Спосіб лікування хворих з опіоїдною залежністю

Спосіб лікування хворих з опіоїдною залежністю шляхом проведення опіоїдної детоксикації при анестезіологічному забезпеченні, який відрізняється тим, що призначають антагоністи опіоїдів: 3 декомпенсації; четвертий ступінь важкості за ASA анестезіологічного риску (шкала MHOАР) у хворих з опіатною залежністю. Після появи початкових проявів синдрому абстиненту пацієнтові проводився ввідний наркоз (барбітуратами, бензодіазепінами або пропофолом), оро-трахеальна інтубація трахеї, встановлювався назогастральний зонд, сечовий катетер і процедуру продовжували під наркозом з керованою вентиляцією легенів (у режимі нормовентиляції). Це давало гарантію адекватного захисту дихальних шляхів і можливість проведення глибокого наркозу. Для нейтралізації наркотика внутрішньовенно вводився налоксон у дозі 0,4 мг, 0,8 мг, 1,6 мг, 3,2 мг, 6,4 мг кожні 15 хвилин, потім через назогастральний зонд вводився налтрексон (антаксон) у дозі 150-200 мг за запропонованою схемою. Наркоз зазвичай тривав від 6 до 8 годин. Початок проведення УШОД визначався індивідуально за клінічною картиною. У хворого бралася підписка про його згоду на проведення лікування. У середньому часовий інтервал після прийому останньої дози наркотичного препарату і початком купірування абстинентного синдрому під наркозом складав 6-12 годин. Методом вибору була підготовка хворого клонідином (клофеліном) у добовій дозі 0,9 мг під контролем AT (>90/60 мм рт. ст.) і бензодіазепінами. Час УШОД і загальної анестезії складав 6-8 годин. Критерієм закінчення УШОД є регресія симптомів абстинентного синдрому: нормалізація AT і пульсу, зменшення відокремлюваного по назогастральному зонду, зниження температури, зменшення сльозовиділення, зменшення діареї. Далі, відразу після екстубації, призначають 2-3 сеанси мембранного плазмаферезу. Плазмаферез належить до спеціалізованих методів медичної допомоги й визначається як адресна детоксикація й корекція гомеостазу. Його широко застосовують у випадках, коли традиційні медикаментозні й немедикаментозні методи виявляються недостатньо ефективними, а саме - при виражених інтоксикаціях алкоголем і наркотиками, тяжкому синдромі відміни психо-активних речовин (ПАР), високій резистентності до проведеної терапії. Ефект плазмаферезу полягає не тільки в безпосередньому видаленні токсинів та імунних комплексів, але й у загальній неспецифічній стимулювальній дії на обмін речовин, імунний статус, мікроциркуляцію й метаболізм кисню в тканинах, що призводить до підвищення чутливості хворого до проведеної фармакотерапії й, відповідно, до скорочення тривалості й інтенсивності гострих станів, зменшення ризику виникнення ускладнень, істотного поліпшення суб'єктивного самопочуття хворих і об'єктивних клінічних показників. Також є теоретичні передумови для проведення плазмаферезу при лікуванні синдрому відміни, оскільки тривала хронічна інтоксикація різними ПАР призводить до виникнення істотних біохімічних та імунологічних порушень, у тому числі й на рівні нейромедіаторного обміну, причому більшою мірою виявляється порушення з боку дофамінової регуляції, а тяжкість стану перебуває в прямій залежності від вмісту дофаміну. Оскільки всі нейрот 62536 4 рансмітерні системи взаємозалежні, страждає також обмін серотоніну, ацетилхоліну, гаммааміномасляної кислоти (ГАМК). Порушуються функції й структура внутрішніх органів і систем, що остаточно призводить до розвитку вже ендогенної інтоксикації, зниження нормальної імунної реактивності, розвитку автоімунних процесів (появи в крові циркулюючих імунних комплексів із патогенними властивостями). Таким чином, доцільність застосування плазмаферезу в комплексному лікуванні наркологічної патології є очевидною. Проведення ультрашвидкісної опіоїдної детоксикації забезпечує: - деблокування рецепторів і підвищення функціональної активності кровотворних, фагоцитуючих, імунокомпетентних клітин; - імунокорекцію; - поліпшення мікроциркуляції крові; - протизапальний ефект; - видалення продуктів розпаду тканин і клітин (при гемолізі, міоглобінемії), мікробів, отруйних речовин, токсинів і метаболітів наркогенного походження, у тому числі пов'язаних з білками. Летальні результати при УШОД відсутні. Методом регресії розраховано, що вірогідність летального ускладнення при УШОД під ендотрахеальним наркозом може складати 1 на 15000. За даними NIDA, при УШОД кількість позитивних результатів (стійка ремісія тривалістю не менше 6 місяців) складає 70-90 %. Ефективність традиційних методів лікування оцінюється як 20-30 %. На відміну від всіх існуючих методик опіоїдної детоксикації, ефективність УШОД не залежить від статі, віку, і, що особливо важливе, тривалості наркотичної залежності і добової дози наркотичного препарату. Детоксикація вважається закінченою після зникнення опіоїдів (героїн, морфін, метадон) в сечі. Мембранний плазмаферез оснований на видаленні плазми, яка містить токсини, з адекватним заміщенням різними інфузійними середовищами (фізіологічний розчин, кристалоїди, колоїди, донорська плазма, альбумін). При цьому видаляються речовини різної молекулярної маси від низькодо великомолекулярних структур: антигени, антитіла, циркулюючі імунні комплекси, медіатори запалення, надлишок фібриногену, кріоглобуліни, бактерії та їхні токсини, продукти розпаду тканин і клітин. Один з істотних механізмів лікувальної дії плазмаферезу пов'язаний із загальною реакцією організму на екструзію крові. При крововтраті запускаються механізми активації захисних сил організму: змінюються обмінні процеси між водними секторами, мобілізується тканинний білок, запаси заліза й інших пластичних матеріалів, стимулюється гемопоез із прискоренням дозрівання клітин у кістковому мозку. Має значення також розведення крові консервантом, гемодилюція інфузійними середовищами, деплазмування еритроцитів та інших клітин. Зручним для розрахунку є кількість плазми, що видаляється, яка дорівнює 1 % від маси тіла. Оптимальним є видалення 600-900 мл плазми за одну процедуру. Видалення більшого об'єму може викликати побічні явища (слабкість, знижен 5 ня артеріального тиску, втрату білків плазми). Щадна методика не вимагає відновлення видаленої плазми білковими препаратами. Кількість сеансів за один курс плазмаферезу залежить від індивідуальних відмінностей перебігу захворювання, лабораторних показників і в більшості випадків складає 2-4 процедури з інтервалом 3 доби. За один курс плазмаферезу видаляється близько 1-1,5 ОЦП або близько 2,5-3 л плазми. При такому режимі видалення плазми звичайно не відмічається порушень згортаючої системи крові, водно-електролітного балансу, білків, жирів, вуглеводів, гормонів тощо. Поповнення плазми, що видаляється, проводиться фізіологічним розчином, кристалоїдами, за необхідності колоїдними розчинами, що створює сприятливі умови гемодилюції і поліпшення мікроциркуляції. Оптимальним є введення фізіологічного розчину, кількість якого перевищує об'єм вилученої плазми. Проведения плазмаферезу в сполученні з УШОД загалом зменшувало витрату препаратів, що купірують деякі симптоми опійної абстиненції. В цілому про суб'єктивні переживання хворими «залишкової симптоматики абстиненції, що редукується», в першу добу після УШОД можна сказати, що вона не порівнянна по вираженості і трива Комп’ютерна верстка Л. Купенко 62536 6 лості з аналогічними проявами при психофармакологічній моделі. Так, пік опійного абстинентного синдрому доводиться на другу - третю добу психофармакологічної детоксикації. Зіставляючи масштаби часу УШОД і психофармакологічної моделі, видно, що саме через 24 години після УШОД наголошується швидкий регрес залишкової симптоматики. За результатами даного дослідження, комбінація УШОД з плазмаферезом патогенетично виправдана, що підтверджується дослідженнями стану кровообігу і зовнішнього дихання, біохімічним профілем, динамікою психопатологічних, соматовегетативних і неврологічних проявів, а також витратою препаратів для корекції порушеного опійним стресом абстинента гомеостазу. Крім того, в порівнянні з прототипом, запропоноване технічне рішення дозволяє купірувати абстинентний синдром у перші 2 доби замість 7-10 діб, і починати реабілітаційну програму без наявності абстиненту, а також досягти стійкого терапевтичного ефекту і підвищити якість життя хворих. Література: 1. Методичні рекомендації «Замісна підтримувальна терапія при лікуванні хворих із синдромом залежності від опіоїдів». - Київ; 2008. Підписне Тираж 23 прим. Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601