (у 7 з них - з гострим холециститом). Виконували операцію двома бригадами хірургів. Через розріз у міхуровій протоці вводили катетер Фогарті, який проводили у дванадцятипалу кишку. Виконували ЕФГДС під контролем ендоскопу (візуалізація великого дуоденального сосочка), роздували балон катетера Фогарті чітко на рівні сфінктера Одді (на рівні папіли до 6-8мм), що потребує 3-4ат, і витримували експозицію протягомм 3-5 хвилин, що являє собою так звану «зустрічну техніку». Після цього проводили лаваж холедоха теплим 0,25% розчином новокаїну. Вводили спазмолітики (наприклад 0,1% розчину атропіну), потім для профілактики розвитку гострого панкреатиту (ГП) вводили сандостатин 0,1мл або октрестатин у дозі 0,1мл (Фіг.1), де показана ендо 59529 4 скопічна картина при ЕФГДС). Холедох дренують через культю міхурової протоки за ХолстедомПіковським. Операцію у всіх хворих завершили дренуванням холедоха тонким дренажем 2-3мм через куксу міхурової протоки. Застосування тонкого дренажа має свої переваги: він досить надійно купірує жовчну гіпертензію, не потребує довгого застосування, так як при відновленні істотного пасажу жовчі зонд може бути видалений. Тонкі дренажі видаляли на 5-9 добу. Ознак гострого панкреатиту не було, у 2х хворих відмічалась транзиторна амілаземія. Сказане вище ілюструється прикладом. Хвора К., 28 років, IX 15155, поступила 01.10.2008р. через лобу після початку нападу гострого холециститу. Страждає ЖКХ протягом 3 років. Багаторазово відмічала напади жовчної коліки, особливо під час вагітності, котрі купувалися консервативно. Поступила зі скаргами на гострі болі в животі, у правому підребіррі, з іррадіацією у праву лопатку і надпліччя, температурою тіла 37,8°С. В 9 аналізах крові - лейкоцитоз 10,5×10 в л, гіпербілірубінемія - 79,7ммоль/л, прямий білірубін 47,2ммоль/л. На УЗД жовчний міхур 131×40 мм, деформований, стінки потовщені до 6мм, неоднорідні. У жовчному міхурі - безліч мілких конкрементів 0,4-0,8мм у діаметрі. Холедох діаметром до 8 мм, конкременти в ньому не візуалізуються. Не зважаючи на проведення інтенсивної терапії, клініка ГХ наростала. 02.10.2008р. виконана лапароскопія, жовчний міхур - флегмонозно змінений, холедох діаметром до 8мм напружений. Виконана ІХГ, у термінальному відділі холедоха визнано конкремент. Контраст у ДПК не поступає (Фіг.2). Через куксу міхурової протоки введено катетер Фогарті під контролем фібродуоденоскопа, виконана балонна дилатація Фатерова сосочка, при наступному лаважі холедоха мілкі конкременти випали у просвіт ДПК, а також вивалилися через куксу міхурової протоки назовні. При контрольній холангіографії - холедох вільно проходимий, інородних тіл нема (Фіг.3). Виконана типова ЛХЕ, холедох дренований за Холстедом-Піковським. Післяопераційний період без особливостей. Дренаж вилучений із холедоха на 7 добу. Шви зняті на 7 добу. Рани загоїлися первинним натяжінням. Огляд через 3 місяці, скарг не виказував. Діаметр холедоха за даними УЗД - 4мм. При контрольній ЕФГДС - папіла не змінена. Після вилучення конкрементів холедох ушивали на Т-подібному дренажі у 12 хворих (при ГХ - 4 пацієнтам) або накладали первинний шов холедоха з дренуванням його через куксу міхурової протоки - у 17 хворих (при ГХ - у 6 пацієнтів). В порівнянні з прототипом переваги запропонованої антеградної балонної дилатації Фатерова соска під контролем ендоскопа полягає у наступному: - відсутність зруйнування сфінктерного апарата ВДС; - відсутність променевого навантаження на хворого і персонал; 5 59529 - більш точна локалізація балона в сосочку, а, внаслідок, більш ефективна його дилатація; - можливість після дилатації вимивання, проштовхування у дванадцятипалу кишку або видалення конкрементів холедоха. Джерела інформації: 1. Холедохолітіаз (діагностика та оперативне лікування) / В.В.Бойко, Г.А.Клименко, Комп’ютерна верстка Н. Лиcенко 6 О.В.Малоштан: Монографія. -X.: Нове слово, 2008. - С.86-96. 2. Ничитайло М.Е., Скумс А.В. Повреждения желчных протоков при холецистэктомии и их последствия. - К.: Маком, 2006. - С.98-104. 3. Ferzli G.S., Rnrwitz J.B., Massaad A.A., Pipemo B. Laparoscopic common bile duct exploration 4 J. Laparoendosc. Surg. - 1996. - Vol. 6. - P.413-419. Підписне Тираж 23 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601