Спосіб ранньої диференціальної діагностики гострої ниркової недостатності і термінальної стадії хронічної ниркової недостатності

Спосіб ранньої диференціальної діагностики гострої ниркової недостатності і термінальної стадії хронічної ниркової недостатності, що включає 3 діагностують трансформацію ГНН в ХНН або термінальну (IV) стадію ХНН. Спосіб здійснюють наступним чином. При надходженні у відділення інтенсивної терапії хворих з ГНН різної етіології досліджують рівень сечовини, креатиніну плазми крові, швидкість клубочкової фільтрації і добовий діурез. Потім цим хворим проводять ультразвукове дослідження (УЗД) ниркового кровотоку в режимі імпульсно-хвильової доплерографії. Визначають показник пікової систолічної (Vps), кінцевої діастолічної (Ved) швидкості кровотоку і індекс резистентності (RI) на рівні стовбура основної ниркової артерії в стадію олігоанурії (відсутність або зниження сечовиділення до 500 мл на добу) і в стадію відновлення діурезу (фазу поліурії). При збільшенні швидкостей і зниженні індексів резистентності в стадію відновлення діурезу діагностують ГНН. А при збереженні або навіть зниженні швидкостей і збереженні або збільшенні індексів опору діагностують трансформацію ГНН в ХНН. У клінічній практиці, у разі зниження діурезу, наростанні азотемії можна говорити про наступні варіанти ниркової недостатності: 1. ГНН. 2. ГНН на тлі ХНН. 3. Термінальна (IV) стадія ХНН. При ХНН, як правило, є тривалий анамнез захворювання нирок, коли формується стійкий гіпертензійний синдром, анемія. Однак, в останні роки нерідко анамнез захворювання відсутній, гіпертензія і анемія не виражені. В ряді випадків мова може йти про розвиток ГНН на тлі ХНН під впливом будь-якого гострого фактора (токсичного, циркуляторного, інфекційного та ін.). Результат такого пошкодження нирок може бути різним: 1) відновлення функції нирок до колишнього рівня (тобто до впливу хвороботворного фактора), 2) трансформація в ХНН, аж до термінальної (IV) стадії ХНН. Клінічно це проявляється: у першому випадку відновленням діурезу, поліурією, зниженням рівня сечовини, креатиніну, кліренсу вільної води, поліпшенням доплерографічних показників; у другому випадку (трансформації в ХНН) - діурез відновлюється, знижується рівень сечовини, креатиніну, але не до рівня норми, відсутня позитивна доплерографічна динаміка, показники кровотоку за даними УЗДГ нирок погіршуються. Вибір показників швидкості кровотоку (Vps, Ved) та індексу резистентності (RI) в стовбурі основної ниркової артерії обумовлений тим, що ці показники найбільш точно відображають ступінь порушення внутрішньониркової гемодинаміки, а також ступінь пошкодження ниркових структур і вираженість патологічного процесу в нирках. Ця закономірність виявлена в процесі лікування хворих і зіставлення значень швидкості кровотоку (Vps, Ved) та індексу резистентності (RI) в стовбурі основної ниркової артерії при надходженні у відділення інтенсивної терапії в стадію олігоанурії і відновлення діурезу (фазу поліурії). Причини порушення внутрішньониркового кровообігу при ГНН і ХНН різні. При ГНН спостерігається спазм артеріол і набряк паренхіми, які оборотні, а при ХНН фіброз або склероз стінок судин і інтерстиція (незворотні процеси). Виявлено, що індекс резистентності значно підвищується в стадію олігоанурії, 65501 4 відображаючи виражений периферичний опір кровоточу внаслідок вазоконстрикції судин коркового шару нирки. У наступній стадії значення індексу резистентності знижується. Визначається достовірне зниження всіх швидкісних показників на рівні стовбура основної ниркової артерії в стадію олігоанурії. У стадію відновлення діурезу (фазу поліурії) швидкість кровотоку збільшується, що свідчить про поліпшення внутрішньониркової гемодинаміки з подальшим відновленням ниркових функцій. При розвитку ХНН в стадію відновлення діурезу значення індексу резистентності залишаються високими, а швидкість кровотоку знижена, незважаючи на відновлення діурезу, зниження рівня сечовини, креатиніну плазми крові. Приклад 1. Хвора П., 51 року, була прийнята у відділення інтенсивної терапії з діагнозом: ГНН неясного генезу. При прийнятті в стадію олігоанурії рівень сечовини плазми крові склав 32,8 ммоль/л, креатиніну - 648 ммоль/л. При проведенні ультразвукового дослідження ниркового кровотоку в режимі імпульсно-хвильової доплерографії виявлені гемодинамічно значущі порушення ниркового кровотоку: зниження швидкостей Vps=46,2±0,23 см/с при N=73±4,2 cм/c, Ved=14,8±1,08 см/с при N=26±3 см/с і високі індекси опору RI=0,68±0,02 при N=0,62±0,05 на рівні стовбура основної ниркової артерії. Після проведеного гемодіалізного лікування в стадії відновлення діурезу (фаза поліурії) відзначалося зниження рівня сечовини до 9,3 ммоль/л і креатиніну до 119 ммоль/л. Але збереглися гемодинамічно значущі порушення кровотоку в нирках: низькі швидкості Vps=41,5±0,86 см/с, Ved=11,7±1,14 см/с і високі індекси резистентності RI=0,72±0,26 на рівні основної ниркової артерії. Діагностовано розвиток ХНН. Хвора переведена у відділення хронічного гемодіалізу. Приклад 2. Хвора С., 34 років, була прийнята у відділення реанімації з діагнозом: ГНН, стадія олігоанурії. При прийнятті рівень сечовини плазми крові склав 32,4 ммоль/л, креатиніну - 694 ммоль/л. При проведенні ультразвукового дослідження ниркового кровотоку в режимі імпульсно-хвильової доплерографії виявлені гемодинамічно значущі порушення ниркового кровотоку - низькі швидкості: Vps=45,3±0,12 см/с при N=73±4,2 cм/c, Ved=2,7±0,7 cм/c при N=26±3 см/с і високі індекси опору RI=0,94±0,01 при N=0,62±0,05 на рівні стовбура основної ниркової артерії. Після проведеного гемодіалізного лікування в стадії відновлення діурезу (фаза поліурії) рівень сечовини знизився до 8,9 ммоль/л, креатиніну до 118 ммоль/л. При повторному проведенні УЗДГ судин нирок спостерігалась позитивна динаміка - збільшення швидкостей Vps=62,l±0,14cм/c, Ved=22,9±0,01cм/c і зниження індексів опору RI=0,68±0,02 на всіх рівнях. Хвора переведена у відділення нефрології за місцем проживання. Перевагами даного способу є його висока інформативність, підвищення точності діагностики, неінвазивність, можливість проведення численних досліджень внаслідок відсутності променевого навантаження. Спосіб дозволяє не тільки більш вірогідно встановити характер ниркової недостат 5 ності, але і прогнозувати її результат, планувати лікувальну тактику і можливість реабілітації хворого. Джерела інформації: Bellomo R., Ronco С, Kellum J., Mehta R.and all.Acute renal failure definition, outcome measures, Комп’ютерна верстка І. Скворцова 65501 6 animal models, fluid therapy and information technology needs:the Second International Consensus Conference of Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group // Critical Care.-2004. - № 8. P.204-212. Підписне Тираж 23 прим. Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601