Спосіб вибору тактики лікування післяопераційної непрохідності тонкої кишки

Спосіб вибору тактики лікування післяопераційної непрохідності тонкої кишки, що включає дослідження показників концентрації метиленового синього, який відрізняється тим, що концент 3 скупчення тричі, через кожну годину з моменту введення метиленового синього в тонку кишку й досліджують за допомогою спектрофотометра, якщо концентрація метиленового синього зростає, то це свідчить про ознаки гострої кишкової непрохідності та є показанням для оперативного лікування, якщо ж концентрація метиленового синього в перитонеальній рідині зменшується, то даний факт є показанням до консервативного лікування. Запропонований спосіб виконують наступним чином. Під час виконання фіброгастродуоденоскопії через назоінтестінальний зонд, заведений по направляючій струні за допомогою ендоскопу, в початковий відділ порожньої кишки, вводять розчин метиленового синього (з розрахунку 0,357 мг/кг). За допомогою апарату ультразвукової ехолокації візуалізують наявність вільної рідини в відлогих місцях черевної порожнини. За допомогою лінійного пункційного датчика під ультразвуковим контролем в місці скупчення вільної рідини виконують пункцію черевної порожнини з дотриманням правил асептики стерильною пункційною голкою з мандреном-провідником через черевну стінку пошарово поступовими рухами, уникаючи контакту з дилятованими петлями тонкої кишки. Після проколу парієнтальної очеревини черевної стінки, пункційну голку вилучають, залишаючи мандренпровідник, по якому заводять поліхлорвінілову трубку поступовими обертовими рухами в напрямку скупчення вільної рідини в черевній порожнині. Переконавшись в потрібному місцезнаходженні дистального кінця поліхлорвінілової трубки, вилучають мандрен-провідник, а зовнішню частину поліхлорвінілової трубки фіксують до шкіри. Шприцом відбирають 2-3 мл рідини з черевної порожнини для лабораторного дослідження. Маніпуляцію завершують накладанням асептичної пов'язки. Динамічний аналіз перитонеальної рідини на концентрацію метиленового синього здійснюють тричі, через кожну годину з моменту його введення в тонку кишку, за допомогою спектрофотометра з довжиною хвилі 650 нм. І якщо в біологічних пробах перитонеальної рідини концентрація метиленового синього зростає, то такий хворий підлягає оперативному лікуванню з приводу післяопераційної непрохідності тонкої кишки, а якщо концентрація метиленового синього постійна або має тенденцію до зниження, то вибирають консервативну тактику лікування. Приклад 1. Хворий К. 1968 р.н., іст. хв. № 6430, доставлений бригадою швидкої допомоги в тяжкому стані. Був збитий автомобілем. Скарги на біль у нижніх відділах живота, виражену слабкість. Клінічні обстеження (лабораторні, інструментальні, консультації суміжних фахівців) проведені в повному обсязі. Встановлено клінічний діагноз: Закрита травма живота. Розрив сечового міхура. Виконано невідкладне оперативне втручання. На операції діагноз підтверджено та доповнено: Внутрішньочеревний розрив сечового міхура, розлитий сечовий перитоніт. Обсяг операції: ушивання розриву сечового міхура. Епіцистостома. Санація та дренування черевної порожнини. 62956 4 Післяопераційний перебіг важкий, супроводжувався післяопераційним парезом. На 5 добу у хворого з'явилися явища вираженого метеоризму та затримки випорожнень, періодичної блювоти застійним шлунковим вмістом з домішками жовчі. При огляді: нормостенічного складу, вага 82 кг, шкіра та слизові оболонки блідо-рожеві, температура 37,4 °C. В легенях везикулярне дихання, ЧДР 19 за хвилину, серцеві тони ритмічні, пульс 88 за хвилину, артеріальний тиск 160/90 мм рт. ст. Язик вологий, живіт округлої конфігурації, симетрично приймає участь в диханні, значно піддутий, при пальпації незначно напружений та болючий у всіх відділах та в ділянці післяопераційної рани. Перкуторно визначається тимпаніт, при аускультації перистальтика пригнічена, симптоми "шуму плеску" та подразнення очеревини не відзначаються. 9 Лейкоцитоз крові 12,1 × 10 /. На оглядовій рентгенограмі органів черевної порожнини - пневматоз тонкої кишки. При ультразвуковому дослідженні органів черевної порожнини відзначається: дилятовані петлі тонкої кишки та скупчення незначної кількості вільної рідини в порожнині малого тазу. Для вибору тактики лікування застосували визначення бар'єрної функції тонкої кишки за допомогою динамічного аналізу перитонеальної рідини на концентрацію метиленового синього. За вказаною методикою, в порожню кишку ввели 12 мл 0,25 % розчину метиленового синього. Відбір біологічних проб перитонеальної рідини і аналіз на концентрацію метиленового синього здійснювали тричі, через кожну годину з моменту введення в тонку кишку, за допомогою спектрофотометра з довжиною хвилі 650 нм. Концентрація метиленового синього склала: через 1 годину - 189 у.о., через 2 години - 249 у.о., через 3 години - 256 у.о. Отримані результати визначили оперативну тактику лікування. На операції діагноз післяопераційної непрохідності тонкої кишки (злукового генезу) повністю підтверджено. Петля клубової кишки на рівні 60-70 см від ілеоцекального кута перегнута і фіксована шнуроподібною злукою до парієтальної очеревини в місці контр апертури. Привідний відділ тонкої кишки над рівнем обструкції дилятований до 4 см, в порожнині малого тазу і правому боковому каналі до 100 мл серозно-геморагічної рідини. Об'єм оперативного втручання включав вивільнення тонкої кишки від парієтальновісцеральних злукових зрощень, назоінтестінальної декомпресії привідної петлі, санації черевної порожнини. Післяопераційний перебіг без ускладнень. Хворий виписаний на 14 добу після операції з одужанням. Приклад 2. Хворий М. 1959 р.н., іст. хв. № 8086, оперований з приводу обтураційної непрохідності сигмоподібної кишки пухлинного генезу. Інтраопераційно встановлено неповну обтурацію просвіту сигмоподібної кишки, що дало можливість виконати резекцію сигмоподібної кишки з формуванням первинного анастомозу. Післяопераційний перебіг ускладнений порушенням пасажу по кишковому тракту за рахунок сповільнення моторної функції. У хворого розвинулися явища метеоризму, затримки випорожнень, блювота застійним шлунковим вмістом. При клінічному обстеженні: 5 62956 нормостенічного складу, помірного живлення, вагою 83 кг, шкіра та слизові оболонки блідо-рожеві. Температура 37,2 °C, в легенях везикулярне дихання, частотою 19 за хвилину, серцеві тони ритмічні, пульс 94 за хвилину, артеріальний тиск 150/90 мм рт. ст. Язик вологий, живіт овальної конфігурації, обмежено приймає участь в диханні, помірно здутий, при пальпації напружений та болючий в нижніх та середніх відділах, там же перкуторно визначається високий тимпаніт, аускультативно - перистальтика дещо підсилена, симптомів "шуму плеску" та подразнення очеревини не від9 значається. Лейкоцитоз крові 11,2 × 10 . На оглядовій рентгенограмі органів черевної порожнини пневматоз тонкої кишки. При ультразвуковому дослідженні органів черевної порожнини відзначається: дилятовані петлі тонкої кишки та скупчення незначної кількості вільної рідини в порожнині малого таза. Для вибору тактики лікування застосували визначення бар'єрної функції тонкої кишки за допомогою динамічного аналізу перитонеальної рідини на концентрацію метиленового синього. За вказаною методикою, в порожню кишку ввели 12 6 мл 0,25 % розчину метиленового синього. Відбір біологічних проб перитонеальної рідини і аналіз на концентрацію метиленового синього здійснювали тричі, через кожну годину з моменту введення в тонку кишку за допомогою спектрофотометра з довжиною хвилі 650нм. Концентрація метиленового синього склала: через 1 годину - 75у.о., через 2 години - 64у.о., через 3 години - 54у.о. Обрано консервативну тактику лікування. Правильність вибору тактики лікування післяопераційної непрохідності тонкої кишки була підтверджена дослідженням пасажу сульфату барію по кишковому тракту. Консервативне лікування забезпечило одужання. Хворий виписаний на 12 добу після оперативного втручання. Запропонований спосіб був застосований у 10 хворих. З них 7 хворим було вибрано оперативну тактику лікування, що повністю підтверджено на операції. У 3 хворих було вибрано консервативну тактику лікування, що підтвердилося при рентгенологічному дослідженні пасажу сульфату барію по кишковому тракту. Результати досліджень представлені в таблиці. Таблиця Результати досліджень вибору тактики лікування післяопераційної непрохідності тонкої кишки № з/п 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. № історії хвороби 9418 8086 10929 8031 1164 2399 369 6430 6720 8850 Концентрація метиленового синього 1 година 2 година 3 година 92 68 79 75 64 54 171 117 168 87 127 168 217 261 272 311 330 354 288 354 320 189 249 256 162 234 267 359 402 413 Запропонований спосіб дає можливість визначати тактику лікування післяопераційної непрохідності тонкої кишки за рахунок динамічного дослідження концентрації метиленового синього за допомогою спектрофотометра в пробах перитонеальної рідини, відібраних шляхом пункції черевної порожнини під ультразвуковим контролем. В той час, як з 10 хворих, які були обстежені за прототи Комп’ютерна верстка І. Скворцова Тактикалікування (оперативна/консервативна) Консервативна Консервативна Консервативна Оперативна Оперативна Оперативна Оперативна Оперативна Оперативна Оперативна пом, в 2-х випадках не було доведено переконливих даних для вибору тактики лікування, що потребувало додаткового обстеження. Таким чином, використання запропонованого способу дозволяє більш достовірно визначити тактику лікування післяопераційної непрохідності тонкої кишки. Підписне Тираж 23 прим. Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601